側(cè)支循環(huán)的現(xiàn)狀問題和展望

1、側(cè)支循環(huán)的現(xiàn)狀、問題和展望,南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張平,目 錄,,,,,中國腦血管病防治指南——恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療腦梗死的重心，應(yīng)貫徹于全過程。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。,,,改善流變學(xué),建立新通道,抗血小板/抗凝/降纖改善微循環(huán)/活血化瘀,開啟側(cè)支循環(huán),溶栓,側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的一條重要途徑,打開堵塞通道,,,,腦側(cè)支循環(huán)的定義及解剖結(jié)構(gòu),腦側(cè)支循環(huán)定義：腦側(cè)支循環(huán)是

2、指當(dāng)大腦的供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。它是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素,《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》,中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2004, 4(2): 72-74.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生. 2009, 9(2): 177-179.,側(cè)支循環(huán)實現(xiàn)血管未通血流再通,,側(cè)支循環(huán)豐富可避免缺血壞死

3、 - Lancet Neurol 2011,10:909-92,左側(cè)MCA側(cè)支循環(huán)差，缺血病變范圍大，接受血管再通后出血轉(zhuǎn)化 - stroke 2014；45:2036-2040,左側(cè)MCA閉塞，側(cè)支循環(huán)豐富，溶栓后灌注完全，臨床預(yù)后好 - stroke 2014；45:2036-2040,側(cè)支循

4、環(huán)的關(guān)注點在于缺血區(qū)血流的恢復(fù)，而不僅是導(dǎo)致血管閉塞的栓子或斑塊；側(cè)支循環(huán)可增加腦缺血中心區(qū)域周圍的血供，使干預(yù)藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果，開啟了治療缺血性腦卒中的新思路和方向。,目 錄,側(cè)支循環(huán)影像學(xué)評估方法,間接評估措施,直接評估措施,DSA：數(shù)字減影血管造影；TCD：經(jīng)顱多普勒； CTA ：計算機斷層掃描血管造影；MRA：磁共振血管造影； ASL 動脈質(zhì)子自旋標(biāo)記；FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列,DSA是迄今

5、診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn),DSA被認(rèn)為是評估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示各種側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和代償供血的范圍，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄或閉塞部位，在判斷軟腦膜側(cè)支的開放程度方面也有著明顯優(yōu)勢,Stroke,2008,39 (12)：3248-3254,BG：基底神經(jīng)節(jié)；C1-3：放射冠；A1-2：大腦前動脈；M1-6：大腦中動脈，P1-2：大腦后動脈,DSA顯示血管分布區(qū),DSA評估側(cè)支循環(huán),金標(biāo)準(zhǔn),ASITN/SIR評分系統(tǒng)grade

6、 0 ：沒有側(cè)枝血流到缺血區(qū)域grade 1 ：緩慢的側(cè)枝血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損grade 2 ：快速的側(cè)枝血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到缺血區(qū)域grade 3 ：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域grade 4 ：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域,DSA評估側(cè)支循環(huán)的局限性,無法定量評估不同類型代償模式的血流動力學(xué)狀態(tài)在檢查時需要采用高壓注射器和一定劑量的對比劑，可能因壓力

7、作用而出現(xiàn)血流逆向充盈，導(dǎo)致產(chǎn)生假陽性造影結(jié)果DSA為有創(chuàng)性檢查，且價格較為昂貴,Stroke. 2008; 39: 3003-3008.Stroke. 2000; 31: 128-132.,MRA評估側(cè)支循環(huán),MRA 作為一種無創(chuàng)性的檢查手段有了快速的發(fā)展， 其能清楚地顯示W(wǎng)illis環(huán)的交通動脈,中國腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,MR評估側(cè)支循環(huán),常用序列：,MR平掃評估側(cè)支循環(huán),T2*出現(xiàn)明顯的流空影或低信號可提示

8、側(cè)支循環(huán)的情況,Flair序列出現(xiàn)血管高信號與較好的側(cè)枝循環(huán)和預(yù)后相關(guān),MRA評估側(cè)支循環(huán)的局限性,基于MRA的成像原理，MRA可能不能真實地反映側(cè)支循環(huán)的情況，其假陽性率較高， 分辨率有限， 不能顯示血管充盈的動態(tài)過程， 而這正是判斷側(cè)支血流的重要信息,中國腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,CTA評估側(cè)支循環(huán),F.Miteff, et al.Brain.2009:132;2231-2238.,,,,,,,,CTA是一種無創(chuàng)性

9、的檢查手段,可從不同角度顯示兩側(cè)總動脈、頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)及顱外段、椎-基底動脈全程,能顯示血管和骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系,增強CT評估側(cè)支循環(huán),增強CT上可以看到軟腦膜血管影，可對比雙側(cè)大腦血管分布進行大致觀察。,動態(tài)CTA,不完全閉塞（順行血流） or 絕對側(cè)支（逆行血流）？,以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)CTA靈敏度100%，特異度97.9%；常規(guī)CTA靈敏度40%，特異度87.2%。,CTA評估Willis環(huán)的解剖變異時，準(zhǔn)確性較高,Ac

10、ta Radiol. 2011; 52: 889-893.,CTA診斷性評估Willis環(huán),,CTA可高度準(zhǔn)確地評估Willis環(huán)的解剖變異,CTA評估側(cè)支循環(huán)的局限性,分辨率有限，無法識別穿支動脈病變與DSA相似，需要注射對比劑不能動態(tài)顯示血流速度和血流量，對腦膜動脈等小血管的顯示也不夠理想,中國腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,TCD評估側(cè)支循環(huán),中國腦血管病雜志2010年6月18日第7卷第6期294-297.,TCD是

11、一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便的檢查方法。可以提供血流速度、血流方向等血流動力學(xué)信息,TCD通過血流速度、血流方向、頻譜改變及配合壓頸試驗，對側(cè)支循環(huán)的評估具有較高的敏感性和特異性,TCD在應(yīng)用中受到骨窗穿透不良的限制操作人員的技術(shù)水平也會對監(jiān)測結(jié)果有較大的影響壓頸試驗有可能導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊脫落，導(dǎo)致栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,中國腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,,2012年一項系統(tǒng)性回顧對近年來軟腦膜側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估進行總結(jié),目前評估軟

12、腦膜側(cè)支血流(LMF)的影像學(xué)方法和評分系統(tǒng)還很不一致傳統(tǒng)血管造影術(shù)如DSA目前仍然是最好的測量LMF范圍和數(shù)量的方法 CTA有良好的觀察者間信度，是在大規(guī)模病例中評估LMF的可靠方法MRA和TCD較少被用于評估LMF,系統(tǒng)回顧分析綜合了多個國際數(shù)據(jù)庫，納入了81項研究進行分析，結(jié)果顯示：,AJNR Am J Neuroradiol. 2012; 33 :576–82.,,缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識：側(cè)支循環(huán)評估的

13、建議,TCD或TCCD(經(jīng)顱彩色雙功能超聲)可用于對卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷各級側(cè)支循環(huán)評價的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，在不適于或無條件進行此項檢查情況下，CTA可用于評估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評估Willis環(huán)目前，針對各項檢查的優(yōu)劣及檢查時機與側(cè)支循環(huán)的狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對照研究,中國卒中雜志 2013年4月 第8卷 第4期287,,,目 錄,潛在的治療目標(biāo)——側(cè)支循環(huán),Shuaib A, et al.

14、Lancet Neurol， 2011， 10: 909-921.,側(cè)支循環(huán)可改善顱內(nèi)AS患者卒中風(fēng)險,該研究對國際著名的WASID實驗的287例患者的DSA進行側(cè)支循環(huán)評價研究發(fā)現(xiàn)：患者的側(cè)支循環(huán)開放情況與狹窄血管供血區(qū)的卒中密切相關(guān)對于狹窄程度達(dá)70%-99%的患者，豐富的側(cè)支循環(huán)減少患者的卒中風(fēng)險,Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. 2011; 69: 963-974.,卒中預(yù)估發(fā)生率(%),隨

15、訪時間(年),,,腦側(cè)支循環(huán)情況與卒中的介入治療效果密切相關(guān),Bang OY, et al. Stroke. 2011; 42: 693-699.,側(cè)支循環(huán)越好的患者經(jīng)介入治療后血管再通率越高,血管再通患者比例(%),目 錄,,側(cè)支循環(huán)對患者預(yù)后的重要性,Khatri P, et al. Int J Stroke. 2008;3(2):130-7Saver JL,  et al. Lancet.&#

16、160;2012;380(9849):1241-9..Nogueira RG, et al. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1231-40.,側(cè)支循環(huán)提供缺血區(qū)大腦的殘余灌注，在臨床恢復(fù)和出血性轉(zhuǎn)換中起到?jīng)Q定性作用第一個48小時內(nèi)臨床缺血癥狀的改善與側(cè)支循環(huán)的存在密不可分,,2013天壇會:對血管閉塞或血管內(nèi)狹窄而言，側(cè)支循環(huán)越好，預(yù)后越好,側(cè)支循環(huán)程度決定血運重建后梗死面積,隨著側(cè)支循環(huán)的開

17、放級別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少,梗死面積(ml),血運重建側(cè)支循環(huán)較差,血運重建側(cè)支循環(huán)較好,血運重建最少側(cè)支循環(huán)較好,側(cè)支循環(huán)較差,側(cè)支循環(huán)較好,側(cè)支循環(huán)較差,良性血量減少擴散灌注不匹配DWI (彌散加權(quán)成像),Houkin K et al. Stroke 1996;27:1342-1346,側(cè)支循環(huán)較好,良好側(cè)支循環(huán)患者梗死面積小于無側(cè)支循環(huán)者,平均梗死面積(cm3),越有利的側(cè)支循環(huán)，患者腦梗面積越小，越利于預(yù)

18、后,側(cè)支循環(huán)評分,Christoforidis GA, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26:1789-1797.,側(cè)支循環(huán)對于評估急性缺血性卒中的預(yù)后具有指導(dǎo)作用,中華醫(yī)學(xué)雜志2011年3月22日第91卷第11期766-768,Rankin評分≤2分患者比例,P＜0.01,研究顯示：腦梗死急性期側(cè)支血流代償良好患者病情較輕，反之則病情嚴(yán)重，且側(cè)支代償良好患者3個月的預(yù)后較好,側(cè)支代償組,無代償

19、組,目 錄,側(cè)支循環(huán)的問題,,,,,,,,,,,特征,保護血管結(jié)構(gòu),恢復(fù)或擴張側(cè)支循環(huán)管徑,迅速促進側(cè)支血管的再生,安全，不良反應(yīng)少,維持缺血后腦血管結(jié)構(gòu)的完整,促進側(cè)支代償,降低再灌損傷，保護神經(jīng)元,預(yù)防梗死后繼發(fā)水腫、出血。,目的,理想改善側(cè)支循環(huán)藥物,《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦用藥,7.其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)

20、血管新生，增加缺血區(qū)腦血流[47-49]。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗[50-52]顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞（II級推薦，B級證據(jù)）。,丁苯酞（恩必普）開放二級側(cè)支 -促進血管新生 增加三級血管數(shù)量,《Neurochem Res》. 2012.37:911-919,雞胚絨毛尿

21、囊膜模型,丁苯酞給藥組促進血管新生效果與VEGF給藥組相當(dāng),斑馬魚實驗,雞胚絨毛尿囊膜模型血管新生,《Neurochem Res》. 2012.37:911-919,丁苯酞顯著延長缺血半暗帶時間減少缺血中心區(qū)面積,臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 2013;26(3):219-21.,61例急性大腦腦梗死患者（病程<6h），治療前及治療后12 h進行CT灌注成像檢查,觀察并比較兩組缺血低灌注區(qū)及缺血中心區(qū)的面積,針對微小血管，改善內(nèi)皮功能恢復(fù)

22、側(cè)支循環(huán)管徑，增加血流速度迅速促進側(cè)支血管的再生,恩必普—理想的改善側(cè)支循環(huán)藥物,43,血管選擇性高,安全性好,對血壓無影響藥物安全，藥物間可相互作用少,其他改善側(cè)枝循環(huán)藥物,.,發(fā)病前使用他汀類藥物是良好側(cè)支循環(huán)建立的獨立預(yù)測因素他汀類藥物改善內(nèi)皮功能、增加腦血流和促進側(cè)支循環(huán) Stroke, 2008, 39

23、:1779-1785. Stroke, 2007,38:3198-3204.Eur Neurol 2012;68:171–176,尤瑞克林,側(cè)支循環(huán)的展望,隨著側(cè)支循環(huán)專家共識的發(fā)布，可以讓更多臨床醫(yī)生了解并關(guān)注卒中患者的側(cè)支循環(huán)狀況，為患者制定更為優(yōu)化的診療方案,隨著影像學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，對腦側(cè)支循環(huán)的評估將更為精確，并且隨著研究的增多，也將制定出側(cè)支循環(huán)評估的國際標(biāo)準(zhǔn),可以預(yù)見，隨著相關(guān)研究的日益深入，側(cè)支循環(huán)將成為