冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防進(jìn)展

1、冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防進(jìn)展,阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心秦學(xué)文,冠心病已成為成人疾病的死亡主要原因美國每年新發(fā)生急性心肌梗死100萬,其中70萬存活中國冠心病發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢(shì) AMI住院死亡率 60年代 20% 90年代 5~6% 目前 2.6%,背景,急性心肌梗死治療主要發(fā)展,CCU建立心臟監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測再灌

2、注治療 溶栓治療 介入治療藥物研究進(jìn)展,影響心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因,心肌梗塞范圍反復(fù)心肌缺血心肌再梗死左心功能（LVEF<30% , 1年死亡率達(dá)45%）心臟猝死 心律失常,冠心病二級(jí)預(yù)防的基本目的 減少各種危險(xiǎn)因素 減少和預(yù)防再發(fā)心血管事件 保護(hù)心肌 改善生活質(zhì)量 提高生存率,冠心病心肌梗死存活患者是心臟事件再發(fā)的極高危病人，有資料表明：冠心病心肌梗死的患者再發(fā)心臟事件是無冠心病心肌梗死病

3、人的5-7倍。因此，二級(jí)預(yù)防主要關(guān)注這些高危病人。,冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防內(nèi)容,冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物干預(yù)治療血管重建（PCI，CABG）,二級(jí)預(yù)防,危險(xiǎn)因素干預(yù),可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：血脂異常、肥胖、 高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒。不可調(diào)整的危險(xiǎn)因素：家族史、年齡、性別,冠心病心肌梗死危險(xiǎn)因素,其他危險(xiǎn)因素,纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格,許多臨床試驗(yàn)表明，積極的

4、危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗死預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生。,SCRIP臨床試驗(yàn)美國斯坦佛大學(xué)發(fā)表（Circulation 1994，89：975）,目的：明確冠心病心梗病人危險(xiǎn)因素（生活行為方式改變）干預(yù)治療效果,吸煙干預(yù) 吸煙是發(fā)生CHD和MI的確定因素，可以增加再次心梗或死亡的危險(xiǎn)。研究表明,吸煙支數(shù)與冠心病死亡的的相對(duì)危險(xiǎn)呈劑量反應(yīng)關(guān)系。10支/日 相對(duì)危險(xiǎn)性增加31% MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡

5、的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍 CABG者術(shù)后繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍,1282吸煙者與2068不戒煙者比較，MI和冠心病死亡危險(xiǎn)男性升高2.7倍，女性升高4.7倍。,戒煙能在短期內(nèi)產(chǎn)生臨床效應(yīng),戒煙對(duì)CABG病人長期效果研究（1） 1041例CABG患者，手術(shù)時(shí)間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪時(shí)間20年（13-26年）。,結(jié)果顯示： 1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。

6、2、CABG術(shù)后戒煙是一個(gè)重要預(yù)測低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。 3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個(gè)相對(duì)高的死亡危險(xiǎn)性（RR1.68）。,吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制,HDL-C降低（男性吸煙者可降低12%，女性↓7%）TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮損害功能紊亂冠狀動(dòng)脈痙攣，致斑塊不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)量儲(chǔ)備減少血漿纖維蛋白原濃度增高,戒煙措施強(qiáng)制戒煙戒煙教育與訓(xùn)練藥物戒煙：尼古丁貼片

7、、口香糖、 Bupospion,體育活動(dòng)長期體力活動(dòng)與心血管病死亡率呈負(fù)相關(guān),有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示： ◆25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分 ◆25%體力最差的人平均心率156次分 ◆體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍,增加體育活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制,增高HDL-C減輕胰島素抵抗

8、減輕體重降低血壓冠脈側(cè)枝循環(huán)改善冠脈血流抗炎作用 運(yùn)動(dòng)可使CRP下降促進(jìn)纖溶和抗血栓作用,,運(yùn)動(dòng)的安全性 健康人 猝死危險(xiǎn) 1/150萬 冠心病患者 1/5~10萬運(yùn)動(dòng)前危險(xiǎn)分層 LV功能 MI史 缺血狀態(tài) 心律失常 心功儲(chǔ)備運(yùn)動(dòng)原則 低強(qiáng)度開始 循序漸進(jìn) 自我監(jiān)測運(yùn)動(dòng)處方：

9、 靶心率 最大心率的60%~65%,糖尿病干預(yù),75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病50%的新診斷糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上,糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制,血脂代謝異常TG↑ HDL↓血壓高肥胖胰島素抵抗,糖尿病干預(yù),控制血糖飲食調(diào)整減輕體重控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素服用調(diào)脂藥物,高血壓干預(yù),高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括3

10、7000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對(duì)照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%舒張壓升高者（108mmHg）冠心病事件是舒張壓低者（76mmHg）5-6倍,9個(gè)前瞻性研究薈萃分析,41800例高血壓病人，隨訪6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。結(jié)果表明：舒張壓升高5mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高21%，升高10mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高37%。,高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)影響血管

11、內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管壁直接影響易合并其他危險(xiǎn)因素,冠心病合并高血壓時(shí)藥物選擇原則,確保24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓具有擴(kuò)張系統(tǒng)小動(dòng)脈阻力血管作用具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用具有糾正心肌缺血緩解心絞痛對(duì)血脂和代謝無不利影響抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)降低心肌耗氧量合并心功能不全，選擇ACEI無心功能不全，選擇ß-受體阻滯劑,二級(jí)預(yù)防抗血小板制劑應(yīng)用,常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類,一、作用于花生四烯酸代謝 1.抑制

12、環(huán)氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制劑：Picotamine,二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、雙密達(dá)莫 2.興奮環(huán)腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受體阻滯劑 噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑 替羅非班、阿昔單抗、欣維寧,阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值,ISIS-II試驗(yàn)（The second International St

13、udy of infarct Survival）16個(gè)國家 17000病人（AMI) SK+ASA組 SK+安慰劑組 n=8587 n＝8600 9.4% 11.8% 危險(xiǎn)↓23% P&l

14、t;0.00001,25個(gè)抗血小板臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 減少30%心血管死亡減少15%非致命性腦卒中減少27%,阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等 （1986-1989年，入選AMI427例，隨訪6-32月，藥物ASP-50mg）,阿斯匹林對(duì)冠心病心梗病人二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示：阿斯匹林40mg，結(jié)果男性MI病人再梗塞發(fā)生率比對(duì)照組減少65%(新近研究證實(shí)小劑量有性別差

15、異 WPS研究）。,阿司匹林的臨床應(yīng)用,在二級(jí)預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛、副作用小，價(jià)格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：過敏、粒細(xì)胞減少、出血、 胃腸道,,心臟外科手術(shù)（？？） 老年病人、小手術(shù)、心臟急癥手術(shù)（Y）,阿司匹林的臨床應(yīng)用,100mg~300mg 抗血小板500mg~3000mg 解熱鎮(zhèn)疼4000mg以上

16、抗炎抗風(fēng)濕,阿司匹林劑量與治療效應(yīng),抵克力得（Ticlopidine）臨床應(yīng)用,作用機(jī)制不同于阿斯匹林口服后24-48小時(shí)起作用副作用：粒細(xì)胞減少，皮疹，GPT↑偶可見到嚴(yán)重副作用阿斯匹林過敏者可替用價(jià)格較貴,STAI試驗(yàn) 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid,氯吡格雷通過阻斷與ADP結(jié)合抑制血小板聚集，口服復(fù)合劑量90分鐘抑制血小板活性60%，6小時(shí)可達(dá)到最大血小板抑制效應(yīng)中性粒細(xì)胞減少，比抵克力得少見

17、常用劑量：首劑300mg，每日75mg價(jià)格昂貴作為阿司匹林過敏者替代,CAPRIE試驗(yàn) AMI、腦卒中病人，隨機(jī)雙盲,分為兩組,平均隨訪1.9年。最長3年,抵克力得與氯吡格雷比較,*,* 血管并發(fā)癥，出血，中性白血球減少，早期停藥血小板減少,CURE試驗(yàn)12562ACS病人隨訪3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259

18、 n=6303心血管死亡AMI 9.3% 11.5% ↓20% P<0.001腦卒中出血并發(fā)癥 3.7% 2.7% P<0.003,二級(jí)預(yù)防 ß-腎上腺素能受體阻斷劑應(yīng)用,ß-受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年

19、，在治療心絞痛、高血壓、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。 早在溶栓時(shí)代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心肌梗塞后長期口服ß-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價(jià)值，可使再梗塞↓27%，總死亡率↓20-25%。,Gothenburg Metoprolol Trial（GMT） 1981年，1395例AMI病人，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照，隨訪時(shí)間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。,國際心梗存活研究

20、（ISIS-Ⅰ） 1986年，隨機(jī)雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mg iv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個(gè)月。,早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機(jī)械性并發(fā)癥減少,BHAT試驗(yàn)（Beta Blocker Heart Attack Trial)134個(gè)醫(yī)院 入選3837病人（AMI)口服藥物藥物心得安20mg→40mg →80mg/次 每日3次平均隨訪25個(gè)月

21、 治療組 對(duì)照組 n=1916 n=1912猝死 3.3% 4.6% ↓28%總死亡率 7.2% 9.8% ↓27%老年

22、病人 n=615 n= 633（60-69Y）死亡 9.8% 14.7% ↓33%,ß-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個(gè)臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果,住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對(duì)降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效。出院后心肌梗塞二級(jí)預(yù)防治療（26項(xiàng)研究2

23、0000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個(gè)月后開始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長期預(yù)后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。,26項(xiàng)研究綜合分析 p＜0.0001,心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始， ß-受體阻滯劑治療持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。,ß-受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效 MERIT-HF臨床試驗(yàn),MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個(gè)月以上心功能

24、分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)（NYHA分類）LVEF＜40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機(jī)、雙盲、安慰、對(duì)照治療藥物：倍他樂克從12.5mg/日開始，逐漸增加至200mg/日隨訪2.4年,MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果,兩組不良反應(yīng)比較,國內(nèi)吳寧教授牽頭八五攻關(guān)課題研究急性心肌梗塞二級(jí)預(yù)防研究,北京地區(qū)協(xié)作組入選1106例，平均隨訪18.8個(gè)月阿替洛爾較對(duì)照組猝死發(fā)生率減少68%依那普利較對(duì)照組猝死發(fā)生率減少32%,不同&#

25、223;-阻滯劑對(duì)心梗死亡影響,不同β受體阻滯劑的藥理學(xué)差異,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,β1受體,β2受體,α1受體,心臟毒性作用,β受體阻滯劑之間存在重要的藥理學(xué)差異,* 抗氧化、抗增殖,? 受 體 阻 滯 降 低 心 率 ; 降 低 心 肌 耗 氧 量(不 具 ISA ) 降 低 SNS 活 性 ; 降 低 血 壓 降 低 RAAS 活 性 ； ?1 受 體

26、阻 滯 擴(kuò) 張 血 管, 降 低 外 周 血 管 阻 力 降 低 心 肌 耗 氧 量(長 期 治 療) 降 低 外 周 血 管 阻 力 降 低 膽 固 醇 和 甘 油 三 脂 抗 氧 化 作 用 預(yù) 防 心 肌 缺 血 預(yù) 防 心 絞 痛 預(yù) 防 LDL 的

27、氧 化 作 用 預(yù) 防 心 梗 后 的 不 良 心 血 管 事 件 預(yù) 防 心 肌 細(xì)胞 凋 亡 抗 增 殖 作 用 延 緩 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 和 改 善 心 肌 血 供 冠 心 病 的 進(jìn) 程 抑 制 血 管 平 滑 肌 細(xì) 胞 的 增 殖 預(yù) 防 血 小 板 聚 集 預(yù) 防 和 緩 解 冠 狀 動(dòng) 脈 阻 塞 改 善 心

28、 肌 血 供 和 血 栓 形 成 減 少 心 肌 缺 血 預(yù) 防 心 梗 后 的 不 良 心 血 管 事 件,,SNS: sympathetic nervous system RAAS: renin–angiotensin aldosterone system,達(dá)利全 的藥學(xué)特性及其臨床療效,特 性

29、 藥 理 學(xué) 作 用 治 療 作 用,研究計(jì)劃,各研究者的最佳治療,一般 3 – 5 天但是MI后可長達(dá) 21天,卡維地洛 (n=975),安慰劑 (n=984),遞增,遞減,,,,,,,起始劑量為 6.25 mg 或 3.125 mg 每日2次在2-4周內(nèi)遞增至最大耐受劑量目標(biāo)劑量為 25 mg 每日2次,(n=1959),維持,直到發(fā)生 633 次事件的時(shí)間 平均隨訪: 1.3 年,,,,

30、入選標(biāo)準(zhǔn),明確的急性 MI，發(fā)生在最近 3 - 21 天內(nèi) (平均 10天)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）? 40%服用一種 ACE 抑制劑 ? 48 小時(shí) 接受了所有對(duì)MI合適的治療包括溶栓和介入治療通常為住院患者，但亦可能是近期出院的患者,主要終點(diǎn): 所有原因的死亡,安慰劑卡維地洛危險(xiǎn)比對(duì)數(shù)階(n = 984)(n = 975) (95% 可信限) P 值151 (15%)116 (12%)0.

31、770.031(0.60-0.98),,,主要終點(diǎn): 所有原因的死亡或 心血管病因住院,安慰劑卡維地洛危險(xiǎn)比 對(duì)數(shù)階(n = 984)(n = 975) (95% 可信限) P 值367 (37%)340 (35%)0.920.296(0.80-1.07),總結(jié),在急性MI后出現(xiàn)左心室功能障礙的患者中，應(yīng)用卡維地洛治療可使所有原因死亡的危險(xiǎn)降低 23％死亡和心血管病因住院的危險(xiǎn)降

32、低 8%猝死的危險(xiǎn)降低 26%心血管死亡的危險(xiǎn)降低 25%非致死性MI的危險(xiǎn)降低 41%絕大多數(shù)患者耐受良好，并達(dá)到目標(biāo)劑量,結(jié)論,CAPRICORN 是目前唯一的評(píng)價(jià)? 阻滯劑治療急性心肌梗死后出現(xiàn)左心室功能障礙的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在已獲目前心肌梗死最佳治療的基礎(chǔ)上，卡維地洛仍顯示出其顯著的臨床益處如果不存在特異的反指證，應(yīng)考慮給予所有急性心肌梗死后左心室功能障礙的患者卡維地洛治療對(duì)心肌梗死后的患者，卡維地洛應(yīng)及早使用并長期

33、維持,心肌梗死后應(yīng)用ß-阻滯劑臨床試驗(yàn),,,ß-阻滯劑治療心肌梗塞的作用機(jī)理,減少心肌氧耗，改善心臟功能。交感神經(jīng)活性↓、兒茶酚胺↓、心率減慢、收縮力↓、心室壁張力↓、舒張期灌注↑抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性↓、 VF閾值↑縮小梗塞面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量↓、血壓↓、冠脈血流↑、心肌收縮力↓,臨床上較理想指征病人,心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)相關(guān)伴高血壓心率快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常

34、,ß-阻滯劑的相對(duì)禁忌癥,竇性心動(dòng)過緩、左心功能嚴(yán)重減退、低血壓、有周圍低灌注征象、PR延長>0.24″、肺部疾患、支氣管哮喘、周圍血管疾病、糖尿?。?？）、抑郁癥、,ß-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）,從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化應(yīng)熟記ß-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應(yīng)用ß-阻滯劑不應(yīng)突然停藥,ß-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）,腎功能不全者選用親脂性ß-阻滯劑，如倍他樂克肝功能

35、不全者選用親水性ß-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性ß-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種ß-阻滯劑無明顯差別,二級(jí)預(yù)防 調(diào)脂藥物應(yīng)用,血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。,近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明,心梗病人中50% TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低T

36、C水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p＜0.001），總死亡率減少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo),血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系吳錫桂等：首鋼職工資料,他汀類對(duì)心血管作用效果比較,重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),4S研究結(jié)果,CARE研究,LIPTD研究,二級(jí)預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（1),,二級(jí)預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（2),血脂康調(diào)整血脂

37、對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的研究,國家九五攻關(guān)課題編號(hào)：96-906-02-10,China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CCSPS協(xié)作單位分布圖,研究用藥,國際著名的三項(xiàng)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（4S、CARE、LIPID), 均是使用西方國家 研制的他汀類藥物。 本課題選用中國研制的調(diào)脂藥------血脂康膠囊。,基本資料,本研究入

38、選病例從1996年11月開始，至2003年12月31日結(jié)束病例隨訪，共計(jì)入選病例4870例,平均隨訪4年,最長隨訪達(dá)7年。,,血清TC水平變化,,入選值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,隨訪時(shí)間(年),對(duì)照組,治療組,血清LDL-C水平變化,,入選值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5

39、3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,隨訪時(shí)間(年),對(duì)照組,治療組,血清TG水平變化,,,入選值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,隨訪時(shí)間(年),對(duì)照組,治療組,血清HDL-C水平變化,,,入選值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5

40、3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,隨訪時(shí)間(年),對(duì)照組,治療組,,主要終點(diǎn)事件---冠心病事件,主要終點(diǎn)事件包括: 非致死性AMI 致死性AMI 冠心病猝死 其他CHD死亡,危險(xiǎn)性↓45.1% p<0.0001,,危險(xiǎn)性↓ 31.0% p=0.0048,冠心病死亡包括: 致死

41、性AMI 冠心病猝死 其它CHD死亡,主要終點(diǎn)事件-冠心病死亡,,危險(xiǎn)性↓ 56% p<0.0001,急性心肌梗死事件包括: 致死性AMI 非致死性AMI,主要終點(diǎn)事件-急性心肌梗死,,危險(xiǎn)性↓ 33.3% p=0.0097,次要事件 -- PCI/CABG需求,注：PCI 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 CABG 冠狀動(dòng)脈架橋術(shù),TC-13.

42、2%,TG-15.0%,血脂康綜合調(diào)脂療效確切,LDL-C-20.2%,HDL-C4.9%,,,總 結(jié)（一）,降低冠心病事件危險(xiǎn)45.1% 降低次要事件危險(xiǎn)31.1% 降低總死亡危險(xiǎn)33.0% 降低冠心病死亡危險(xiǎn)31.0% 降低急性心肌梗死事件危險(xiǎn)56.0% 降低PCI/CABG需求33.3% 綜合調(diào)脂療效確切 毒副作用小、安全性高 耐受性好,,長期服用血脂康,,,危險(xiǎn)性↓ 33.0% p=0.0003,

43、總死亡包括: 冠心病死亡 其他心血管病死亡 腦血管病死亡 腫瘤死亡 自殺死亡 意外暴力死亡 其 它,臨床事件 — 總死亡,心肌梗死的強(qiáng)化調(diào)脂,近年來，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)化調(diào)脂治療可在30天獲益，早干預(yù)，早獲益，充分干預(yù)，更大獲益,心臟保護(hù)研究試驗(yàn)，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同L

44、DL水平降脂效果,年齡40-80歲 舒降之40mg/日LDL基線 他汀組 安慰組 10269 10267LDL(mg/dl)<100(2.6) 285 360≥100<130 670 881≥130

45、 1087 1368總計(jì) 2042 2606 19.9% (25.4%),,RISK ratio 和95%CI他汀好 他汀差,,,,,,0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4,,,,,,,,PROVE-

46、IT試驗(yàn),8個(gè)國家 350醫(yī)療中心 入選3745例ACS 平均隨訪24個(gè)月普伐他汀40mg（標(biāo)準(zhǔn)組） 阿托伐他汀80mg（強(qiáng)化組）LDL-L95mg/dl（2.46mmol） 62mg/dl（1.6mmol) RR↓16%,RVEVERS

47、AL試驗(yàn),502 CHD 治療18個(gè)月普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl→110.4mg/dl CRP 3.0mg/L→2.9mg/L阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl→94.5mg/dl P<0.001 CRP 2.9mg/L →2.3mg/L,陳舊性心梗 8888例 年齡<=80歲

48、 隨訪5年立普妥 80mg/日 辛伐他仃 20~40mg 81mg/dl 104mg/dl,,,IDEAL研究（Incremental Decrease in clincal Endpoints Through Aggressive Lippid Lowering）,IDEAL研究,強(qiáng)化治療的安全性49個(gè)試驗(yàn) 14236例 1992~2004年,大劑量是安全的，但應(yīng)強(qiáng)

49、調(diào)目標(biāo)強(qiáng)化,LDL-C和CRP水平對(duì)預(yù)后的影響,* 4組間比較P值,我國血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo),調(diào)脂藥物對(duì)冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防的作用機(jī)制,調(diào)整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓降低炎癥反應(yīng)CRP下降改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增長和遷移,二級(jí)預(yù)防 轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用,許多臨床試驗(yàn)顯示，ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺血

50、性左室功能減退的病人，可以顯著減少心肌缺血事件發(fā)生，如再次MI、UA、CABG或PTCA術(shù)。幾個(gè)大系列的臨床試驗(yàn)資料包括11000病人，結(jié)果顯示MI減少21%，UA減少15%。,ACEI對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)研究,急性心梗存活和心室增大研究（SAVE）,1994年，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照研究評(píng)價(jià)梗塞后3-16天開始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能惡化的效果平均隨訪42個(gè)月（24-60月）2231例AMI，21-83歲，LVEF≤40

51、%，但無明顯心衰卡托普利12.5mg Tid→50mg Tid總死亡率相對(duì)危險(xiǎn)減少19%再梗塞減少25%治療組副作用常見,中國ACEI治療AMI隨機(jī)臨床試驗(yàn),國內(nèi)最大的臨床研究，600家醫(yī)院入選14962名AMI患者試驗(yàn)藥物：卡托普利和對(duì)照組觀察時(shí)間30天結(jié)果：前壁MI患者治療組較對(duì)照組死亡率減少17%,ACEI對(duì)冠心病心肌梗塞患者的可能作用機(jī)制,A、心臟作用機(jī)制心肌氧供與氧需維持平衡降低心臟前后負(fù)荷減少左心指數(shù)

52、交感神經(jīng)活性減低有利于再灌注損傷,B、血管保護(hù)機(jī)制,對(duì)平滑肌細(xì)胞中性細(xì)胞單核細(xì)胞具有抗增殖和遷移作用改善和恢復(fù)內(nèi)皮功能防止斑塊破裂改善動(dòng)脈順應(yīng)性和張力,C、抗高血壓作用D、抗凝血作用,抑制血小板聚集增加內(nèi)源性纖維蛋白原溶解,ACEI的臨床應(yīng)用,應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測血壓應(yīng)在MI24小時(shí)后開始應(yīng)用，長期應(yīng)用前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血壓時(shí)應(yīng)早用注意有無ACEI禁忌癥：低血壓、心源性休克、腎血管性高血壓（雙側(cè)）