乙肝相關(guān)問(wèn)題

1、肝炎病毒發(fā)現(xiàn)史,二戰(zhàn)期間，英國(guó)隨軍醫(yī)生麥凱阿倫發(fā)現(xiàn)許多接種了黃熱病疫苗的士兵在幾個(gè)月后出現(xiàn)肝炎癥狀。黃熱病疫苗中含有人血清，于是，麥凱阿倫醫(yī)生開始考慮是否在人的血液中帶有引起肝炎的病原體。他將由被糞便污染的食物和水經(jīng)消化道傳播引起的肝炎稱為傳染性黃疸（后稱甲型肝炎），1963年：首次在澳大利亞土著人血液中發(fā)現(xiàn)的抗原性物質(zhì)Aa（澳大利亞抗原）（后改稱HBsAg，即乙型肝炎表面抗原）。1974年，根據(jù)流行病學(xué)的明顯差距，將病毒性肝炎分為

2、甲型肝炎和乙型肝炎。1977年Rizzetto用免疫熒光法發(fā)現(xiàn)丁型肝炎病毒(HDV)；)；1983年Balayan用免疫電鏡法發(fā)現(xiàn)戊型肝炎病毒(HEV從1990年開始，有高敏感性、高效性的丙肝病毒血液檢查方法的應(yīng)用1995年下半年至1996年1月，美國(guó)發(fā)表了一種非甲至戊型的新型肝炎病毒基因序列，把它初步命名為G型(我國(guó)稱為庚型)肝炎病毒(HGV)。,五種肝炎病毒比較,,乙、丙、丁型病毒性肝炎均由腸道外傳染致病,乙、丙型病毒性肝炎

3、易轉(zhuǎn)為慢性.,乙肝病毒流行病學(xué),HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌 (HCC)。　　2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者

4、約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。,,免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在,母嬰傳播,免疫耐受期不識(shí)別不攻擊,免疫清除期：清除與病毒的較力,,,,,病毒占上風(fēng),發(fā)病,清除力占上風(fēng),,,治療,徹底清除或長(zhǎng)期抑制病毒,乙肝的自然演變史,乙肝病毒自然史,感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生 (產(chǎn)) 期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5~10％發(fā)展為慢

5、性感染。,非肝硬化的患者較少發(fā)生于原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年發(fā)生率為3%~6%。HBeAg陽(yáng)性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素。大樣本研究顯示，年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。HCC家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要,乙肝五項(xiàng)的32種組合,乙肝DNA檢測(cè)的臨床意義,HBV-DNA稱

6、為乙肝病毒脫氧核糖核酸。乙肝病毒是一種部分雙鏈DNA病毒，也就是說(shuō)它的遺傳物質(zhì)是DNA，它載有病毒所有遺傳信息，乙肝病毒靠它才可以復(fù)制、增殖、繁衍后代。研究證明，乙肝病毒的裸DNA(沒有蛋白質(zhì)包裹DNA)就有感染性，完成對(duì)宿主的侵襲，造成宿主體內(nèi)出現(xiàn)完整的乙肝病毒顆粒。也就是說(shuō)HBV-DNA相當(dāng)于完整的乙肝病毒顆粒。因此，檢測(cè)HBV-DNA是判斷乙肝病毒有無(wú)復(fù)制的“金指標(biāo)”。DNA的檢測(cè)的目的主要是判斷目前患者病毒復(fù)制程度的大小，也是傳

7、染性大小，尤其在判斷乙肝的轉(zhuǎn)歸，以及用藥前后的療效的判斷有很重要的作用，也是重要的用藥指征之一，尤其是抗病毒治療?，F(xiàn)在這種基因的檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床。,生物化學(xué)檢查膽紅素越高,凝血酶原活動(dòng)度、白蛋白、膽堿酯酶數(shù)值越低，說(shuō)明病情越嚴(yán)重。　　1．血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用?！　?．血清膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。

8、肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升 ≥ 1倍正常值上限；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象?！　?．血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降?！　?．凝血酶原時(shí)間（PT）及 PTA PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)， PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，< 20%者提示預(yù)后不良

9、。　　5．膽堿酯酶可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值?！　?．甲胎蛋白（AFP） AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。,,乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān),乙肝臨床診斷,既

10、往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：,（一）慢性乙型肝炎,1．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。　　2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，H

11、BeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性， HBV DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。,（二）攜帶者,1．慢性HBV攜帶者多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，AL

12、T均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell 肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）< 4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微,乙肝的免疫預(yù)防,接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)已感染HBV的人無(wú)效出生時(shí)、出生后1月、6月共注3次(0、1、6方案)接種部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。兒童接種疫苗后有效率達(dá)90%以上從2002年起，我國(guó)已

13、將乙肝疫苗接種列入新生嬰兒計(jì)劃免疫,Return to Main Index,,預(yù)防母嬰傳播最重要的手段是分娩后及時(shí)接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白宮內(nèi)傳播很難預(yù)防，沒有證據(jù)預(yù)防性注射免疫球蛋白可以降低此風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議常規(guī)使用,意外暴露后HBV預(yù)防,1．血清學(xué)檢測(cè)應(yīng)立即檢測(cè)HBV DNA、兩對(duì)半、ALT和AST，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者，可不進(jìn)行特

14、殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 ，于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 .,治療的總體目標(biāo),慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。

15、　　慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。,合理用藥 事半功倍,1．持續(xù)抑制病毒復(fù)制是治療的關(guān)鍵（抗病毒治療）2．抗病毒藥物的選擇:干擾素與核苷類藥物,,恩替卡韋,,重組蛋白疫苗:將某種病毒的目的抗原基因構(gòu)建在表達(dá)載體上，將已構(gòu)建的表達(dá)蛋白載體轉(zhuǎn)化到細(xì)菌、酵母或哺乳動(dòng)物或昆蟲細(xì)胞中，在一定的誘導(dǎo)條件下，表達(dá)出大量的抗原蛋

16、白，通過(guò)純化后制備的疫苗。DNA疫苗:一類新型疫苗。即用編碼病原體有效免疫原的基因與質(zhì)粒構(gòu)建重組體，通過(guò)直接免疫機(jī)體使之表達(dá)保護(hù)性抗原，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)該抗原的特異性免疫。 過(guò)繼免疫過(guò):是把致敏淋巴細(xì)胞（具有特異免疫力的）或致敏淋巴細(xì)胞的產(chǎn)物（例如轉(zhuǎn)移因子和免疫核糖核酸等）輸給細(xì)胞免疫功能低下者（如腫瘤病人），使其獲得抗腫瘤免疫力。,干擾素,我國(guó)已批準(zhǔn)普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b）用于治療慢性乙型

17、肝干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 和（或）血小板計(jì)數(shù)低，總膽紅素>50 mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）,核苷（酸）類似物,前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國(guó)