臨床常見癥狀的觀察與處理資料

1、臨床常見癥狀 的觀察及處理,,目錄,一、嘔血及便血二、 惡心、嘔吐三 、水腫四 、尿量異常五 、意識障礙,嘔血及便血,嘔血定義 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循環(huán)衰竭。,上消化道出血量與嘔吐之關(guān)聯(lián),血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐

2、物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃內(nèi)停留的時間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少嘔血。,便血,便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮 紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定。 每日5ml以下的消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。

3、,定義,便血的原因,上消化道疾?。合詽?、急性胃粘膜損害 食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾?。耗[瘤、缺血性結(jié)腸炎（栓塞、 夾層、血栓）、痔、肛裂等全身疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病,影響便血顏色的因素,出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時間,出血部位,上消化道出血或小腸出血并

4、在腸內(nèi)停留時間較長，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱“柏油便”下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。,出血量,出血量多，速度快而且消化道蠕動速度快時，因出血液在消化道停留時間不到8小時，呈鮮 紅色。 出血量少，速度慢，血液在腸腔內(nèi)停留時間較長，則呈暗紅

5、色。,注意 ： 食用動物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、 碳粉及中藥也可使糞便變黑,嘔血及便血的護(hù)理評估,病因評估臨床表現(xiàn)：消化道癥狀既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史誘因：重癥、大手術(shù)后，飲食不當(dāng)，勞累 應(yīng)用非甾體類藥物（阿司匹林、對 乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等）、 抗凝劑等,思考題,大家還碰到過

6、什么情況下患者可以出現(xiàn)黑便？當(dāng)出現(xiàn)黑便時，護(hù)士要做什么？如何進(jìn)行隱血試驗的飲食宣教？我院哪些常用藥物會損害胃粘膜？服用時應(yīng)注意什么？,護(hù)理評估,評估失血量—1隱血試驗陽性：每日失血5ml以上出現(xiàn)黑便：失血量在50-70ml以上出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000ml嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml ※由于部分血液可較長時間滯留在胃腸道， 故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計出血量。,護(hù)理評估,評估失血量—2

7、 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數(shù)=1，提示失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，提示失血量約1500ml休克指數(shù)=2，提示失血量約2000ml,護(hù)理評估,評估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500ml）：無明顯臨床表現(xiàn)；出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）時： ——除頭暈、畏寒外, 多無血壓脈搏等變化；出血量超過血容量的20%（＞1000m

8、l）時， ——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化；出血量在血容量的30%以上（＞1500ml） ， ——有急性周圍循環(huán)衰竭（神志不清、面色蒼白、 心 率增快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促） 的表現(xiàn),護(hù)理評估,評估出血是否停止不能單憑糞便顏色判斷評估一般情況評估病情是否變化評估血壓、脈搏,護(hù)理

9、評估,心理狀況：恐懼、焦慮社會狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況學(xué)習(xí)的需求：認(rèn)識疾病，改變生活習(xí)慣,出血的監(jiān)測與處理,出血先兆的觀察嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進(jìn)黑便頻繁而稀薄，提示繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克,大出血的緊急處理,去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防窒息急查血型和備血建立至少兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，最好有一條中心靜脈通路留置導(dǎo)尿吸氧密切關(guān)注患者的一般情況，如P、Bp、神志、瞼結(jié)膜顏色、四

10、肢溫度和顏色等準(zhǔn)確記錄出入量,口服止血劑的配制與用法 A、0.9%冰鹽水100ml+去甲腎8mg 每次口服33ml B、0.9%冰鹽水500ml+凝血酶400單位 每次口服100ml 每2小時交替口服A和B，共10次,基礎(chǔ)護(hù)理,飲食護(hù)理： A、 出血期禁食24-48h B、 出血停止，給予少量流質(zhì)易消化飲食，

11、少 食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過甜和過 酸的食物和飲料口腔護(hù)理：每次嘔血后漱口體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育,惡心、嘔吐,定義 惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺并迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏。 嘔吐是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。,原因

12、,腹部疾病 主要是胃腸道、肝膽道、胰腺等問 題如：腹部急癥、胃腸道疾病、病 毒感染,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?腦炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦外傷等，通常 會造成顱內(nèi)壓升高而引起嘔吐。 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時伴有意識的改變， 立即告知醫(yī)生，警惕腦血管意外的發(fā)生。,前庭障礙性疾病

13、 迷路炎、美尼爾氏病、暈動病 注意與腦血管意外相鑒別。 藥物引起的刺激： 抗癌藥物、嗎啡、洋地黃、多巴胺、麻醉藥等刺 激嘔吐中樞，造成嘔吐。,臨床表現(xiàn),酸堿失衡電解質(zhì)紊亂：低氯、低鉀可造成心律不 齊甚至心跳停止吸入性肺炎、窒息,對嘔吐的觀察,性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。顱內(nèi)壓增高時，

14、 嘔 吐呈噴射狀。量: 成人的胃容量大約為300ml，嘔吐量超過胃容量， 應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。色： 上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色或紅色； 膽汁反 流入胃時嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變 而長期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物呈暗灰色。氣味：呈酸味為普通嘔吐物；呈堿味為胃內(nèi)出血；呈苦

15、 味為膽汁反流；呈腐敗味為幽門梗阻；呈糞臭味 為腸梗阻。,護(hù)理措施,原則 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡； 避免誤吸和再次惡心嘔吐。,A、采取側(cè)臥及頭部抬高的臥位B、給氧C、保持上呼吸道通暢，除去口鼻中的異物與分泌物， 準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置插鼻胃管引流嘔吐物D、必要時給予吸痰，注意動作輕柔E、改變病人

16、體位時，應(yīng)動作輕緩，避免突發(fā)動作引起 嘔吐。,伴有意識障礙病人的護(hù)理措施：,,避免用力咳嗽、用力解便等依醫(yī)囑限制水分?jǐn)z取量，一般約限制在 1500ml/天維持體液及電解質(zhì)平衡： 低血鉀 高血鉀如果使用洋地黃等治療性藥物，應(yīng)定期監(jiān)測其血中濃度是否在正常范圍內(nèi)。 (地高辛濃度正常值：0.8-2.0ng/ml),水 腫,定義 水腫指組織間隙有過多的液體使組織腫脹，可分 為全身性

17、與局限性。水腫的特殊形式 發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。,病因及分類,心源性水腫（重點）腎性水腫 肝性水腫內(nèi)分泌性水腫孕期水腫特發(fā)性水腫,心源性水腫 主要是右心衰的表現(xiàn) ● 特 點： 首先出現(xiàn)在身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸水、腹水。,護(hù)理措施,觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位

18、與其 范圍大小及皮膚狀況；每天測量病人的體重；觀察生命體征、中心靜脈壓（CVP）的變化觀察伴隨癥狀，如呼吸困難,提供病人舒適姿勢與安靜環(huán)境。 A、如有腹水、肺水腫時，為減輕病人呼吸困難， 原則上采坐位、半坐臥為主； B、若有下肢水腫，則應(yīng)采取下肢抬高，以利靜脈 回流。限制鈉鹽及水分?jǐn)z取。,皮膚護(hù)理 A、保暖 B、保持

19、皮膚、粘膜的清潔 C、預(yù)防壓瘡維持水電解質(zhì)平衡心理護(hù)理,尿量異常,尿液形成的機(jī)理 簡單的說就是腎小球的過濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用 正常尿量：1000-2000ml/24h,多尿：24小時尿量超過2500ml少尿：24小時尿量少于400ml或每小時 尿量少于17ml 無尿：24小時尿量少于100ml或12小時

20、 內(nèi)完全無尿。,定義,少尿及無尿的原因,腎前因素： 有效血容量不足：如各種原因的大出血 心排血量下降： AMI、 HF等,腎內(nèi)因素： 腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎及 腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊 娠毒血癥等。腎后因素： 因尿路阻塞而引起，例如尿路結(jié)石，包

21、括腎 結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等。,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感覺及意識障礙循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。,臨床表現(xiàn),護(hù)理措施,A、詳細(xì)記錄輸出入量：若每小時尿量少于30ml，告知 醫(yī)生。B、每日測量體重。C、評估水腫：眼球周圍、脛前區(qū)、骶骨等部位。D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、 呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、

22、觀察電解質(zhì)的情況：有無高血鉀或低血鉀癥狀的 出現(xiàn)。,維持體液及電解質(zhì)的平衡,供給適度的營養(yǎng) 依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來補(bǔ)充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。預(yù)防感染及傷害，避免繼發(fā)性感染 A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。 B、避免交叉感染。 C、行口腔、皮膚及會陰部的護(hù)理，以防感染。加強(qiáng)病人安全宣教：預(yù)防跌倒和墜床,意識障礙,定義

23、 意識障礙指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。,臨床表現(xiàn),嗜睡 意識模糊：對時間、地點、人物的定向力障礙 昏睡 昏迷 譫妄：以興奮性增高為主的高級 神經(jīng)中樞急性活 動失調(diào)狀態(tài)。意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂 躁動、言語雜亂。,幾種意識障礙類型的比較,類型,鑒別,瞳孔的狀況是昏迷者神經(jīng)檢查的重要項目。 瞳孔觀察內(nèi)容：大?。?/p>

24、2-5mm）、形狀、 邊緣、對稱性、對光反應(yīng),瞳孔的觀察,護(hù)理措施,A、保持尊重的態(tài)度，且動作輕柔敏捷，提供所需之護(hù)理。B、定期協(xié)助病人修剪指甲，避免抓傷皮膚C、床旁桌置放壓舌板，以備痙攣發(fā)作時分隔上下牙齒，防 咬傷舌頭；但病人若牙關(guān)緊閉，則不可強(qiáng)行置入。D、固定病人身上各種管道，避免非計劃性拔管E、穿戴包裹式手套及使用床欄桿，倘若病人呈現(xiàn)

25、極度躁動 不安，可給予適當(dāng)?shù)募s束，以防止受創(chuàng)或自我傷害。,維護(hù)安全，預(yù)防發(fā)生意外傷害,昏迷病人護(hù)理措施,A、平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，及時清理呼吸道分泌物B、嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化C、肢體按摩及功能鍛煉D、維持水與電解質(zhì)的平衡E、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持清潔與舒適F、保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜損傷。,案例分析1,病情簡介： 患者xxx 男性 62歲 70kg

26、 診 斷：冠心病 單支病變、高血壓三級 既往史：胃潰瘍病史，胃潰瘍已治愈。 病情摘要： 急性前壁心梗后一個月，行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后當(dāng)天HR 90 bpm,Bp 70/40 mmHg，SPO2 90%，四肢末梢冷，少尿，給予硝酸甘油、多巴胺、阿拉明等藥物靜脈泵入，動靜脈置管，置IABP等治療。術(shù)后第三天，發(fā)現(xiàn)大便隱血試驗陽性，大便顏色正常，Hb、RBC正常，HR 65 bpm，Bp12

27、0/60mmHg。給予治療后，術(shù)后第四天患者解成形黑便兩次，感頭暈乏力， P 80bpm，BP 100/60mmHg， RBC、Hb正常。術(shù)后第五天大便呈暗紅色、次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音亢進(jìn)。,討論內(nèi)容： 1. 請分析患者支架術(shù)后出現(xiàn)少尿的原因。 2. 術(shù)后第三天患者可能發(fā)生了什么情況？為什么？ 3. 給予治療后，術(shù)后第四天患者解成形黑便兩次，感頭 暈乏力， P 80bpm，

28、BP 100/60mmHg， RBC、Hb正常。 請估計患者目前的出血量有多少？宣教重點是什么？ 4.術(shù)后第五天大便呈暗紅色、次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、腸鳴 音亢進(jìn)，提示什么？,案例分析2,患者XXX 女性 55歲 48Kg 主 訴：MVR（機(jī)械瓣）術(shù)后2年，因發(fā)熱，喘氣，下肢輕度水腫入院 診 斷：MS（中） MI（輕-中） SBE 二尖瓣瓣周漏

29、 心功能IV級超聲提示：二尖瓣瓣葉上有一0.5×1cm2的贅生物，隨心動周期擺動病情摘要： 患者堅持服用華法令2.5mg Qd，近半年未監(jiān)測INR。入院時T 37.5℃，WBC 1.5×109/L 中性粒細(xì)胞85%， INR 1.5，肝功能不良。入院后監(jiān)測INR，調(diào)整華法令量，給予強(qiáng)心（地高辛），利尿（速尿），抗感染及護(hù)肝等治療。入院3天后，患者煩躁，不能配合治療，且意識障礙逐漸加重。

30、入院4天后，患者發(fā)生惡心、嘔吐癥狀。,病情簡介,討論內(nèi)容： 1、患者下肢水腫屬于哪類水腫？同時，還會合并哪些體循 環(huán)淤血的表現(xiàn)？機(jī)理是什么？ 2、入院3天后，患者煩躁，不能配合治療，且意識障礙逐 漸加重，請分析可能是何原因，如何明確？ 3、入院4天后，患者發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，請分析可能是 何原因，如何明確？觀察和護(hù)理要點有哪些？,,