三風險 ppt課件

1、護理三風險相關(guān)知識培訓,,患者跌倒、墜床的風險評估、防范及處置報告制度,1、建立常見護理風險處理程序，加強人員培訓，提高全員防風險能力。 2、完善入院患者護理風險評估的項目及告知，確定高危人群。3、嚴格落實護理查房制度。查找病區(qū)現(xiàn)存和潛在的護理風險因素，識別工作中可能出現(xiàn)的安全隱患。4、護士長每日查房，監(jiān)督檢查護理工作，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。5、根據(jù)評估結(jié)果給予高?；颊呦鄳?yīng)的警示標識，并采取相應(yīng)的護理措施。,患者跌倒、墜床的風險評估

2、、防范及處置報告制度,6、針對高?；颊哌M行防范風險安全宣教。7、病房環(huán)境中存在安全隱患的位置給予醒目的警示標識。8、患者發(fā)生跌倒、墜床時的處置報告程序：（1）發(fā)生患者跌倒、墜床，值班人員或責任護士應(yīng)做好記錄并報告護士長。（2）值班人員或責任護士 填寫上報單交到護理部。（3）病區(qū)針對出現(xiàn)的跌倒、墜床現(xiàn)象進行認真分析，提出整改措施并落實。,跌倒、墜床預(yù)防與處理流程,住院患者發(fā)生墜床/跌倒時的應(yīng)急預(yù)案,1.患者不慎墜床/跌倒時，

3、護士應(yīng)立即到患者身邊，并通知醫(yī)生，測量血壓、心率、呼吸，判斷患者的意識等。2.配合醫(yī)生對患者進行檢查，查看全身情況和局部受傷情況，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。3.如病情允許，將患者移至搶救室或床上。4.向護士長、護理部匯報，夜間通知院總值班。5.協(xié)助醫(yī)師，通知患者家屬。6.認真記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過及搶救過程。,住院患者發(fā)生墜床/跌倒時的程序,發(fā)現(xiàn)患者墜床/跌倒→護士立即趕到現(xiàn)場→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷受傷病情

4、→采取急救措施→向領(lǐng)導匯報→通知家屬→加強巡視→嚴密觀察病情變化→準確記錄→做好交接班,壓瘡風險評估監(jiān)控與處置報告制度,一、壓瘡風險評估制度（1）對新入院、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)等患者，護士應(yīng)認真檢查全身皮膚情況，當面交清，確認并記錄簽名。（2）對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等生活不能自理的壓瘡高危患者，填寫壓瘡風險評估表，分析預(yù)警原因，床頭懸掛防壓瘡標識，進行重點監(jiān)控。（3）總分<14分需采取相應(yīng)護

5、理措施，填寫壓瘡上報表，交到護理部。（4）護士經(jīng)常評估患者病情及皮膚情況，做好護理記錄并班班交接。（5）護理部加強追蹤和監(jiān)控指導。,壓瘡風險評估監(jiān)控與處置報告制度,二、壓瘡監(jiān)控與處置報告1、院外發(fā)生壓瘡的監(jiān)控與護理凡在院外發(fā)生壓瘡的住院患者，入院時護理人員應(yīng)及時對壓瘡進行評估并做好護理記錄。醫(yī)生應(yīng)將院外帶入壓瘡情況如實記錄于病歷中，寫明壓瘡帶入時間、發(fā)生部位、創(chuàng)面情況等。及時填寫上報表?？谱o士長及時到科室檢查患者皮膚

6、情況及護理記錄，并督促檢查措施落實情況和對壓瘡預(yù)后進行追蹤檢查，必要時組織壓瘡組會診。,壓瘡風險評估監(jiān)控與處置報告制度,2、院內(nèi)發(fā)生壓瘡的監(jiān)控和護理住院病人由于病情所致，經(jīng)討論認為是不可避免發(fā)生的壓瘡，在病歷、護理記錄單中應(yīng)記載。發(fā)生壓瘡的高?；颊撸剖冶仨毤皶r上報護理部，護理部組織壓瘡小組及時到科室檢查并監(jiān)督檢查措施落實，對壓瘡預(yù)后進行追蹤。,壓瘡風險評估監(jiān)控與處置報告制度,壓瘡重在預(yù)防，各班嚴格交接皮膚情況并落實護理措施。

7、加強翻身，至少1-2小時翻身一次并記錄翻身時間、臥位保持床單元清潔干燥，加強營養(yǎng)的攝入，必要時使用氣墊床。嚴密觀察患者皮膚的情況。加強營養(yǎng)的攝入。治療時要注意創(chuàng)面局部處理和病人全身情況的綜合治療。,患者入院,,壓瘡防治上報及工作流程,壓瘡的診療、護理規(guī)范及預(yù)防措施,壓瘡（pressure sores）是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。一、壓瘡發(fā)生的原因造成壓瘡

8、發(fā)生的因素有內(nèi)在因素和外在因素。壓力、摩擦力、剪切力及潮濕是造成壓瘡的外在因素；老化、營養(yǎng)不良、活動障礙是壓瘡形成的內(nèi)在因素。（一）力學因素 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力。通常是2～3種力聯(lián)合作用而致。1.壓力 是指受力面積所承受的垂直壓力。持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。單位面積內(nèi)所受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需的時間越短。壓力雖小，但長時間的壓迫，仍然可以產(chǎn)生壓瘡。臨床上強調(diào)翻身，目的就是舒解組織的壓

9、力。,壓瘡的診療、護理規(guī)范及預(yù)防措施,2.摩擦力 摩擦力易損害皮膚的角質(zhì)層，增加病人對壓瘡的易感性。床褥和坐墊皺褶不平、有渣屑、挪動時拖拉拽病人均產(chǎn)生較大摩擦力。 3.剪切力 剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力綜合而成，與體位有密切的關(guān)系。最常發(fā)生于半坐臥位患者的骶尾部。 （二）局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激 ：造成潮濕的情況有出汗、傷口引流液外滲、大小便失禁等。（三）全身營養(yǎng)不

10、良或水腫（四）老化,壓瘡的評估,（一）高危人群的評估1.昏迷、癱瘓病人 ：自主活動喪失，長期臥床，身體局部組織長期受 壓。 2.老年人 ： 老年人機體活動減少，皮膚老化，松弛、干燥，缺乏彈 性，皮下脂肪變薄、萎縮，皮膚易受損。3.肥胖者：機體體重過重使承受部位壓力增大。4.石膏固定的病

11、人 ：翻身和活動受限。5.疼痛病人：為避免疼痛而處于強迫體位，同時機體活動減少。6.使用鎮(zhèn)靜劑的病人： 活動減少。7.大小便失禁的病人： 皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激，局部抵抗力 下降。 8.發(fā)熱病人： 體溫升高可致排汗增多，汗液刺激皮膚。9.身體瘦弱、營養(yǎng)不良者 ： 受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護。10.水腫病人 ：水腫降低了皮膚的抵抗力

12、，并增加了承重部位的壓力。,壓瘡的評估,（二）危險因素的評估對危險因素的評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。護士可通過評分的方式，對病人發(fā)生壓瘡的危險性進行評估，以便采取具有針對性的預(yù)防措施。評分<14分時易發(fā)生壓瘡分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。,壓瘡的評估,（三）好發(fā)部位的評估 壓瘡多發(fā)生于缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄、又經(jīng)常受壓的骨隆突處，與臥位有密切關(guān)系仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處

13、、骶尾部、足跟部側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位時：好發(fā)于耳廓、面頰、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。,壓瘡的評估,（四）臨床分期的評估 1.第一期：瘀血紅潤期 局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)至正常；有的可無腫熱反應(yīng)。此期為可逆性改變，如及時去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。 2.第二期：

14、炎性浸潤期 受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰。此期病人有痛感。,壓瘡的評估,（四）臨床分期的評估3.第三期：淺度潰瘍期 表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的瘡面，瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4.第四期：壞死潰瘍期 為壓瘡的嚴重期。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，可達骨

15、骼。嚴重者甚至引起敗血癥，造成全身感染，危及病人生命。,壓瘡的預(yù)防措施,絕大多數(shù)壓瘡是能夠預(yù)防的預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素。護士在工作中要做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。交班時，嚴格交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。,（一）避免局部組織長期受壓,1.經(jīng)常更換體位 更換臥位可以減少組織的壓力。鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每2小時翻身一次，必要時每小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。2.

16、保護骨隆突處和支持身體空隙處 對易發(fā)生壓瘡的病人，體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊等，或在骨隆突處和易受壓部位墊軟墊、海綿墊等。即使使用這些墊褥，仍需經(jīng)常為病人更換臥位。因壓力雖減小，但時間過長，仍可阻斷血流，導致組織損傷。 3.正確使用石膏繃帶、夾板、牽引或其他矯正器械 襯墊應(yīng)松緊適度，應(yīng)仔細觀察局部和肢端皮膚的顏色、溫度的變化情況，重視患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。,（二）避免

17、局部受潮濕、摩擦刺激,1.保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時擦洗干凈，衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓病人直接臥于橡膠單上。3.使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，抬起病人腰骶部，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。,（三）促進血液循環(huán),1.對長期臥床的病人，可每日進行全范圍的關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉的張力，促進肢體血液循環(huán)。 2

18、.定期檢查、按摩受壓部位 經(jīng)常進行溫水擦浴，局部按摩，定時用50％乙醇按摩全背或受壓處，促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，增強皮膚抵抗力。,（四）改善機體營養(yǎng)狀況,長期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營養(yǎng) 在病情允許的情況下給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強抵抗力及組織修復(fù)能力。,壓瘡的治療和護理,（一）積極治療原發(fā)病，加強基礎(chǔ)護理，防止并

19、 發(fā)癥（二）增加全身營養(yǎng)（三）注意心理護理和健康教育（四）重視創(chuàng)面的護理,1. 瘀血紅潤期,（1）防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)（2）保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑（3）避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激（4） 改善局部血液循環(huán)，可采用紅外線、紫外線照射等 方法（5）加強營養(yǎng)的攝取以增強機體的抵抗力,2. 炎性浸潤期,（1）繼續(xù)加強上述措施（2）對未破的小水泡

20、應(yīng)減少摩擦，防止感染，讓其自行 吸收；（3 大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪表皮），然后表面涂以消毒液，用無菌敷料包扎。（4）可用紅外線或紫外線照射治療。紫外線照射有消炎和干燥作用，對一、二期壓瘡療效明顯。遵醫(yī)囑每日或隔日照射一次，每次15～20min。紅外線照射有消炎、促進血液循環(huán)、增強細胞功能等作用，同時可使瘡面干燥，減少滲出，有利于組織的再生和修復(fù)。,3. 淺度潰瘍期,（1）避

21、免局部繼續(xù)受壓，保持局部清潔干燥。（2）可用物理療法，如用鵝頸燈照射瘡面，距離25cm，每日1～2次，每次10～15min，照射后以外科無菌換藥法處理瘡面。對無感染的瘡面也可采用新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療（3）感染的瘡面應(yīng)進行藥物治療，局部可涂擦3%～5%碘酊。碘酊有殺菌、使組織脫水、促進瘡面干燥的作用。,4. 壞死潰瘍期,（1）瘡面處理 瘡面感染較輕者可用無菌生理鹽水或1：5000呋喃西林溶液清

22、洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎，1～2天更換敷料一次。對于潰瘍較深、引流不暢者，可用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌生長。感染的創(chuàng)面應(yīng)每周采集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，按檢查結(jié)果選用藥物。 （2）藥物治療 可采用敏感抗生素或具有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌作用的中醫(yī)膏劑、散劑治療壓瘡。,4. 壞死潰瘍期,（3）氧療 目前許多醫(yī)院采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法。其原理是利用純氧抑制瘡面厭氧菌的生長，提高

23、瘡面組織供氧，改善局部組織代謝并利用氧氣流干燥瘡面，形成薄痂，利于愈合。方法是：用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5～6升/min，每日2次，每次15分鐘。治療完畢，瘡面用無菌紗布覆蓋或暴露均可（4）外科手術(shù) 對大面積、深達骨骼的壓瘡，上述治療不理想時，可采用外科手術(shù)治療加速愈合，如清除壞死組織，植皮修補缺損等。,五、壓瘡監(jiān)控與處置報告,實施護理部—護士長的二級監(jiān)控（一）院外發(fā)生壓瘡的監(jiān)控1.

24、凡在院外發(fā)生壓瘡的住院患者，入院時護理人員應(yīng)及時對壓瘡進行評估并做好護理記錄。醫(yī)生應(yīng)將院外帶入壓瘡情況如實記錄于病歷中，寫明壓瘡帶入時間、發(fā)生部位、創(chuàng)面情況等。2.及時填寫上報表。3.科護士長及時到科室檢查患者皮膚情況及護理記錄，并督促檢查措施落實情況和對壓瘡預(yù)后進行追蹤檢查，必要時組織壓瘡組會診。,五、壓瘡監(jiān)控與處置報告,（二） 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的監(jiān)控1.住院病人由于病情所致，經(jīng)討論認為是不可避免發(fā)生的壓瘡，在病歷、護理記錄單中應(yīng)記

25、載。2.對于難免性發(fā)生壓瘡的高?；颊?，科室必須及時上報護理部，護理部組織壓瘡小組及時到科室檢查并監(jiān)督檢查措施落實，對壓瘡預(yù)后進行追蹤。3.非醫(yī)療性因素的壓瘡應(yīng)為零，如由于護理部人員對病人皮膚護理不及時，而發(fā)生的壓瘡應(yīng)立即上報護理部。護理部將及時組織壓瘡小組檢查并督促檢查措施落實情況。,六、健康教育,1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護理措施2、指導患者自我護理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查

26、皮膚狀況、保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。,六、健康教育,（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取

27、的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。,六、健康教育,（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥

28、位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給予患者使用氣墊床（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。,導管滑脫風險評估與登記報告制度,各類導管按照風險等級分為三類：1類 滑落后可能危及

29、生命，需要立即處理且處理時創(chuàng)傷大。如：胸腔引流管、T管、胰管、腦室引流管、器官插管、動脈插管。2類 滑脫后后果較嚴重但不會危及生命，需要立即處理且創(chuàng)傷較大。如：深靜脈導管、腹腔引流管、十二指腸營養(yǎng)管、造瘺管、負壓引流管、感染傷口引流管。3類 滑脫后需要立即處理，但創(chuàng)傷較小。如：尿管、胃管、氧氣管、輸液管。,導管滑脫風險評估與登記報告制度,風險評估護理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認真評估患者是否存在導管滑脫危險因素。如存在危險因素，

30、要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。對患者及時進行宣教，使其充分了解預(yù)防導管滑脫的重要意義。加強巡視，隨時了解患者情況并記錄，對存在導管滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預(yù)案，當發(fā)生患者導管滑脫時要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。,導管滑脫風險評估與登記報告制度,登記報告制度一旦發(fā)生導管滑脫，值班人員或責任護士要立即向病區(qū)護士長匯

31、報（晚上向院夜查房護士長匯報），值班護士或責任護士填寫不良事件上報表， 上報護理部。病區(qū)護士長要組織護理人員認真討論、分析查找原因，提出整改和防范措施。發(fā)生導管滑脫的病區(qū)或個人，應(yīng)及時上報，不得瞞報，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度，確保病人安全。,管路滑脫的防范措施,①各種導管要長度適宜并妥善固定，以利于患者翻身。②對管路易滑脫患者，床頭掛警示牌，告知患者及家

32、屬置管的目的及意義，指導保護導管的方法，養(yǎng)成主動保護意識。③翻身、移動患者時注意將固定帶、繩或別針松開。胸腔閉式引流者每次更換引流瓶或外出檢查時，應(yīng)先用兩把大血管鉗對夾后操作。④護士巡視病房及交接班時均要檢查雙固定和引流液的色、質(zhì)、量。⑤如果存在管路滑脫危險因素分值>12分，則有發(fā)生滑管的可能。需填寫導管滑脫風險評估表，制定相應(yīng)的護理措施，寫好護理記錄，做床邊交接班。并在24小時內(nèi)上報護理部并告訴家屬。,各種管路滑脫的應(yīng)急預(yù)

33、案,密切觀察各類管道是否固定妥善、引流通暢,當發(fā)現(xiàn)管道有固定不妥當時,分析固定不妥的原因，及時重新固定好管道,當無菌性管道脫出體外,拔除管道，局部壓迫并保持無菌,同時報告醫(yī)生和護士長，并在護理記錄單上記錄,必要時，根據(jù)病情需要及醫(yī)囑處理,無菌操作下重新置入管道并固定,,,,,,,,管路滑脫的處理及上報流程,發(fā)生管路滑脫,立即報告醫(yī)生并配合治療,做好記錄，填寫管路滑脫報告登記表,立即上報護士長,12小時內(nèi)上報科護士長,24小時內(nèi)上報護理部

34、,護理部組織鑒定、確定原因，指導，督促改進,每季度總結(jié)通報一次，持續(xù)改進,,,,,,,,管路滑脫護理規(guī)范,1、置管前向病人和家屬解釋置管目的、作用及注意事項。2、各種管路應(yīng)標識明確，放置和固定應(yīng)規(guī)范并結(jié)合患者的實際情況，患者煩躁時適度約束，防意外脫落和拔管。3、患者改變體位時，應(yīng)先妥善放置好導管。改變體位后，重新檢查各種導管，防止扭曲、牽拉、受壓及重力作用。4、值班護士應(yīng)定時觀察各種管路及引流物，保持通暢，固定合理、安全。5、