drgsdrgs相關(guān)情況介紹疾病診斷與主要診斷的選擇原則—陳麗純

1、DRGs,DRGs-PPS相關(guān)情況介紹疾病診斷與主要診斷的選擇原則,廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病案管理科陳麗純,DRGs，DRGs-PPS 相關(guān)情況介紹,,DRGs的概念,疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）： 是一種病例組合方式，以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)、操作、并發(fā)癥（合并癥）、年齡、性別以及出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素影響，對(duì)病例進(jìn)行分類和組合。,DRGs系統(tǒng)的25個(gè)疾病診斷類目,,,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙

2、2.眼疾病及功能障礙3.耳鼻喉疾病及功能障礙4.呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙5.循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙6.消化系統(tǒng)疾病及功能障礙7.肝膽系統(tǒng)、胰腺疾病及功能障礙8.肌肉骨骼系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病及功能障礙9.皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙10.內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病及功能障礙11.腎臟及泌尿道疾病及功能障礙12.男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙,13.女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙14.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期15.新生兒及其他圍生

3、期新生兒疾病16.血液及造血器官疾病和功能障礙17.骨髓增生性疾病，功能障礙及低分化惡性腫瘤18.傳染病和寄生蟲病（全身性的或無(wú)特定部位）19.精神疾病和障礙20.酒精/藥物濫用以及酒精/藥物引起的器質(zhì)性精神障礙21.外傷、中毒以及藥物毒性效應(yīng)22.燒傷23.影響健康狀況的因素及需要與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素24.獲得性免疫功能不全綜合征25.多發(fā)性創(chuàng)傷,DRGs的形成,14000主要診斷編碼（ICD-9-CM）

4、↓ 25個(gè)診斷類目及類目之外的DRGs ↙ ↘手術(shù)室手術(shù)及操作（特定的目錄） 內(nèi)科、非手術(shù)室手術(shù)、操作↓↓外科手術(shù)、操作 主要診斷 ↓↓手術(shù)分級(jí)、或與主要診斷無(wú)關(guān)的手術(shù) 腫瘤、癥狀、其他情況 ↘ ↙ 年齡、伴隨病、合并癥（特定的目錄） ↓↓ DR

5、Gs,DRGs相關(guān)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo),1.醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)2.醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度指標(biāo)（病例組合指數(shù)值CMI值）3.醫(yī)生工作量4.費(fèi)用消耗指數(shù)5.時(shí)間消耗指數(shù)6.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率7.急危重病例救治能力,,病例組合“分類評(píng)價(jià)”的思維后來(lái)擴(kuò)展到醫(yī)療費(fèi)用支付的領(lǐng)域，出現(xiàn)了DRGs-PPS“按疾病診斷分組預(yù)付費(fèi)制”,病例分型（廣東省增加）與DRGs,□A 一般 B 急 C 疑難 D 危重,手術(shù)級(jí)別與DRGs,1.一級(jí)手術(shù)：

6、指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,疾病診斷與主要診斷的選擇原則,,新版病案首頁(yè)對(duì)出院診斷的書寫要求,,,,出院診斷,,指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。,

7、,1.疾病命名 疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其他疾病。 理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的。例如，急性闌尾炎國(guó)際上：國(guó)際疾病命名法（IND）IND的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提供一個(gè)單一的推薦名稱，負(fù)責(zé)疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作。國(guó)內(nèi)：（全國(guó)自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)）通過(guò)出版醫(yī)學(xué)名詞分冊(cè)如《婦產(chǎn)科學(xué)》《耳鼻咽喉科學(xué)》《風(fēng)濕病學(xué)》《呼吸病學(xué)》等

8、，使醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化。,存在的不足：,1.一種疾病有幾種不同的名稱 例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。2.一個(gè)名稱有不同的幾種疾病 例如：博溫氏?。U恩?。?，一是指癌前皮炎，一是指骨炎3.以人名或地名命名疾病例如：唐氏綜合癥 克山病4.隨意命名疾病 例如：閘門綜合征、盆底綜合征。 5.與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名 例如：頸椎病、乳腺增生。,分類,分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在特征將事物分組排列、組合，是統(tǒng)計(jì)、分

9、析的前期工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種行之有效的手段。 疾病分類是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特征，將疾病分門別類，使其成為一個(gè)有序的組合。,疾病命名與疾病分類的關(guān)系,,國(guó)際疾病分類不是標(biāo)準(zhǔn)的疾病命名：,醫(yī)師書寫疾病診斷可以參照疾病分類中的分類條目：,正確規(guī)范的疾病診斷構(gòu)成：,病因+部位+病理+臨床表現(xiàn),例：結(jié)核 性 胸膜 炎左上肺 鱗狀細(xì)胞 癌腦膜 炎,病因部位 臨床表現(xiàn)部

10、位病理臨床表現(xiàn)部位 臨床表現(xiàn),,醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)的要求： 準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性 應(yīng)避免不正確的出院診斷 1.診斷不規(guī)范 （1）使用英文縮寫，例如：TB、DM等 （2）自創(chuàng)疾病名稱：功血、單白、單核等 2.診斷欠全面 急性闌尾炎（缺：高血壓?。?3.診斷不完整 例：肺癌部位欠具體缺少病理 4.缺術(shù)后并發(fā)癥的描述 例：術(shù)后出血 5.缺診斷必要成份的描述 例：心肌梗死缺

11、“急性”“慢性”“復(fù)發(fā)性”“透壁性”等成份的描述,疾病診斷填寫順序的基本原則：,,1.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后,2.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后,3.本科疾病在前，他科疾病在后,4.對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后,5.有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)→甲狀腺腫、癌、瘤,主要診斷選擇的意義,臨床路徑醫(yī)院評(píng)審報(bào)表重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)手術(shù)分級(jí)管理,腫瘤報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告

12、死因證明書單病種結(jié)算,新版病案首頁(yè)對(duì)主要診斷的定義：,主要診斷： 指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷；外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷： 除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,主要診斷的選擇原則,總則： 就診者存有一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)

13、間最長(zhǎng)的疾病作為主要情況。,例1、扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術(shù)選擇:扁桃體腺樣體肥大例2、急性闌尾炎 手術(shù)后第五天發(fā)生急性心肌梗塞 選擇:急性心肌梗塞,主要診斷的選擇原則,細(xì)則 一、對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要

14、診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。,例1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死,,二、對(duì)已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要情況,例1．急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇:急性胃腸炎例2．重癥肌無(wú)力（未治） 褥瘡感染（已治）

15、 選擇:褥瘡感染,,三、急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。,例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,,四、病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，于治療結(jié)束也未能確診，這個(gè)癥狀、體征

16、或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。五、就診者因非疾病性原因而與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接觸，這個(gè)“原因”就可作為主要情況。,例1．發(fā)熱 例2．血紅蛋白尿,例1．健康檢查 例2．取除骨折內(nèi)固定,,六、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到Z03.—（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）。,例1：急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎 例2：可疑肺癌—

17、已排除 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察 對(duì)于例1 急性膽囊炎待除外的診斷名稱，雖然在編碼時(shí)按肯定情況分類，但在做索引時(shí)必須用某種方式表明它不是肯定診斷，這樣在檢索時(shí)才能與其他肯定診斷區(qū)別開(kāi)來(lái)。,,七、當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病診斷，其中有一個(gè)更能清楚地表明疾病性質(zhì)或部位，要選擇這個(gè)診斷作為主要情況。,例1．慢性風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴閉鎖不全 心力衰竭選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴閉鎖不全。例2．

18、腦血管意外 高血壓 腦出血 選擇：腦出血,,八、當(dāng)二種疾病可以用合并編碼表示，應(yīng)選為主要情況。不要將這二種疾病分割編碼。,例1．流感 肺炎 選擇:流感合并肺炎例2．急性闌尾炎 彌漫性腹膜炎選擇:急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎例3．腎衰竭 高血壓性腎病選擇:高血壓腎病伴有腎衰竭例4．慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石選擇:慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石,,九、當(dāng)基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住院

19、時(shí)間）相似時(shí)，病人同時(shí)具有慢性病與急性病者選擇急性病；傳染病與非傳染性疾病選擇傳染病；損傷或中毒與其他疾病選擇損傷或中毒為主要情況。,例1．急性腸炎 慢性副鼻竇炎 選擇：急性腸炎 例2．病毒性肝炎 支氣管周圍炎 選擇：病毒性肝炎 例3．脛骨骨折（閉合性） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 選擇：脛骨骨折 例4．急性有機(jī)磷中毒 癲癇 選擇：急性有機(jī)磷中毒,,十、涉及雙重編碼的疾病主要情況選擇原則

20、如下：1、劍號(hào)編碼屬于傳染病和寄生蟲病者，選擇劍號(hào)為主要情況。,例如：結(jié)核性腹膜炎 選擇：結(jié)核病,,2、劍號(hào)編碼不屬于傳染病和寄生蟲病者，按實(shí)際醫(yī)療的情況選擇劍號(hào)或星號(hào)編碼為主要情況。如果不但對(duì)病因，也對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療者，選擇劍號(hào)為主要情況。,例1、糖尿病合并白內(nèi)障（住眼科） 選擇：白內(nèi)障（糖尿病性） 例2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)合并心臟病 （同時(shí)治療甲亢和心臟病） 選擇：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),,十一、疾病的晚期效應(yīng)

21、和臨床表現(xiàn)。如明確指出具體的臨床表現(xiàn)，則選擇這些臨床表現(xiàn)為主要情況；若未提及具體的臨床表現(xiàn)時(shí)，可用疾病的晚期效應(yīng)編碼作為主要情況。,例1、陳舊性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合選擇：骨折畸形愈合例2、小兒麻痹后遺癥（未提及臨床表現(xiàn)）選擇：小兒麻痹后遺癥,,十二、惡性腫瘤的主要情況選擇原則：,1、原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位腫瘤為主要情況。例如：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 選擇：右下葉肺癌,2、原發(fā)腫瘤

22、伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況。例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二次就診行肺腫瘤切除術(shù)。選擇：肺轉(zhuǎn)移癌若第二次就診主要診治鼻咽癌。選擇：鼻咽癌,,,3、明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤編碼作為主要情況。例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）選擇：繼發(fā)性肝癌,4、惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持性化療或放療。選擇：化療或放療,5、惡性腫瘤患者死亡（包括化療或放療的患

23、者在治療期間死亡）選擇：腫瘤的編碼,6、如因故未作化療或放療 選擇：治療尚未進(jìn)行,7、惡性腫瘤已切除（或已行其他治療），因患者嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況。例如：胃癌根治術(shù)后 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 選擇：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,,十三、人工流產(chǎn)伴絕育者，選擇流產(chǎn)為主要情況。分娩伴絕育者，選擇分娩為主要情況。以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，選擇流產(chǎn)為主要編碼。若因流產(chǎn)的并發(fā)癥而再次就診者，應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要情況編碼。,例

24、如：人工流產(chǎn)術(shù)后 遲延出血 選擇：流產(chǎn)后出血,,十四、孕產(chǎn)婦情況通常有幾個(gè)診斷編碼，在選擇主要情況時(shí)，要注意下列情況,例如：胎膜早破，妊娠高血壓綜合征選擇：妊娠高血壓綜合征例如：妊娠高血壓綜合征（輕度），產(chǎn)后出血500毫升 選擇：產(chǎn)后出血例如：妊娠高血壓綜合征，持續(xù)性枕橫位選擇：持續(xù)性枕橫位,,十五、多處損傷主要編碼的選擇：多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼。

25、,例如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫傷 全身多處擦傷選擇：肝破裂例如：顱底骨折伴硬腦膜下血腫 頭皮大片撕脫傷 血?dú)庑剡x擇：顱底骨折伴硬腦膜下血腫,主要手術(shù)及操作選擇原則,,,一、定義：手術(shù)：以刀、剪、針等器械在人體局部進(jìn)行的操作，是外科的主要治療方式，俗稱“開(kāi)刀”，目的是醫(yī)治或診斷疾病，如去除病變組織、修復(fù)損傷、移植器官，改善機(jī)體的功能和形態(tài)等。早期的手術(shù)定

26、義局限為：在手術(shù)室進(jìn)行的，采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作。廣泛的定義：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)，內(nèi)科非手術(shù)性診斷或治療性操作，實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的名稱分類。,,手術(shù)和操作，包括下面三種情形：,（1）傳統(tǒng)意義的手術(shù)：在手術(shù)室進(jìn)行的，采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作。（2）治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。（3）診斷性操作：以明確疾病診斷為目的檢查操作。,二、主要手術(shù)及操