支氣管哮喘本科上課

1、支氣管哮喘（bronchial asthma）,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,第七章,學(xué)時數(shù)：2學(xué)時,1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理,講授目的和要求,概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療,講授主要內(nèi)容,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬17

2、70-1827,1995年5月，42歲的鄧麗君因支氣管哮喘突發(fā)猝死。,支氣管哮喘（bronchial asthma)是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。,定 義,這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的 可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,哮喘的本質(zhì)--此

3、“炎”非彼“炎”,非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療,,一、病因 目前認為哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等 感 染∶如病毒、細菌

4、、寄生蟲等 食 物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶等 藥 物∶心得安、阿司匹林等 氣候變化、運動,病因和發(fā)病機制,,二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機制和氣道反應(yīng)性及其相互作用。,速發(fā)型哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 15～30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(lateasthmati

5、c reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天,,哮喘發(fā)病機制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個體,炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,癥狀性哮喘,環(huán)境激發(fā)因子,,,,,,,,,早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞

6、、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚，導(dǎo)致氣道重構(gòu)。,病 理,Acute on chronic inflammation,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥發(fā)作,激素療效反應(yīng),,,,,,時間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,Barnes PJ,增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷,支氣管收縮

7、黏膜水腫氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細胞增殖增加細胞外基質(zhì),,,,,,,,,,,,,,一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，嚴重者被迫坐位或端坐呼吸，口唇發(fā)紺。 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，自行或應(yīng)用支氣管舒張劑后緩解，緩解后如同常人 咳嗽變異型哮喘患者可無喘息，僅為干咳。 運動性哮喘表現(xiàn)為運動時

8、出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。,臨床表現(xiàn),二、體檢 1、發(fā)作時 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn) （嚴重哮喘）可見心率快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺等。 2、非發(fā)作期可無異常,,1、呼吸功能檢查（1）通氣功能檢測在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能改變，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。（2）支氣管激發(fā)試驗（BPT）用以測定氣道反應(yīng)性。用于通

9、氣功能在預(yù)計值的70%以上的患者，如FEV1≥20%，可診斷為陽性。（3）支氣管舒張試驗（BDT)用以測定氣道可逆性。陽性診斷標準：FEV1較用藥前增加12%以上，且其絕對值增加≥ 200ml； PEF較治療前增加60L/min或增加≥20%（4）PEF及其變異率測定可反應(yīng)氣道通氣功能的變化，

10、若24小時內(nèi)PEF或晝夜PEF波動率≥20%，也符合氣道可逆性改變特點。,實驗室和其它檢查,實驗室和其它檢查,2、痰液檢查：涂片顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞3、動脈血氣分析：呼堿、呼酸4、胸部X線檢查： 在哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)5、特異性變應(yīng)原的檢測 （1）在體試驗：皮膚變應(yīng)原檢測 、吸入變應(yīng)原檢測；（2）體外檢測：檢測血清特異性IgE水平↑。,1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸

11、變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；(2)支氣管擴張試驗陽性；(3) PEF 晝夜變異率≥20%。 符合1～4條或4、5條者，可診斷為

12、支氣管哮喘。,診斷標準,(一)分期　 　根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。 1、急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當所致。,,2、非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期） 許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當常的時間內(nèi)仍有不同程度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶），肺通氣功能下降。,病情嚴重程度分

13、級 哮喘患者的急性發(fā)作期病情嚴重程度分級應(yīng)分為輕度、中度、重度和危重4級。,表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級,,發(fā)作時——氣胸、縱膈氣腫、肺不張； 長期反復(fù)發(fā)作和感染——慢支、肺氣腫、支氣管擴張、 間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源 性心臟病。,并發(fā)癥,,一、左心衰引起的喘息樣呼吸困難二、COPD

14、三、上氣道阻塞（支氣管肺癌等）四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,鑒別診斷,,左心衰引起的喘息樣呼吸困難,COPD病史：多見于中老年人，慢性咳嗽病史，吸煙史或接觸有害氣體 病史，喘息常年存在。體征：肺氣腫、兩肺可聞及濕啰音等肺功能:支氣管舒張試驗常陰性COPD可和哮喘同時存在上氣道阻塞病史：中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染體征：吸氣性呼吸困難，肺部哮鳴音輔助檢查：痰液細胞學(xué)及細

15、菌學(xué)檢查，胸部影像學(xué)檢查或支氣管鏡檢查。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤病史：多有寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等致病原接觸史。癥狀：較輕，常伴發(fā)熱輔助檢查：胸部X線可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別,,治 療,一、治療目標 長期使用最少量或不用藥物能使患者活動不受限制，并能與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。,二、治療 （一）脫離變應(yīng)原:立即脫離的接觸是最有效

16、的 方法。 （二）藥物治療 （三）急性發(fā)作期的治療 （四）哮喘非急性發(fā)作期的 治療,藥物治療,,,,治療哮喘藥物,支氣管舒張藥,抗 炎 藥,舒張支氣管,,治療氣道炎癥,緩解哮喘發(fā)作,控制或預(yù)防哮喘發(fā)作,藥物治療——支氣管舒張藥,1、 β2腎上腺素受體激動劑（ β2激動劑） 控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。機理：激動呼吸道β2受體 激活腺苷酸環(huán)化酶 CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛支氣管平

17、滑肌分類：副作用：心悸，骨骼肌震顫，β2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高,,,藥物治療——支氣管舒張藥,2、抗膽堿藥物機理：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路, 降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮，并有減少痰液分泌的作用。 與β2受體興奮劑合用有協(xié)同作用，用于夜間哮喘及多痰者，老年人效果好。常用藥：霧化，MDI,異丙托溴銨（10分鐘起效，維持4-6h） 選擇性M1M3受體拮抗劑（噻托溴銨為長效制劑）副作用：口

18、干，口苦，痰粘稠,,,,,手控定量吸入裝置,干粉（碟，都保）,霧化器,,儲霧罐,Inhalers,,,,1.取下防塵罩并用力振搖,,2.緩慢呼氣,,3.將嘴唇緊接入口吸氣同時撳壓 4.移走吸入器屏氣10秒鐘,Inhaling methods,,,,,舒利迭?準納器?的使用方法,1,打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。,2,推開握住準納器?使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準

19、納器?已做好吸藥的準備。,3,吸入將吸嘴放入口中。從準納器?中深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準納器?從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準納器。,藥物治療——支氣管舒張藥,3、茶堿類機 理：抑制磷酸二酯酶；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺素分泌；增加呼吸肌收縮；增加纖毛清除功能和抗炎作用。 與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。常用藥物：氨茶堿、多索茶堿等副作用：消化道（惡心、嘔吐） 心血管（心動過速、心律失常、血壓下

20、降） 利尿作用 神經(jīng)系統(tǒng)（興奮呼吸中樞，抽搐，死亡） 藥物相互作用（西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等）監(jiān)測血藥濃度：安全有效濃度6-15ug/ml。（“治療窗”窄）氨茶堿負荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)。日注射量<1克,藥物治療——抗炎藥,1、糖皮質(zhì)激素 慢性非特異性炎癥——治療哮喘最有效藥物機理：抑制炎性細胞活化遷

21、 抑制細胞因子生成 抑制炎性介質(zhì)釋放 增強平滑肌細胞β2受體的興奮性劑型：吸入劑：長期抗炎最常用方法，常規(guī)吸入一周以上見效。 優(yōu) 點——藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少；局部抗炎 作用強；全身性不良反應(yīng)較少全身不良反應(yīng)小。 不良反應(yīng)——口咽念珠菌感染、

22、聲音嘶啞或呼吸道不適，吸藥后 漱口，可減少局部反應(yīng)；大劑量應(yīng)用注意全身不良 反應(yīng)。,表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系,口服劑：吸入大劑量激素治療無效或需要短期加強的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松（強的松）、甲潑尼龍（美卓樂）。強的松起30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d。靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸

23、氫化可的松（100～400mg／d）或甲潑尼龍（80～160mg／d）；地塞米松因其半衰期長，抑制下丘腦垂體腎上腺素軸（HAP），宜慎用（10～30mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,藥物治療——抗炎藥,長期、大劑量全身用藥可出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等。,,常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較,

24、抗炎作用 相當劑量 HPA抑制時間 HPA抑制強度 (mg) (天)氫化可的松 1 20 1.25-1.50 1強的松 4 5 1.25-1.50 4強的松龍 4 5 1.25-1.50 4甲強龍 5

25、 4 1.25-1.50 5地塞米松 25 0.75 3.25 50,,,,機 理：調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而抗炎，同時舒張支氣管平滑肌 ，可作為輕度哮喘的一種控制藥物的選擇。 常用藥物：孟魯斯特（10mg，qd）、扎魯斯特（20mg，bid） 不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，少數(shù)皮疹、血管性水腫等，可恢復(fù)。 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作

26、用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效　　 3、其它藥物 第二代組胺H1受體拮抗劑酮替芬、阿司咪唑、氯雷他定等，可同時聯(lián)合β2受體激動劑。,2、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑,藥物治療——抗炎藥,（三）危重哮喘的處理 1、氧療與輔助通氣 高濃度吸氧 氧小于60，二氧化碳大于50：機械通氣 2、解痙平喘：3種藥物 3、糾正水、電解質(zhì)、

27、酸堿平衡紊亂 補液，糾正酸中毒，糾正離子紊亂 4、控制感染 5、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,（四）哮喘非急性發(fā)作期治療,,1、對于大多數(shù)未經(jīng)治療的 持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從2級治療方案開始，如果初始評估提示處于嚴重未控制，應(yīng)從第3級方案開始。2、患者在初診后1～3個月回訪，以后每3個月回訪；如有哮喘發(fā)作，應(yīng)在2周至1個月內(nèi)回訪。哮喘維持至少3個月后，方案可降級或增加劑量。3、對所有達到控制的患者，必須