急性心肌梗塞護(hù)理查房

1、急性心肌梗死,,患者ccu8床，洪秀貞，女性，70歲，于2015年7月10日14：30平車推入CCu病房，以“急性非ST段抬高型心肌梗死 ，，慢性心功能不全；2型糖尿病、糖尿病腎病 ”為診斷收住院。護(hù)理查體：首測(cè)T36.2，P：107次/min，R：20次/min，BP：117/77mmhg，自主體位，神志清楚，律齊，雙下肢無(wú)水腫。主訴：反復(fù)活動(dòng)性胸悶痛1年余，加劇伴氣喘3天 。實(shí)驗(yàn)室檢查：外院肌鈣蛋白：13.14 ng/ml；BN

2、P4520  pg/ml；血肌酐189umol/L ，肌酸激酶789U/L，肌酸酶同功酶78.3U/L，降鈣素原0.30ng/ml，PT16.5S，心電圖提示：st段抬高性心肌梗死，陣發(fā)性房顫，完全性左束支阻滯。,初步診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，頻速型房顫，完全性完全性左束支阻滯，Killip3級(jí)；2.2型糖尿病、糖尿病腎病。,入院后護(hù)理上給予指導(dǎo)病人立即臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，給予吸氧、心

3、電監(jiān)測(cè)。治療上給予波立維及拜阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，硝酸甘油擴(kuò)冠，新活素抗心衰，泮托拉唑抑酸、參芎葡萄糖改善循環(huán)，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌，枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀，托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿，諾和銳30調(diào)控血糖等治療。,2015-7-10 14：30患者感氣喘、胸悶予硝酸甘油2ml/h泵入、吸氧，15：00較前緩解。2015-7-10 16：30患者血壓低89/59mmhg予暫停硝酸甘油組泵入。2015-7-10

4、 18：15患者訴排尿困難，協(xié)助醫(yī)生行導(dǎo)尿術(shù)，引流通暢，引流出黃色尿液，予妥善固定。 2015-7-10 21：10遵醫(yī)囑予NS83.3ml+新活素0.5mg以3ml/h泵入。,,,2015-7-11 01：44患者氣喘，感輕微胸悶，遵醫(yī)囑予NS10ml+布美他尼2mg靜推后較緩解。2015-7-11 18：20患者氣喘加劇遵醫(yī)囑予NS30ml+速尿200mg以10ml/h泵入后有所緩解。2015-7-11 21：50血

5、壓低80/52，遵醫(yī)囑予調(diào)節(jié)新活素組以2ml/h泵入。2015-7-11 22：00患者氣喘加劇，血壓低86/53遵醫(yī)囑予停止速尿組泵入，予NS10ml+托拉塞米100mg以6ml/h泵入后仍感氣喘予續(xù)觀。,2015-7-12 1：00患者血壓低無(wú)上升，遵醫(yī)囑予暫停新活素組泵入。02：30患者血壓111/78遵醫(yī)囑新活素組繼續(xù)以2ml/h泵入。2015-7-12 04：20患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，呼吸變淺變慢，血壓測(cè)不出，心電監(jiān)

6、護(hù)示：心室顫動(dòng)，立即予胸外心臟按壓，腎上腺素興奮心臟。 04：21心電監(jiān)護(hù)仍示：心室顫動(dòng)，予準(zhǔn)備電除顫，家屬表示拒絕，放棄搶救，予放棄電除顫。 04：22患者仍意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，四肢末梢冰涼，心電監(jiān)護(hù)示：室性逸博心律，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，遵醫(yī)囑予停止新活素組和托拉塞米組泵入，予辦理自動(dòng)出院手續(xù)。,根據(jù)病人情況現(xiàn)已提出以下相關(guān)護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施,1：胸悶疼痛：與心肌缺血缺氧壞死有關(guān)

7、 護(hù)理措施： （1）飲食與休息：指導(dǎo)病人低鹽低脂糖尿病飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，有利于緩解疼痛。 （2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，以增強(qiáng)心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,2.有出血危險(xiǎn)的護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量，各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注

8、意有無(wú)牙齦及消化道出血情況。使用速碧林（低分子肝素鈣）抗凝時(shí)，注意正確注射，嚴(yán)密測(cè)定血小板計(jì)數(shù)和其他凝血參數(shù)。,3、知識(shí)缺乏—與缺乏急性心肌梗死及糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理有關(guān)。 通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性 ，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物。講解保持情緒穩(wěn)定的重要性，講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便，按時(shí)按量服藥。 糖尿病人的飲食治療是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亞于藥物治療，按時(shí)監(jiān)測(cè)

9、血糖。,2015-7-12 1：00患者血壓低無(wú)上升，遵醫(yī)囑予暫停新活素組泵入。02：30患者血壓111/78遵醫(yī)囑新活素組繼續(xù)以2ml/h泵入。2015-7-12 04：20患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，呼吸變淺變慢，血壓測(cè)不出，心電監(jiān)護(hù)示：心室顫動(dòng)，立即予胸外心臟按壓，腎上腺素興奮心臟。 04：21心電監(jiān)護(hù)仍示：心室顫動(dòng)，予準(zhǔn)備電除顫，家屬表示拒絕，放棄搶救，予放棄電除顫。 04：22患者仍意識(shí)不清

10、，呼之不應(yīng)，四肢末梢冰涼，心電監(jiān)護(hù)示：室性逸博心律，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，遵醫(yī)囑予停止新活素組和托拉塞米組泵入，予辦理自動(dòng)出院手續(xù)。,根據(jù)病人情況現(xiàn)已提出以下相關(guān)護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施,1：胸悶疼痛：與心肌缺血缺氧壞死有關(guān) 護(hù)理措施： （1）飲食與休息：指導(dǎo)病人低鹽低脂糖尿病飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，有利于緩解疼痛。 （2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，以增強(qiáng)心肌氧的供

11、應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,2.有出血危險(xiǎn)的護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量，各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況。使用速碧林（低分子肝素鈣）抗凝時(shí)，注意正確注射，嚴(yán)密測(cè)定血小板計(jì)數(shù)和其他凝血參數(shù)。,3、知識(shí)缺乏—與缺乏急性心肌梗死及糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理有關(guān)。 通俗的語(yǔ)言講解疾

12、病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性 ，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物。講解保持情緒穩(wěn)定的重要性，講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便，按時(shí)按量服藥。 糖尿病人的飲食治療是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亞于藥物治療，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。,4、焦慮的護(hù)理 指導(dǎo)患者家屬給予患者鼓勵(lì)，向其介紹該疾病的相關(guān)知識(shí)，了解相關(guān)護(hù)理操作目的及方法，呵護(hù)、理解患者，使其盡快適應(yīng)住院環(huán)境，適應(yīng)疾病角色，減少患者的焦慮和恐懼感。,2.有出血危

13、險(xiǎn)的護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量，各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況。使用速碧林（低分子肝素鈣）抗凝時(shí)，注意正確注射，嚴(yán)密測(cè)定血小板計(jì)數(shù)和其他凝血參數(shù)。,3、知識(shí)缺乏—與缺乏急性心肌梗死及糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理有關(guān)。 通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性 ，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物。講解保持情緒穩(wěn)定的重要性，講解保持

14、大便通暢的重要性，囑勿用力排便，按時(shí)按量服藥。 糖尿病人的飲食治療是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亞于藥物治療，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。,4、焦慮的護(hù)理 指導(dǎo)患者家屬給予患者鼓勵(lì)，向其介紹該疾病的相關(guān)知識(shí)，了解相關(guān)護(hù)理操作目的及方法，呵護(hù)、理解患者，使其盡快適應(yīng)住院環(huán)境，適應(yīng)疾病角色，減少患者的焦慮和恐懼感。,5.睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理 創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，緩解患者因久臥而產(chǎn)生的不適。多進(jìn)食粗糧，促進(jìn)消化，通過(guò)飲

15、食提高睡眠質(zhì)量。,6. 并發(fā)癥的護(hù)理：(1)心律失常：頻速型房顫，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況。(2)心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿。頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕羅音。避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。,臨床表現(xiàn),定義,

16、臨床表現(xiàn),定義,診斷,急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)心肌的缺血性壞死。屬冠心病的嚴(yán)重類型。 慢性心功能不全：心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當(dāng)?shù)那闆r下，心臟不能排出足量的血液來(lái)滿足全身組織代謝的需要。人體在早期可動(dòng)員代償機(jī)制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及

17、精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時(shí)的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過(guò)高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負(fù)荷過(guò)重，而進(jìn)一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進(jìn)入充血性心力衰竭，即慢性心功不全。,先兆 半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出。

18、當(dāng)心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。,診斷,定義,診斷,定義,疼痛 最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油無(wú)效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開(kāi)始就休克或急性心衰。,診斷,定義,心律失常 多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。,診斷,定義,全身癥狀 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等

19、。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。　　胃腸道癥狀 惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。,診斷,定義,低血壓和休克 多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的?！　⌒牧λソ?主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。,診斷,定義,體征　?。?）心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀

20、喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常?！　。?）血壓降低。,心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)？,V1~V3 導(dǎo)聯(lián) 前間壁V3~V5 導(dǎo)聯(lián) 局限前壁V1~V5 導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián) 下壁Ⅰ 、avL 導(dǎo)聯(lián)

21、 高側(cè)壁V7~V8 導(dǎo)聯(lián) 正后壁,,,,,,,心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,診斷,定義,定義,診斷,糖尿病人的飲食治療是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亞于藥物治療，糖尿病人并不是吃得越少越好，重要的是合理搭配，平衡飲食，既享受吃的快樂(lè)，保證充足的營(yíng)養(yǎng)，又不增加身體的負(fù)擔(dān)，維持理想體重。,糖尿病的護(hù)理,1、休息、活動(dòng)：第一周內(nèi)絕對(duì)

22、臥床休息，日常生活由他人照顧。2、飲食：宜清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、低糖飲食，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，待癥狀減輕后改為半流質(zhì)飲食，軟食、普食，每餐進(jìn)食不宜過(guò)飽。因?yàn)檫M(jìn)食過(guò)飽可增加胃腸血流量而使心臟負(fù)擔(dān)加重。,3、保持大量通暢：應(yīng)予足夠重視，大便時(shí)勿屏氣，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致附壁血栓脫落，如排便不暢時(shí)請(qǐng)告知護(hù)理人員協(xié)助解決。4、保持情緒穩(wěn)定：放松心情，減少外界一切干擾，避免急躁、憂郁的心理，保持充足的睡眠。,1.預(yù)防一些高危因

23、素，指導(dǎo)家屬及患者學(xué)會(huì)自救，隨身攜帶急救藥物如硝酸甘油。2.定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂、檢查，監(jiān)測(cè)血壓，積極治療高血壓病、糖尿病、高脂血癥。,3.堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)則服藥：告知病人藥物的名稱、外觀、劑量，按時(shí)服用不得擅自停用或加用藥物、減量或更換藥物須在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。需服用的藥物一般包括抗血小板聚集，改善心臟舒張功能的藥物，降壓和降脂藥物如立普妥、拜阿司匹林、泰嘉等。,4.合理飲食：宜清淡、低鹽、低脂、低膽固、低糖飲食，如新鮮蔬菜、水果、