圍手術(shù)期胰島素的應(yīng)用概要

1、糖尿病圍手術(shù)期胰島素治療,,糖尿病與手術(shù),50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)5％的外科手術(shù)病人合并糖尿病，老年組可達(dá)10％Shumann：急診和擇期手術(shù)病人23％合并糖尿病糖尿病因白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高,手術(shù)對糖尿病的影響1,手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑ 下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、ACTH等 循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，

2、 白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子 →肝糖產(chǎn)生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →血糖↑,手術(shù)對糖尿病的影響2,正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解 →糖尿病酮癥傾向,手術(shù)對糖尿病的影響3,應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償 →死亡率增加,手術(shù)對糖尿病的影響4,腸道及中

3、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整 → 低血糖發(fā)生增加,糖尿病對手術(shù)的影響1,增加患者圍手術(shù)期的死亡率： 病程長、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者 合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病對手術(shù)的影響2,增加術(shù)后感染機(jī)會： 糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低 抗菌能

4、力減弱 局部血循環(huán)差 血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基,糖尿病對手術(shù)的影響3,增加術(shù)后傷口愈合的難度： 糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加 膠原合成減少,糖尿病手術(shù)治療的基本原則,安全性： 確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性簡單性： 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性： 低血糖風(fēng)險(xiǎn)使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正常化,圍手術(shù)期危險(xiǎn)評估,空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡

5、：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增大冠心?。?50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響越大，并發(fā)癥多手術(shù)時(shí)間>90min和全麻醉,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏

6、迷病人禁忌手術(shù),糖尿病手術(shù)治療安全性的保障,術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或隨機(jī)BS>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,糖尿病手術(shù)患者降糖方案1－治療方案不變,對象： 單純飲食或口服降糖藥

7、血糖控制良好 （FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%） 無明顯并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食,方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:3給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,糖尿病手術(shù)患者降糖方案2－胰島素應(yīng)用,對象： 1型糖尿病 正在使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手術(shù)超過1小時(shí)

8、 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù) 需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者,方法： 原使用INS者手術(shù)當(dāng)日停用 手術(shù)當(dāng)天早晨開始靜脈INS，根據(jù)需要補(bǔ)充 靜脈INS可持續(xù)到恢復(fù)飲食,術(shù)中胰島素使用方法,目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素 葡萄糖-鉀-胰島素溶液 雙通道：生理鹽水加胰島素，

9、葡萄糖液加胰島素抵消量 胰島素泵,生理鹽水加胰島素,血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點(diǎn)：單純血糖控制缺點(diǎn)：不能補(bǔ)充葡萄糖,葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU1:I

10、NS3為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島素用量，血糖降低時(shí)減少胰島素用量肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INS比例優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對困難,雙通道：（生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量）胰島素泵,補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便,血糖監(jiān)測,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ)!建議1小時(shí)監(jiān)測不少于1次,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,心

11、血管并發(fā)癥 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差 術(shù)前評估：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可疑術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物術(shù)后入ICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測,感染： 術(shù)后感染率7-11％ 程度重，難以控制 易感菌多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌 常合并厭氧菌感染縮短備皮與手術(shù)間期盡量不用導(dǎo)尿管術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少

12、組織損傷術(shù)前1天可開始預(yù)防性給予足量廣譜抗生素發(fā)生感染應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，合并厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑抗炎應(yīng)足量、時(shí)間夠長,傷口愈合障礙： 傷口周圍細(xì)胞凋亡增加、細(xì)胞增殖率下降，肌纖維表型延遲出現(xiàn)，新合成纖維韌力缺乏、毛細(xì)血管生長緩慢等加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝適當(dāng)延長拆線時(shí)間,低血糖： 血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常監(jiān)測血糖及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀補(bǔ)充葡萄糖,酮癥酸中毒或高滲昏迷： 術(shù)前

13、血糖控制差 術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術(shù) 給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素 圍手術(shù)期未及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖 手術(shù)應(yīng)激未及時(shí)增加胰島素用量術(shù)前血糖盡量控制在<13.9mmol/L手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長應(yīng)選擇GIK方案及時(shí)監(jiān)測酮體和滲透壓,術(shù)后胰島素使用,禁食： BS>13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BS<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BS<4mmol/L，停用