十大常見臨床癥狀護(hù)理要點(diǎn)

1、1.呼吸困難 7.心悸2.咳嗽咳痰 8.頭暈3.咯血 9.抽搐4.惡心嘔吐 10.疼痛5.嘔血便血 11.水腫6.腹脹 12.發(fā)熱,內(nèi)容概要,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起

2、病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。3.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。,呼吸困難,（二）操作要點(diǎn)1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患

3、者有效排痰。4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7.呼吸功能訓(xùn)練。8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。,呼吸困難,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練

4、。3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。,呼吸困難,（四）注意事項(xiàng)1.評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。2.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20～30滴/min。,呼吸困難,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2.

5、評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。3.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)紺。4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。,咳嗽、咳痰的護(hù)理,（二）操作要點(diǎn)1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。3.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。

6、4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。,咳嗽、咳痰的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4.教會(huì)患者有效的咳痰方法。5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。,咳嗽、咳痰的護(hù)理,（

7、四）注意事項(xiàng)1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。4.有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5.對(duì)于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。,咳嗽、咳痰的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。3.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢

8、查結(jié)果。,咯血的護(hù)理,（二）操作要點(diǎn)1.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2.及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3.吸氧。4.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。5.觀察、記錄咯血量和性狀。6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7.保持大便通暢，避免用力排便。,咯血的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。2.指

9、導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。3.告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。,咯血的護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。2.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。3.及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。4.做好口腔護(hù)理。5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。,咯血的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀

10、察要點(diǎn)1.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。2.評(píng)估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。,惡心、嘔吐的護(hù)理,（二）操作要點(diǎn)1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2.清理嘔吐物，更換清潔床單。3.必要時(shí)監(jiān)測生命體征。4.測量

11、和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。,惡心、嘔吐的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。,惡心、嘔吐的護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)1.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。2.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。

12、3.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。4.注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。5.劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。,惡心、嘔吐的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3.了解患者血常規(guī)、

13、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。,嘔血、便血的護(hù)理,（二）操作要點(diǎn)1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。2.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。4.監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。,嘔血、便血的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.教會(huì)患者及家屬

14、識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。,嘔血、便血的護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)1.輸液開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。4.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。,嘔血、便血的護(hù)理,,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者腹脹的程度、持

15、續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。,腹脹的護(hù)理,（二）操作要點(diǎn)1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。3.合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。4.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。,腹脹的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。,腹脹的

16、護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。,腹脹的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2.評(píng)估患者生命體征，意識(shí)狀況等。3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。,心悸的護(hù)理,（二）操作要點(diǎn)1.保持環(huán)境安靜。2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。3.測量生命體征，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢

17、查或心電監(jiān)測。4.指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。5.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。,心悸的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及注意事項(xiàng)。2.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。,心悸的護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2.房顫患者需同時(shí)測量心率和脈率。,心悸的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無相關(guān)、治療情況，

18、心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.評(píng)估生命體征，意識(shí)狀況等。3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。,頭暈的護(hù)理,（二）操作要點(diǎn)1.保持病室安靜，操作輕柔。2.臥床休息。3.監(jiān)測生命體征變化。4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。,頭暈的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬頭暈的誘因。2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。,頭暈的護(hù)理

19、,（四）注意事項(xiàng)1.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。2.患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息。3.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。4.對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。,頭暈的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。3.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。,抽搐的護(hù)

20、理,（二）操作要點(diǎn)1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3.保證安全，加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。4.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。5.抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。6.避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。,抽搐的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)

21、知識(shí)，尋找并避免誘因。2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施。3.告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。4.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。,抽搐的護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)1.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。2.提高患者服藥的依從性。,抽搐的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)

22、；應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度。2.評(píng)估生命體征的變化。3.了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。,疼痛的護(hù)理,（二）操作要點(diǎn)1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。4.合理飲食，避免便秘。,疼痛的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。,疼痛的護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼

23、痛癥狀時(shí)應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。,疼痛的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動(dòng)性濁音等。3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。,水腫的護(hù)理,(1)心源性水腫：常見于充血性心力衰竭,急或慢性心包炎等(2)腎源性水腫：常見于腎小

24、球腎炎,腎盂腎炎及腎病綜合征等(3)肝源性水腫：常見于病毒性肝炎,肝硬變等(4)營養(yǎng)不良性水腫：常見于低蛋白血癥,維生素Bl缺乏癥等(5)結(jié)締組織病所致的水腫：常見于紅斑狼瘡,硬皮病及皮肌炎等(6)變態(tài)反應(yīng)性水腫：如血清病等(7)內(nèi)分泌性水腫：常見于席漢病,甲狀腺功能減低及庫欣綜合征等(8)特發(fā)性水腫：如功能性水腫等(9)其它：貧血性水腫,妊娠中毒性水腫,水腫分類,（二）操作要點(diǎn)1.輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適

25、宜體位臥床休息。2.監(jiān)測體重和病情變化，必要時(shí)記錄24h液體出入量。3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。5.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時(shí)處理。,水腫的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。2.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。,水腫的護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)1.晨起餐前、排尿后測量體重。2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。3.操作時(shí)，避免拖、拉、拽

26、，保護(hù)皮膚。4.嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長按壓時(shí)間。,水腫的護(hù)理,（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。,發(fā)熱的護(hù)理,,,（二）操作要點(diǎn)1.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。2.臥床休息，減少機(jī)體消耗。3.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。4.降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫

27、。5.降溫處理30min后測量體溫。6.補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。7.做好口腔護(hù)理。,發(fā)熱的護(hù)理,（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.鼓勵(lì)患者多飲水。2.告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖。3.告知患者及家屬限制探視的重要性。,發(fā)熱的護(hù)理,（四）注意事項(xiàng)1.冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷。2.發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。3.對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀