化腦修改課件

1、化 膿 性 腦 膜 炎Purulent meningitis 兒 科 教 研 室 李同歡,[定義]化膿性腦膜炎（簡稱化腦），各種化膿菌感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染，常見于嬰幼兒(90%以上），死亡率高（50-90% ~ 10%），傷殘率高，1/3有后遺癥臨床特征：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、腦膜刺激征,[病因]1、病原菌常見（>90%) 腦

2、膜炎雙球菌、流感桿菌、肺炎鏈球菌新生兒、<3個月小嬰兒 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌,,2個月以下幼嬰和新生兒易發(fā)生的腦膜炎是A·大腸桿菌腦膜炎B·腦膜炎球菌腦膜炎C·肺炎鏈球菌腦膜炎D·流感嗜血桿菌腦膜炎E·溶血性鏈球菌腦膜炎,,[病因Etiology]1、病原菌常見（>90%) 腦膜炎雙球菌、流感桿菌、肺炎鏈球菌新生兒、<

3、3個月小嬰兒 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌,[病因]２、細菌入侵途徑最常見通過血流（菌血癥）進入腦膜微血管　多通過上呼吸道，新生兒的皮膚、胃腸道、臍部入血。鄰近組織器官感染波及腦膜（鼻竇炎、中耳炎、乳突炎擴展波及）與顱腔直接相通（顱腦外傷、顱骨骨折、腦脊膜膨出、皮膚竇道）,[ 病理 Pathology] 1、輕癥化腦的病理變化 軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎、表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，炎癥滲出物主要在大腦頂部表面，蔓延全

4、部大腦表面、基底部及脊髓。蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性分泌物。2、重癥化腦的病理變化 還出現(xiàn)血管病變（血栓形成，管壁壞死、破裂出血）、腦實質(zhì)損害，波及腦室內(nèi)膜形成腦室膜炎、顱神經(jīng)受累、腦積水等。,[臨床表現(xiàn)] Clinical Manifestations 一、發(fā)病 大多急性起病，嚴(yán)重者24h內(nèi)即出現(xiàn)驚厥、昏迷。需警惕爆發(fā)型流腦（大量出血點、瘀斑，休克）二、癥狀與體征 典型三方面臨床表現(xiàn)①

5、 感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 發(fā)熱、煩躁、進行性意識障礙、驚厥② 顱內(nèi)高壓 頭痛、嘔吐、前囟隆起及張力↑、頭圍增大、腦疝③ 腦膜刺激癥（meningeal signs）陽性 頸強、Kernig sign、 Brudzinski sign,,[臨床表現(xiàn)]一、發(fā)病二、癥狀與體征不典型表現(xiàn) < 3月小嬰兒及新生兒① 體溫可高、可低、不熱、不升② 顱內(nèi)高壓表現(xiàn)可不明顯 易激惹、煩躁、哭聲尖銳

6、；或眼神發(fā)呆、少動；可見前囟隆起、顱縫 開裂③ 驚厥不典型④ 腦膜刺激征不明顯,,年齡小于3個月的幼嬰和新生兒化膿性腦膜炎的表現(xiàn)，不正確的是A·體溫可高可低B·顱壓增高表現(xiàn)可不明顯C·驚厥可不典型D·較少有硬膜下積液發(fā)生E·腦膜刺激征不明顯,,,[實驗室檢查] Examination of experiment腦脊液檢查 lumbar puncture for

7、examination of cerebrospinal fluid —— 確診的重要依據(jù) ??！ 壓力↑，外觀渾濁似米湯，白細胞增多≧1000/mm3， 以中性粒細胞為主；葡萄糖含量減少,蛋白定量↑； 病原菌分離對診治意義重大（涂片或培養(yǎng)） 表1,3個月男嬰，因發(fā)熱6天，反復(fù)嘔吐1天伴驚撅4次就診。查體:體溫40C，神志清楚，前因隆起，巴氏征陽性，躁陣攣陽性。外周血象WBC16·6×10

8、9/L，中性0·79，淋巴0·21。為明確診斷，最重要的檢查是A·腦電圖B·血培養(yǎng)C·頭顱CTD 腰穿,Pressure0.69-1.96kPa (70-200)0.29-0.78kPa (30-80),,,,[實驗室檢查] 血培養(yǎng)：幫助確定病原菌，早期未使用抗生素者可陽性皮膚瘀點、瘀斑找菌：流腦患兒陽性率可達50%以上血象：白細胞總數(shù)增加，中性為主CT檢查：不必常

9、規(guī)進行，懷疑膿腫、硬膜下積液、腦積水時,[并發(fā)癥],硬膜下積液 ( subdural effusion )腦積水 (hydrocephalus)腦室管膜炎 (ventriculitis)抗利尿激素異常分泌綜合征 (SIADH) syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone各種神經(jīng)功能障礙 (mental retardation , epi

10、lepsy, visual problems, hearing loss , permanent paralysis),Complications,[并發(fā)癥] ① 硬膜下積液（單側(cè)或雙側(cè)）2ml , 或蛋白定量>0.4g/L，或涂片找到細菌可確診,,男孩，8個月，確診為“化膿性腦膜炎”，經(jīng)有效抗生素治療72小時，癥狀不見好轉(zhuǎn)，可能性大的是A·化膿性腦膜炎并發(fā)腦水腫B·化膿性腦膜炎并

11、發(fā)硬腦膜下積液C·化膿性腦膜炎并發(fā)腦積水D.化膿性腦膜炎并發(fā)瘤病E·化膿性腦膜炎復(fù)發(fā),[并發(fā)癥]②腦積水 <6月，治療不當(dāng)、治療過晚，梗阻性或交通性③腦性低鈉血癥 抗利尿激素不適當(dāng)分泌。昏睡、驚厥、昏迷、水腫、軟弱無力、四肢張力低下，尿少等④腦室膜炎 是預(yù)后不良和嚴(yán)重后遺癥的重要原因，見于診治不及時、陰性桿菌所致的新生兒或小嬰兒。應(yīng)行腦室穿刺檢查確診。⑤其他 腦膿腫、耳聾、失明、

12、繼發(fā)癲癇、癱瘓、智低,[診斷] Diagnosis早期診斷及時治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。對發(fā)熱小兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體癥應(yīng)及時進行腦脊液檢查以明確診斷。明顯顱內(nèi)高壓腰穿時應(yīng)注意腦疝危險。,[診斷]1、依據(jù)病史、癥狀、體征，確診靠腦脊液檢查2、強調(diào)早期診斷，凡急性發(fā)熱伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀者應(yīng)檢查腦脊液（注意腦疝）3、如果臨床表現(xiàn)提示化腦可能，但第一次腰穿腦 脊液陰性，應(yīng)在24小時后再做腰穿，不可輕 易放棄診斷4

13、、就診前已經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療的化腦腦脊 液可不典型，此時需結(jié)合病史及治療過程， 臨床癥狀體征等謹慎判斷,,9個月小兒，咳嗽流涕2天，發(fā)熱半日，體溫39℃，驚厥1次，5分鐘后自行緩解。查體：神志清，前囟平坦，肺呼吸音清，無腦膜刺激征。白細胞6.5×109/L，血鈣2.24mmol/L)。最可能的診A.上感，高熱驚厥B.肺炎，中毒性腦病C.肺炎，維生素D缺乏伴手足搐搦癥D.化膿性腦膜炎E.肺炎，高熱驚厥,[

14、鑒別診斷] Differential Diagnosis 1、病毒性腦炎 主要靠腦脊液（表1）及病原學(xué)檢查來鑒別2、結(jié)核性腦膜炎 與不規(guī)則治療的化腦鑒別3、隱球菌性腦膜炎 臨床及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，但病 程更長、顱內(nèi)高壓更重，墨汁染色或培養(yǎng)可找 到真菌,,,1、抗生素治療Antibiotic therapy① 用藥原則 盡早、足量、足療程、聯(lián)合、靜脈給藥，可良好通透 血腦屏

15、障② 藥物選擇,[治療],,病原未明：三代頭孢 頭孢噻肟 200mg/ kg d, 分4次; 頭孢曲松100mg/kg d， 分1-2次 不理想時聯(lián)合萬古霉素 對β內(nèi)酰胺類過敏者用氯霉素 肺炎球菌：青霉素敏感者使用大劑量青霉素（80萬U/kg d） 耐藥者選用三代頭孢 腦膜

16、炎雙球菌：大劑量青霉素，耐藥者選用三代頭孢 流感桿菌：敏感菌株氨芐青霉素（300mg/kg d，分4次）； 耐藥者三代頭孢或氯霉素 大腸桿菌：三代頭孢 金黃色葡萄球菌：乙氧萘青霉素或萬古霉素,③ 抗生素療程腦 膜 炎 雙 球 菌 7 天肺炎球菌、流感桿菌 不少于2-3周大腸桿菌及金黃色葡萄球菌 不少于3-4周,2、其他對癥支持治療Supportive

17、care and symptom-based therapy①保證水、電解質(zhì)平衡：嚴(yán)密觀察生命體征、意識、瞳孔、呼吸節(jié)律等。急性期入量約為生理需要量的75%，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂②退熱、止痙、抗休克③降顱壓、利尿、防腦疝④激素應(yīng)用：可抑制炎癥因子產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0.4-0.6mg/kg d,分3-4次，連用2-3天。 ⑤并發(fā)癥治療(…),男孩，4歲。高熱2天，頭痛、嘔吐1天，驚麼2次春

18、季人院。體檢發(fā)現(xiàn)患兒精神差，上臂、臀部見淤點痰斑，頸有抵抗感，克氏征陽性，巴氏征陽性。外周血象白細胞16·6×10。/L，中性0·79，淋巴0·21。1·患兒最可能的診斷是A·病毒性腦炎B.化膿性腦膜炎C·敗血癥D.真菌性腦膜炎E·腦膿腫,進一步確定診斷，最重要的檢查是A·腰穿做腦脊液檢查B·腦電圖檢查C.頭部CT

19、D·結(jié)核抗體檢測E·血培養(yǎng),,該例腦脊液檢查，最支持化膿性腦膜炎的診斷是A·涂片未找到致病菌B·糖定量2.1mmol/LC·白細胞數(shù)50×l06/LD·蛋白定量0·52g/LE·氯化物定量118mmol/L,,該患兒最可能的致病菌是A·金黃色葡萄球菌B·流感嗜血桿菌C·肺炎鏈球菌D·大