危重病dic的診治進(jìn)展

1、危重病DIC的診治進(jìn)展,一、概 述,(1)DIC的定義：是由多種致病因素引起的一種病理過程和臨床出血綜合征，也是許多疾病發(fā)展過程中的一種中間病理狀態(tài)。(2)DIC的病理生理特征：體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，繼發(fā)性凝血因子和血小板消耗性減少，繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)。(3)DIC的臨床特點(diǎn)： ① 微循環(huán)障礙── 休克 ② 出血傾向 ③ 血栓栓塞 ④

2、 臟器功能障礙 ⑤ 微血管性溶血,二、病因,感染、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科的綜合征三類疾病占DIC病因的70％,表1： 易引起DIC的常見病因,凡能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷、紅細(xì)胞、血小板或白細(xì)胞損傷，以及有促凝物質(zhì)進(jìn)入血流等任何一種因素，都可激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，因而就有可能發(fā)生DIC。,三、發(fā)病機(jī)理：可分為三類,(1)組織凝血活酶大量入血：如暴發(fā)型肝炎、急性早幼粒白血病、癌組織破壞和產(chǎn)科DIC。(2)白細(xì)胞(尤其是單

3、核細(xì)胞)產(chǎn)生的組織因子誘發(fā)DIC：如敗血癥、全身嚴(yán)重病毒感染性疾病。(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝機(jī)制的減低和損傷：如血栓調(diào)節(jié)蛋白和肝素樣物質(zhì)含量的減低等。 近代的概念認(rèn)為，對(duì)DIC起主導(dǎo)作用的是外源性誘發(fā)因素，任何原因引起組織凝血活酶(TTP)被釋放或被激活都可能引起DIC,表2：瀑布學(xué)說凝血過程修正圖,血管受損,啟動(dòng)階段,放大階段,交聯(lián)纖維蛋白,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,,TF,VIIa,,,,,TFPI,VIIa / TF,X

4、,,Ⅱ,Ⅱa,XⅡ→XⅡa,,,,XIIa,IX─→IXa,Xa,,pl,Va,Xia ← XI,,,,,,,,,,,,,p1,VⅢa,,,,,,DIC病理生理仍劃分為三個(gè)時(shí)期：① 高凝血期② 消耗性低凝血期③ 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期DIC病理學(xué)檢查特征是：① 纖維蛋白血栓形成② 多發(fā)性出血③ 休克。,四、診斷與鑒別診斷,(1)臨床表現(xiàn)：DIC的癥狀和體征具有高度的可變性，其中出血及彌散性血栓形成為主要特征。 DIC的基本癥狀

5、有：出血、低血壓或休克、栓塞和 溶血,表3 DIC特殊特征,在急性DIC病人，平均至少同時(shí)具有3個(gè)無關(guān)部位的出血，并提示有診斷價(jià)值。,表四 DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂,近年來不少學(xué)者將DIC前的高凝狀態(tài)稱為DIC前狀態(tài)(Per－DIC)即：存在DIC的誘發(fā)因素和凝血－纖溶異常，但尚未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)，識(shí)別Per－DIC對(duì)臨床治療很重要，需借助實(shí)驗(yàn)室檢查。,(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查,① 消耗

6、性凝血障礙(凝血因子減少)的檢查a.血小板計(jì)數(shù)減少；b.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；c.纖維蛋白原定量減少；d.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量及活性降低：診斷和監(jiān)測(cè)急慢性DIC患者療效的關(guān)鍵試驗(yàn)。e. 血漿因子Ⅷ：C活性降低。,② 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及纖維蛋白降解產(chǎn)物的測(cè)試,a.纖溶酶原含量減少及活性降低；b.纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)明顯增多：僅表示有血漿素(纖溶酶)的存在；c.3P試驗(yàn)陽性、3P試驗(yàn)陽性對(duì)DIC診斷有幫助，但陰性不

7、能排除DIC；d.乙醇膠試驗(yàn)陽性。e.D－2聚體水平升高：D－2聚體是絞鏈纖維蛋白降解的產(chǎn)物，對(duì)診斷DIC較FDP測(cè)定更有特異性。,③ DIC和Per－DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)志物,a.反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物： 血管性血友病因子(VWF)、前列環(huán)素(PGI2)、組織因子(TF)、內(nèi)皮素(ET)等。b.反映血小板激活分子標(biāo)志物： β－血小板球蛋白(β－TG)、血小板因子－4(PF－4)、血小板顆粒膜蛋白(CMP1

8、40)c.反映凝血纖溶酶激活的分子標(biāo)志物： 凝血酶原活化肽(F2／F1＋F2)、FDP、D－2聚體，纖維蛋白肽A(FPA)d.活化的凝血纖溶因子－抑制復(fù)合物： 凝血酶－抗凝血酶Ⅲ(TAT)復(fù)合物、纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC),(3) 診斷標(biāo)準(zhǔn),① Per－DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：符合以下3項(xiàng)以上的異常a. T F 活性陽性；b. 纖維蛋白單體( FM )試驗(yàn)陽性；c. FPA(纖維蛋白肽)增多；

9、d. TAT 增高；e. FPBβ15、42 增高；f. PIC 增高；g. D－2 聚體增高一倍以上；h. AT－Ⅲ 減少；i. APTT縮短； j. 血栓彈力圖出現(xiàn)凝血亢進(jìn)。,② DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1995)年制定,Ⅰ.臨床表現(xiàn)a、存在易引起DIC的基礎(chǔ)?。籦、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征,Ⅱ、實(shí)驗(yàn)室檢查,a、主要診斷指標(biāo)，同時(shí)有

10、下列三項(xiàng)以上異常；① 血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或呈進(jìn)行性下降(肝病、白血病患者血小板可低于50×109/L)；或有下述二項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高：β-TG、PF4、TXB2、GMP140。② 血漿纖維蛋白原含量〈1.5g/L或進(jìn)行性下降；或超過4g/L(白血病及其他惡性腫瘤〈1.8g/L、肝病〈1.0g/L)③ 3P實(shí)驗(yàn)陽性或血漿FDP〉20mg/L(肝病FDP〉60mg/L)或D－2聚體水平升高

11、(陽性),,④ PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化(肝病者PT延長(zhǎng)5秒以上)⑤ 纖溶酶原含量及活性降低⑥ AT－Ⅲ含量及活性降低(不適用于肝病)⑦ 血漿因子Ⅷ：C活性低于50％(肝病必備),b、疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常,①Ⅷ：C降低；VWF：Ag升高；Ⅷ：C/VWF:Ag比值降低；②血漿TAT濃度升高，或凝血酶原碎化1.2(F1.2)水平升高；③PIC濃度升高；④FPA水平偏高。,（4）、鑒別診斷,臨床常需急性DIC鑒別

12、的疾病有：A.重癥肝?。簾o血栓表現(xiàn)，3P試驗(yàn)陰性，F(xiàn)DP正常。B.原發(fā)性纖溶：罕見，無血小板驟減和大量凝血因子消耗。C.血栓性血小板減少性紫癜：透明血栓、血栓中無紅、白紅胞、PT、FIB正常。,五、治療,（1）、原發(fā)病治療：按不同病因、不同情況給予處理；（2）、抗血小板凝集及疏通微循環(huán)藥物應(yīng)用①潘生?。撼扇?00～200mg/次 iv或ivgtt Q6h，兒童10mg/kg/日②低分子右旋糖酐：成人＜1000ml/日

13、ivgtt,（3）、抗凝治療：是治療DIC的主要手段,病人持續(xù)出血或在行停止或減弱激發(fā)病理變化的治療4小時(shí)后仍有明顯血管內(nèi)凝血征象，即為抗凝治療指征。①、肝素 ── 抗凝治療首選 用量分級(jí)：微劑量：10～25mg/d小劑量：50～120mg/d中劑量：121～300mg/d大劑量：〉300mg/d超劑量：〉500mg/d,用 法,a、間歇滴注法：0.5～1mg/kg/次(1mg＝125u) 首次4

14、000～6000u，ivgtt 30～60分鐘滴完 Q4－6h 緊急時(shí)可稀釋后靜注。b、持續(xù)滴注法：首劑50mg，以后每24小時(shí)用100～200mg加入葡萄糖持續(xù)緩慢滴注。c、小劑量治療：1萬～2.5萬u/日(500～1000u/h)，間歇iv或持續(xù)滴注，或：6000～12000u/d，或：500u/次 iv Q2h。 其優(yōu)點(diǎn)：可較長(zhǎng)時(shí)間用藥；不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；防止輸液過多和出血的副作用。d、微量治療：5

15、00u(250～750u)/次 iv Q6h。e、低分子量肝素(LWMHS)治療：特異性的與Ⅹa結(jié)合而表現(xiàn)為顯著的抗血栓作用，而抗凝作用較弱。 〈75u/kg/日，連用5天，H或iv qd或Bid 其生物利用度高，皮下注射刺激性小，出血傾向小，安全方便。,療效判斷,停用特征,原發(fā)病已控制；病情好轉(zhuǎn)；PT正常，F(xiàn)IB1.5g/L以上，血小板漸升；凝血時(shí)間較前超過30分鐘；出現(xiàn)肝素過量表現(xiàn)。,肝素

16、治療注意事項(xiàng),①禁忌征：a.遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友?。籦.明顯出血傾向或潛在性出血疾病；c.近期有咯血、嘔血或黑便，腦出血等；d.術(shù)后短期巨大出血?jiǎng)?chuàng)面未完全止血；e.嚴(yán)重肝病。②常查血pH及時(shí)糾酸，及時(shí)補(bǔ)葉酸，VitK③密切觀察腎臟，消化道出血。④劑量盡量可能個(gè)體化。,肝素過量的表現(xiàn)及處理,過量的表現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)靜推肝素>100mg，觀察4小時(shí)病情無改善，積極補(bǔ)充凝血因子，出血傾向加重，試管法凝血時(shí)間超30

17、分鐘.過量的處理輕度過量，輸注凝血因子或新鮮血即可明顯過量用等量魚精蛋白中和,②、其他抗凝血制劑,(1)脈酸脂：蛋白酶抑制劑，對(duì)凝血、纖溶、激肽補(bǔ)體系統(tǒng)有多價(jià)抑制作用，可與肝素聯(lián)用。(2)MD－805(argipidine)：抗凝血酶新藥(3)刺參酸性粘多糖(SJSAMP)：對(duì)AT－Ⅲ缺乏的有效(4)重組血栓調(diào)節(jié)蛋白(rTM)：血管內(nèi)皮質(zhì)細(xì)胞上使凝血酶促凝轉(zhuǎn)變?yōu)榭鼓傅牡鞍住?(5)硫酸皮膚素(DS)：用于急性白血病的

18、DIC。,③、非抗凝療法 (1),a、蛋白酶抑制劑：肝硬化合并DIC時(shí)在增加肝素治療 后無效者選用。b、蛋白C治療：高純蛋白C或活性蛋白C用于肝素治療 無效的DIC。c、凝血因子補(bǔ)充 所有急性DIC患者均需輸入時(shí)須與小劑量肝素同用，活動(dòng)性未控制的DIC患者輸下列成分是安全的：洗滌濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板：AT－Ⅲ濃縮物、新鮮冰凍血漿。 成功抗凝治療以后，輸注

19、血小板及凝血因子劑量應(yīng)使血小板計(jì)數(shù)>80×109/l，PT1.5g/L。,③、非抗凝療法 (2),d、促纖溶藥物應(yīng)用 只運(yùn)用于纖溶功能低下，彌散性微血栓形成持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)。發(fā)作后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用溶栓劑(尿激酶)可預(yù)防肝、腎衰，恢復(fù)肺血流。e、抗藥溶治療 DIC處于消耗性低凝與繼發(fā)性纖溶交叉出現(xiàn)時(shí)，在用小劑量肝素的基礎(chǔ)上，慎用小劑量抗纖溶藥物。(EACA、PAMBA、抑肽酶等),急性DIC 的系列

20、治療,,1、處理或去除激發(fā)過程,清宮 抗生素 控制休克 補(bǔ)充血容量 維持血容量 其他治療,,2、終止血管內(nèi)凝血過程,皮下注射肝素 靜注肝素抗血小板藥物 AT-Ⅲ濃縮物,3、補(bǔ)充