drgsdrgspps相關(guān)情況介紹疾病診斷與主要診斷的選擇原則

1、DRGs,DRGs-PPS相關(guān)情況介紹疾病診斷與主要診斷的選擇原則,青川縣人民醫(yī)院 張紅梅,DRGs的概念,疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）： 是一種病例組合方式，以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)、操作、并發(fā)癥（合并癥）、年齡、性別以及出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素影響，對(duì)病例進(jìn)行分類(lèi)和組合。,DRGs的形成,14000主要診斷編碼（ICD-9-CM）↓ 25個(gè)診斷類(lèi)目及類(lèi)目之外的DRGs ↙

2、 ↘手術(shù)室手術(shù)及操作（特定的目錄） 內(nèi)科、非手術(shù)室手術(shù)、操作↓↓外科手術(shù)、操作 主要診斷 ↓↓手術(shù)分級(jí)、或與主要診斷無(wú)關(guān)的手術(shù) 腫瘤、癥狀、其他情況 ↘ ↙ 年齡、伴隨病、合并癥（特定的目錄） ↓↓ DRGs,DRGs-PPS的概念,DRGs-PPS（Prospecti

3、ve Payment System） 譯作“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制” 即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以“每次住院”為定價(jià)單元，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。 基本邏輯：同類(lèi)型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近 成本相近 付費(fèi)額度一致舉例：闌尾炎（年齡：小孩.青年人.老年人）,DRGs-PPS的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì),DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”

4、的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用： 醫(yī)療費(fèi)用管理 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià),DRGs相關(guān)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo),1.醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)2.醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度指標(biāo)（病例組合指數(shù)值CMI值）3.醫(yī)生工作量4.費(fèi)用消耗指數(shù)5.時(shí)間消耗指數(shù)6.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率7.急危重病例救治能力,DRGs-重要作用,DRGs的核心思想是將具有相同特征的病例歸為一類(lèi)，其分類(lèi)基礎(chǔ)是患者的主要診斷，在此基

5、礎(chǔ)上在考慮年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況。若進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)種類(lèi)又成為分組的重要因素，伴隨疾病、年齡、新生兒體重、昏迷時(shí)間、是否死亡等。因此，疾病診斷和編碼不僅是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定患者支付DRGs組別的依據(jù)。,DRGs-重要作用,據(jù)美國(guó)1996年的財(cái)政年度醫(yī)療保險(xiǎn)估計(jì)，錯(cuò)誤的賠付率（主要是基于疾病編碼的錯(cuò)誤）是14%，合計(jì)232億美元；1999年錯(cuò)誤賠付率是8%，合計(jì)134億美元；2000年的錯(cuò)誤賠付率是6.8%，合計(jì)

6、119億美元，美國(guó)醫(yī)療財(cái)政管理局希望到2002年錯(cuò)誤賠付率可以降到5%。根據(jù)美國(guó)監(jiān)督總局報(bào)告，這些錯(cuò)誤全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。,（一）規(guī)范疾病診斷與編碼,DRGs-重要作用,目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院診斷編碼都已經(jīng)采用了國(guó)際疾病分類(lèi)第十（ICD10），手術(shù)編碼仍采用美國(guó)對(duì)ICD9的臨床修訂版(ICD9-CM)，但各醫(yī)院讓存在同一疾病的診斷編碼和手術(shù)編碼尾碼不一致。我國(guó)目前在國(guó)家級(jí)別頒布的標(biāo)準(zhǔn)目前僅適用疾病編碼專(zhuān)業(yè)人員，但我

7、國(guó)編碼專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)差，疾病編碼的準(zhǔn)確性低，接受正規(guī)培訓(xùn)少，疾病編碼難以規(guī)范。,（一）規(guī)范疾病診斷與編碼,DRGs-重要作用,因此，規(guī)范的疾病診斷和編碼不僅可以提高我國(guó)DRGs版本的準(zhǔn)確性，還可以保證DRGs支付制度有效運(yùn)行，從而避免因編碼錯(cuò)誤而產(chǎn)生不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)金的損失。規(guī)范疾病診斷和編碼，不僅要完善各級(jí)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，還需要統(tǒng)一全國(guó)范圍內(nèi)的疾病診斷和手術(shù)編碼系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化疾病診斷和編碼的規(guī)范性。,（一）規(guī)

8、范疾病診斷與編碼,DRGs-重要作用,臨床診療規(guī)范不僅知道醫(yī)生在整個(gè)臨床過(guò)程的診療行為，同時(shí)對(duì)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量也起著積極的作用，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中執(zhí)行DRGs付費(fèi)，必須依照臨床診療規(guī)范，制度入、出院標(biāo)準(zhǔn)和必要項(xiàng)目等診療規(guī)范，從而保證患者的權(quán)益，醫(yī)院要在DRGs支付制度下控制醫(yī)療成本，必須在臨床診療規(guī)范指南下確定本院的臨床路徑管理。目前全國(guó)性的全病種的臨床診療規(guī)范尚未建立，只有某些地區(qū)對(duì)少數(shù)病例制定了臨床診療規(guī)范，因此，為提高醫(yī)療服務(wù)的管理和質(zhì)量

9、，保證DRGs支付制度的有效實(shí)施，需要制定出全國(guó)性的包含所有病種的臨床診療規(guī)范。,（二）制定臨床診療規(guī)范,國(guó)內(nèi)無(wú)論是單病種付費(fèi)還是DRGs支付，其病種成本均是以病種費(fèi)用為基礎(chǔ)的。有研究表明，這種測(cè)算方法可造成極大的病種成本差異。同一病種不同地區(qū)的成本差異在2-3倍以上，就同一地區(qū)同一規(guī)模醫(yī)院，同一病種的差異也有1倍以上，這對(duì)成本核算的可信度產(chǎn)生一定的影響，勢(shì)必影響到DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)的確定，病種成本核算需要收集與之相關(guān)的各種統(tǒng)計(jì)資料，包括

10、人力成本、藥材成本、設(shè)備費(fèi)用、作業(yè)費(fèi)用、行政管理費(fèi)用等，需要多部門(mén)的配合，由會(huì)計(jì)成本分析人員才能算出來(lái)。,DRGs-重要作用,（三）建立科學(xué)的病種成本核算系統(tǒng),DRGs-重要作用,而目前我國(guó)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度不健全，政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼部分又增加了成本測(cè)算的復(fù)雜性，因此，現(xiàn)階段在我國(guó)醫(yī)院進(jìn)行病種成本的核算顯得非常困難。盡管有學(xué)者提出應(yīng)用臨床路徑測(cè)算病種成本，但這是從流程方面規(guī)范了病種成本的測(cè)算步驟，其關(guān)鍵仍應(yīng)當(dāng)是各環(huán)節(jié)成本的確認(rèn)與有效分?jǐn)?。因此?/p>

11、現(xiàn)階段DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)的確定可以先通過(guò)病種費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，實(shí)施后再逐步建立起基于DRGs系統(tǒng)的病種成本核算體系，不斷修正DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，使得DRGs系統(tǒng)在實(shí)踐應(yīng)用中趨于完善。,（三）建立科學(xué)的病種成本核算系統(tǒng),DRGs-重要作用,在DRGs的支付方式下醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督重點(diǎn)在于避免醫(yī)療費(fèi)用提供不足而影響臨床醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)臨床診療規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督和審查時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量的很總要機(jī)制。此外，可以通過(guò)定期了解患者的滿意度，對(duì)兩周再入院率的審查方式，及時(shí)掌

12、握醫(yī)院在實(shí)施DRGs支付后醫(yī)療質(zhì)量的變。此外，科室設(shè)置一定的獎(jiǎng)懲機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量。,（四）完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制,BJ-DRGs方案的數(shù)據(jù)需求,DRGs系統(tǒng)的25個(gè)疾病診斷,1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙2、眼疾病及功能障礙3、耳鼻喉疾病及功能障礙4、呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙5、循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙6、消化系統(tǒng)疾病及功能障礙7、肝膽系統(tǒng)、胰腺疾病及功能障礙8、肌肉骨骼系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病及功能障礙9、皮膚、皮下組織

13、及乳腺疾病及功能障礙10、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病及功能障礙11、腎臟及泌尿道疾病及功能障礙12、男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙,DRGs系統(tǒng)的25個(gè)疾病診斷,13、女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙14、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期15、新生兒及其他圍生期新生兒疾病16、血液及造血器官疾病及功能障礙17、骨髓增生性疾病，功能障礙及低分化惡性腫瘤18、傳染病和寄生蟲(chóng)?。ㄈ硇缘幕驘o(wú)特定部位）19、精神疾病和障礙20、酒精/藥物濫用以及酒精/

14、藥物引起的器質(zhì)性精神障礙21、外傷、中毒以及藥物毒性效應(yīng)22、燒傷23、影響健康狀況的因素及需要和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素24、獲得性免疫功能不全綜合征25、多發(fā)性創(chuàng)傷,DRGs組舉例,DRGs的實(shí)施對(duì)醫(yī)生要求,醫(yī)生要做到所填寫(xiě)的病案首頁(yè)內(nèi)容,能夠正確、完整的反應(yīng)病例信息主要診斷選擇要正確診斷要明確診斷名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范無(wú)遺漏的診斷病案首頁(yè)填寫(xiě)要齊全,DRGs的實(shí)施----步驟,DRGs的實(shí)施----原則,組內(nèi)同質(zhì)性好,組間

15、差異性強(qiáng),DRGs的實(shí)施----要點(diǎn),完整、準(zhǔn)確的病案首頁(yè)信息：統(tǒng)一的ICD編碼、疾病診斷，ICD-9-CM-3手術(shù)操作名稱(chēng),統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范：臨床路徑、診療常規(guī)等文本,操作性強(qiáng)的病種成本核算系統(tǒng)，詳細(xì)了解費(fèi)用成本等更為細(xì)致的原始數(shù)據(jù),不間斷維護(hù)的信息系統(tǒng)：IT信息工作人員、科室管理員,影響DRGs分組付費(fèi)的主要內(nèi)容,病案首頁(yè)主要診斷的選擇病案首頁(yè)主要手術(shù)操作的選擇時(shí)間消耗（住院日）費(fèi)用消耗（住院費(fèi)）手術(shù)級(jí)別（難度指標(biāo)）病例

16、分型（難度指標(biāo)）DRG組數(shù)（專(zhuān)業(yè)分布指標(biāo)）,影響PPS付款最重要的因素,1、疾病種類(lèi)？并發(fā)癥和伴隨癥多少？輕重？2、主要診斷選寫(xiě)正確與否？3、附加診斷多少？輕重？4、疾病復(fù)雜性和難度系數(shù)？5、手術(shù)方法、吻合方式種類(lèi)，手術(shù)分級(jí)？難易？6、操作和重要檢查項(xiàng)目種類(lèi)？7、病人的診療效果？轉(zhuǎn)歸？8、病案首頁(yè)填寫(xiě)好壞？,主要診斷的選擇原則,主要診斷一般應(yīng)該是：,疾病診斷填寫(xiě)順序的基本原則：,1.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性

17、情況在后,2.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后,3.本科疾病在前，他科疾病在后,4.對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后,5.有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)→甲狀腺腫、癌、瘤,主要診斷選擇的意義,臨床路徑醫(yī)院評(píng)審報(bào)表重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)手術(shù)分級(jí)管理,腫瘤報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告死因證明書(shū)單病種結(jié)算,正確規(guī)范的疾病診斷構(gòu)成：,病因+部位+病理+臨床表現(xiàn),例：結(jié)核 性 胸膜 炎左上肺 鱗狀細(xì)胞

18、癌腦膜 炎,病因部位 臨床表現(xiàn)部位病理臨床表現(xiàn)部位 臨床表現(xiàn),醫(yī)師在填寫(xiě)診斷名稱(chēng)時(shí)的要求： 準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性 應(yīng)避免不正確的出院診斷 1.診斷不規(guī)范 （1）使用英文縮寫(xiě)，例如：TB、DM等 （2）自創(chuàng)疾病名稱(chēng)：功血、單白、單核等 2.診斷欠全面 急性闌尾炎（缺：高血壓病）,3.診斷不完整 例：肺癌部位欠具體缺少病理 4.缺術(shù)后并發(fā)癥的描述 例：術(shù)后出血

19、 5.缺診斷必要成份的描述 例：心肌梗死缺“急性”“慢性”“復(fù)發(fā)性”“透壁性”等成份的描述,主要診斷的選擇原則,總則： 就診者存有一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要情況。,例1、扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術(shù)選擇:扁桃體腺樣體肥大例2、急性闌尾炎 手術(shù)后第五天發(fā)生急性心肌梗塞 選擇:急性心肌梗塞,主要診斷的選擇原

20、則,細(xì)則 一、對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。,例1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死

21、選擇：急性膈面正后壁心肌梗死,二、當(dāng)二種疾病可以用合并編碼表示，應(yīng)選為主要情況。不要將這二種疾病分割編碼。,例1．流感 肺炎 選擇:流感合并肺炎例2．急性闌尾炎 彌漫性腹膜炎選擇:急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎例3．腎衰竭 高血壓性腎病選擇:高血壓腎病伴有腎衰竭例4．慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石選擇:慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石,三、孕產(chǎn)婦情況通常有幾個(gè)診斷編碼，在選擇主要情況時(shí)，要注意下列情況：,例如：胎膜早破，妊娠高血

22、壓綜合征選擇：妊娠高血壓綜合征例如：妊娠高血壓綜合征（輕度），產(chǎn)后出血500毫升 選擇：產(chǎn)后出血例如：妊娠高血壓綜合征，持續(xù)性枕橫位選擇：持續(xù)性枕橫位,四、多處損傷主要編碼的選擇：多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼。,例如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫傷 全身多處擦傷選擇：肝破裂例如：顱底骨折伴硬腦膜下血腫 頭皮大片

23、撕脫傷 血?dú)庑剡x擇：顱底骨折伴硬腦膜下血腫,主要手術(shù)及操作選擇原則,一、定義：手術(shù)：以刀、剪、針等器械在人體局部進(jìn)行的操作，是外科的主要治療方式，俗稱(chēng)“開(kāi)刀”，目的是醫(yī)治或診斷疾病，如去除病變組織、修復(fù)損傷、移植器官，改善機(jī)體的功能和形態(tài)等。早期的手術(shù)定義局限為：在手術(shù)室進(jìn)行的，采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作。廣泛的定義：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)，內(nèi)科非手術(shù)性診斷或治療性操作，

24、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的名稱(chēng)分類(lèi)。,手術(shù)和操作，包括下面三種情形：,（1）傳統(tǒng)意義的手術(shù)：在手術(shù)室進(jìn)行的，采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作。（2）治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。（3）診斷性操作：以明確疾病診斷為目的檢查操作。,二、主要手術(shù)及操作選擇原則：,一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。一般是風(fēng)險(xiǎn)最大，難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,1、a）優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù)