中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病劉秀琴

1、CNS 脫 髓 鞘 病,,CNS髓鞘螺旋狀結(jié)構(gòu)的最外層由少突膠質(zhì)C.的C.質(zhì)舌狀突起構(gòu)成，具有保護軸突，傳導(dǎo)N.沖動和絕緣等作用,定義： 是一大類病因不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 但以N纖維髓鞘脫失為共同病理特征而 軸索和N細胞受損相對較輕的N.S疾病。,N.S脫髓鞘疾病分類：1、周圍N.S脫髓鞘疾病 — Guillain- Barre S

2、yndrome（GBS） 2、CN.S脫髓鞘疾病 髓鞘破壞型：髓鞘形成正常，由于免疫介導(dǎo)、 病毒感染，代謝障礙或缺血缺氧等引起髓鞘 破壞。 髓鞘形成障礙型：由于遺傳代謝異常影響髓 鞘的形成，如異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，腎上 腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。,●急性播散性腦脊髓炎 ●急性出血性白質(zhì)腦炎 ●多發(fā)性硬化

3、 ●彌漫性硬化 ●同心圓性硬化,免疫介導(dǎo)的脫髓鞘疾病 （炎性）,是以彌漫性腦、脊髓白質(zhì)脫髓鞘損害為主要特征的急性炎性脫髓鞘病。,二、急性播散性腦脊髓炎（ADEM, Acute disseminated encephlomyelitis),（一）病因： 1、疫苗接種后ADEM 2、感染后

4、ADEM(包括發(fā)疹性感染，如麻疹，風(fēng)疹等) 3、特發(fā)性ADEM: 缺乏明確的疫苗接種或感染性疾病史，但常有非特異性因素如受涼、淋雨、外科手術(shù)、人流等。,（二）發(fā)病機制： 其發(fā)病、病程及病理改變與EAE相似，臨床免疫研究結(jié)果提示： 以細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)為主，不完全 排除體液免疫的參與，其致腦炎的抗原是 以CNS的堿性蛋白的特異性氨基酸序列。,感染,預(yù)防接種,髓鞘破壞或觸發(fā)了過強的免疫反應(yīng),特定條件

5、或個體的特異性反應(yīng),,,,,,ADEM,（三）病理： CNS白質(zhì)內(nèi)小血管周圍散在髓鞘脫失病變可融合及明顯的袖套狀淋巴C、漿C和巨噬C浸潤。 明顯的膠質(zhì)C增生。 軸突相對完好。 　電鏡：髓鞘F上有免疫復(fù)合物聚集?！　　　　　乐夭±屹|(zhì)也可受累。,（四）臨床表現(xiàn)： － 好發(fā)于兒童和青壯年?。?散發(fā)、四季均有　－ 急性或亞急性起病，起病時可伴發(fā)熱、頭痛等一般癥狀。常于病前1-2周

6、有感染或疫苗接種史，腹瀉、受涼、淋雨、手術(shù)史。,腦和脊髓彌漫受損的表現(xiàn),大腦受累 ?多有精神癥狀－約1/2-1/3病人以精神癥狀 為首發(fā) ? 不同程度的意識障礙 ? 偏癱、言語障礙、錐體束征、不自主運動 ? 顱內(nèi)壓增高，腦疝 ? Epi發(fā)作 or 持續(xù)狀態(tài),腦干受累：顱N麻痹、交叉癱、四肢癱小腦受累：共濟失調(diào)脊髓受累：截癱、四肢癱、膀胱功能障礙等神經(jīng)根受累 受累的部位及程度不同，

7、其臨床表現(xiàn)多種多樣，但以頭痛、嘔吐、精神異常、意識障礙、Epi發(fā)作及癱瘓為主要表現(xiàn)。,CSF：常規(guī)：壓力可升高；WBC及蛋白 輕→中度↑，以單核C為主（1/2-1/3 可正常）。 Ig↑，以IgG.M增高明顯，OB(+)， 髓鞘堿性蛋白↑(正常＜1ng/ml)。 EEG：80-90%的病人不同程度異常－ 彌散性慢波為主、可局灶偏盛。,影像學(xué)： CT及MRI 白質(zhì)內(nèi)散在、多發(fā)

8、、大小 不等的脫髓鞘病灶，病灶　　　　　　　 可有點狀，斑片狀或環(huán)狀增強。 CT--低密度改變 MRI--長T1、長T2信號 MRI優(yōu)于CT。 影像學(xué)的恢復(fù)遲于臨床。,,,,,（五）、診斷及鑒別診斷：,1、診斷：急或亞急起病，發(fā)生在預(yù)防接種后 或感染后，CNS彌散性損害，應(yīng)考

9、 慮ADEM。 2、鑒別診斷： ● 病毒性腦炎：病毒學(xué)及血清學(xué)檢查 ADEM病變主要位于白質(zhì)內(nèi) 影像學(xué) 病毒性腦主要侵犯灰質(zhì) ● 顱內(nèi)占位病變:(轉(zhuǎn)移瘤，CNS原發(fā)性淋巴瘤)影像學(xué) ● 與M.S鑒別,,,（六）預(yù)后： － 急性期可死于呼吸、循環(huán)衰竭、腦疝及繼發(fā)感染。平穩(wěn)過渡急性期，盡管病情嚴重，也可恢復(fù)，可不遺留嚴

10、重后遺癥。－ 死亡率因誘發(fā)因素不同而有所不同。麻疹后的ADEM死亡率(20%)＞疫苗后(10%)＞皰疹水痘后(5%),四、多發(fā)性硬化（Multiple Sclerosis, MS） 常發(fā)生于年輕人，以CNS白質(zhì)的多發(fā)區(qū)域的炎癥、脫髓、膠質(zhì)疤痕的病理改變?yōu)樘卣鞯穆约膊　?流行病學(xué)概況,發(fā)病年齡　　　　多在20～30歲，10歲前及60歲以后少見（最小3歲，　　最大67歲）。70%在21～40

11、歲。性別　　　男：女　1：1.4－3.1（晚發(fā)者性別比例無顯著差異）地區(qū)分布　　高患病區(qū)　北歐，北美，加拿大南部，澳大利亞北部，新西蘭　中患病區(qū)　南歐，南美，小亞細亞，中東，印度，南非，部分北非　低患病區(qū)　日本，中國，拉丁洲種族　白人患病風(fēng)險高，亞洲人和黑人低,（一）病因和發(fā)病機制： 遺傳因素－種族易感性，家族及孿生子研究　環(huán)境因素－移民的研究 免疫異常　　免疫異常 　遺傳易感的個體由環(huán)境

12、因素促發(fā)免疫反應(yīng),周圍血CSFCNS病理脫髓鞘的動物模型,,,,,（二）病理特點： 腦脊髓白質(zhì)、視神經(jīng)通路散在、多發(fā)、不同程度、不同時期（新鮮的及陳舊的）脫髓鞘斑，嚴重時軸突也可遭到破壞。腦的病變以腦室周圍的白質(zhì)更為多見?！　　　　⌒迈r病灶　大體標本呈粉紅色，鏡下－充血、水腫、脫髓、血管周圍炎C.浸潤　　　 陳舊病灶　大體標本呈灰色，鏡下－星形膠質(zhì)C.增生形成硬化斑,（三）臨床表現(xiàn)：

13、多發(fā)生于10-50歲之間，20-40歲多見（我科統(tǒng)計65.7％），女>男1、以急性或亞急性起病為主，也有慢性起病者（256例中29.3％），病前可能有一定誘因，以上R.道感染為多見。其次 受涼、勞累、外科手術(shù)等。,2、N.S癥狀： 　單或雙側(cè)視N炎或球后視N 　　炎→視力障礙,中心暗點，　　　　　　　　 眼球轉(zhuǎn)動痛 　　視交叉或視束受累→相應(yīng)

14、 　　的視野缺損 * 脊髓受累：常呈多節(jié)段、不對稱的部分　　　　　　　 性脊髓損害的表現(xiàn) Lhermitter征－可作為首發(fā)或伴隨癥狀　　　　　　　 痛性痙攣,* 視N受累,,,* 小腦受累 * 腦干受累：核間性眼肌麻痹是具有一 定特征性的臨床表現(xiàn)。 表現(xiàn)：向一側(cè)水平凝視時，病變側(cè) 眼球內(nèi)收不能，病變對側(cè)眼球外展且有 單眼眼球震顫。（內(nèi)側(cè)縱束

15、受累、會聚能力保存） * 大腦半球受累,上述部位受累的頻率，根據(jù)國內(nèi)及亞洲其它國家的資料，亞洲的 MS 與西方有一定差別，亞洲以視 N、脊髓受累多見，西方國家以腦干、小腦、脊髓受累多見。如 視N.損害 我國63%(N=256),日本73%(N=1084),美國34% 小腦損害 我國44% 日本34% 美國77%,3、首發(fā)癥狀：以感覺障礙、肢體無力及視力障礙為多見，其次為走路不穩(wěn)等腦干小腦癥

16、狀。4、短暫陣發(fā)性癥狀： ● 以痛性痙攣最為常見 ● Epi發(fā)作 ● 括約肌功能障礙 ● 眩暈、復(fù)視、三叉N痛、構(gòu)音障礙 ● 感覺異常,5、實驗室： ● CFS： a.常規(guī)--約1/2-1/3病人正常。一部分病人可有 壓力↑，C數(shù)及蛋白輕度↑，細胞數(shù)輕度↑，　　 以淋巴C為主。 b.IgG↑ 24h合成率↑，OB(+)【90%以上 OB(+)】－CNS感染及其它炎癥性疾病也

17、可呈（＋） c.MBP↑（活動期）　　　正常＜1ng/ml(≤0.55mmmol),80%病人急性復(fù)發(fā)期MBP增加到4ng/ml ● 電生理： EEG:可顯示異常(30%)—急性復(fù)發(fā)期異常率高，異常改　變明顯。減慢或癲癇放電,隨病情好轉(zhuǎn)改善。 誘發(fā)電位：視、聽、體感及運動誘發(fā)電位可顯示有關(guān)　　　　　　的傳導(dǎo)通路的臨床及潛在的病灶。,影像學(xué)： CT：顯示大腦及小腦的病變，腦干的病變 因顱底骨的干擾顯示

18、不清?！”憩F(xiàn)：大腦半球白質(zhì)特別是腦室周圍散在、多發(fā)、大小不一的低密度病變。在活動期，注射照影劑后增強。小腦半球白質(zhì)也可見低密度病灶。 MRI：分辨力強不受骨干擾，可比CT顯示更 多的脫髓鞘病灶，特別是腦干和脊髓部位的病灶，典型所見是大腦白質(zhì)及腦室周圍長T1,長T2多發(fā)病灶?；顒有圆≡顚嵭?、斑點狀或病灶邊緣強化。 CT與MRI均可發(fā)現(xiàn)臨床下的脫鞘病灶，特別是大腦半球的病灶。MRI更優(yōu)于CT，陽性率可高達80%以上

19、。,,,（四）診斷與鑒別診斷： M.S的診斷： 1、CNS多發(fā)病灶 2、復(fù)發(fā)緩解的病程 3、排除其它疾病 在排除其它可能后，具有1，2二個特點者，屬于臨床確診。具有1個特點者，屬于臨床近于確診的病例。 實驗室檢查特別是誘發(fā)電位及影像檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，幫助臨床診斷。 CSF的IgG合成率及OB也可做為實驗室支持診斷的指標（Poser的診斷標準）。,鑒別診斷： 1、脊髓血管畸形及囊性腫瘤可有

20、 緩解復(fù)發(fā)的病程應(yīng)鑒別 2、腦干腫瘤也可有癥狀一度緩解的過程 3、多發(fā)性腦梗塞--既有多發(fā)病灶又有 緩解的病程 4、慢性進行性多發(fā)性硬化需與變性病 鑒別--影像及免疫指標 5、ADEM,影像MRI幫助,,,MS與ADEM的共同點 1、都是免疫介導(dǎo)的CNS的脫髓鞘（發(fā)病機制 －免疫介導(dǎo)病理脫髓鞘改變） 2、均可急性、亞

21、急性發(fā)病 3、病變多灶：臨床均有大腦、小腦、腦干、 脊髓癥狀 4、CSF改變有共同處：Ig、OB、MBP 5、急性期治療均用免疫抑制劑,ADEM與MS的鑒別：,（五）病程與預(yù)后 M.S的典型病程特點是復(fù)發(fā)緩解，臨床病程有不同類型，與預(yù)后相關(guān),復(fù)發(fā)－緩解型（R-R） 最常見。疾病早期有多次復(fù)發(fā)緩解，對治療反應(yīng)好。約10％，終生復(fù)發(fā)相對少，累積殘疾輕微繼發(fā)進展型　R-R型患者出現(xiàn)漸進性癥狀惡化，

22、伴或不伴急性發(fā)作，占R-R的50％原發(fā)進展型　緩慢進展，無緩解，無急性復(fù)發(fā)，對治療反應(yīng)差進展復(fù)發(fā)型　少見，發(fā)病后逐漸進展，間有復(fù)發(fā),病程與預(yù)后,無可靠的預(yù)后指標預(yù)后的參考指標　　好的預(yù)后　　　－病后5年仍輕殘　　?。畛醢Y狀急性發(fā)生，完全、迅速緩解　　?。l(fā)病≤35歲　　　－第1年只有1個癥狀　　?。杏X癥狀，輕度視N.炎　　　　差的預(yù)后　　?。喟Y狀起病　　?。∧X體征，眩暈及皮質(zhì)脊髓束征,病程與預(yù)后,殘疾　

23、10年后70％的病人由于認知、記憶障礙、痙攣性截癱和括約肌障礙，不能全時工作死亡　少見。死因：①繼發(fā)感染（支氣管肺炎、褥瘡感染、敗血癥）②其它合并癥，自殺,五、脫髓鞘病的治療,（一）急性期或復(fù)發(fā)期治療： 1、皮質(zhì)類固醇及ACTH： 作用機理：抗炎癥及抑制免疫反應(yīng)，降低血 腦屏障通透性以減輕腦水腫，阻 止免疫因子進入腦組織以抑制髓

24、 鞘脫失。在急性期促進病程緩解。 ACTH時通過刺激腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生皮質(zhì)類固 醇，而腎上腺皮質(zhì)對ACTH反應(yīng)個體差異很大， 所以ACTH治療效果不如皮質(zhì)類固醇。常用的口　　服皮質(zhì)類固醇是強的松：生物半衰期較短（對　　腎上腺皮質(zhì)功能的抑制?。?在MS急性活動期及AEDM急性期一般靜脈用藥 ● 大劑量甲基強的松龍靜脈沖擊療法 500-1000mg/日×3-5d

25、 對急性、嚴重迅速發(fā)展的病人效果更突出 ● 氫化可的松 200-300mg/d×5-7d ● 地塞米松 　20mg/d , 5-7d　　　靜脈后改為口服強的松 60mg/d，逐漸減停,2、其它免疫抑制劑（對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)差者及進展型） ● 硫唑嘌呤　 ●甲氨蝶呤 ● 環(huán)磷酰胺　 ●環(huán)孢霉素A3、免疫球蛋白　　對R-R型連用3-5d，根據(jù)病情每月鞏固1次

26、×3～6個月4、血漿交換,（二）預(yù)防復(fù)發(fā)　　β-干擾素（interferon, IFN） 1993年以后在美國及西方國家，應(yīng)用于臨床（臨床安慰劑對照試驗）。 二種類型：　　　　　IFN-B1a(Avonex, Rebif) IFN-B1b(Belaseron)　　　　臨床觀察　　　　　－減少復(fù)發(fā)（30％左右）　　　　?。瓬p輕疾病嚴重性　　　　　－MR

27、I平均病變數(shù)降低　　　　?。@著降低殘疾進展及嚴重性,6、氨基酸聚合物Copolymer-1（Cop-1） ● Cop-1與MBP結(jié)構(gòu)相似 二者存在交叉免疫反應(yīng) Cop-1能抑制誘發(fā)動物EAE而其自身無致腦炎活性 ● 臨床應(yīng)用證實（隨機雙盲安慰劑對照）能改變 RRMS的自然進程 　　　降低復(fù)發(fā)率，改善神經(jīng)功能缺損,（三）對癥治療 ● 降顱壓（有顱壓增高者）

28、 ● 支持療法 ● 發(fā)作性癥狀 ● 理療、康復(fù)--促進肢體功能恢復(fù) ● 處理膀胱功能障礙，防止泌尿系感染 ● 心理社會治療 ● 控制合并感染 ● 肌強力增高者可用Baclofen,病　例　1患者　男　70歲。因發(fā)熱1月余、言語減少、嗜睡、尿潴留10余天，于05.1.24日入院。緣患于入院前1月余洗澡后出現(xiàn)頭暈，嘔吐及頭痛伴低

29、熱，當?shù)仡^MRI示右底節(jié)區(qū)腔梗，按腦梗治療無改善，持續(xù)低熱，逐漸精神萎靡，反應(yīng)減慢，言語減少，答非所問，近數(shù)日嗜睡，尿潴留，肢體活動減少。當?shù)卦锤腥局委煙o效。病來無抽搐、復(fù)視及飲水嗆咳等癥狀。既往患高血壓20余年，服卡托普利。血壓維持在130/80mmHg，否認糖尿病、TB、肝炎及藥物過敏史。查體：嗜睡，無自發(fā)言語，可執(zhí)行簡單指令，如睜閉眼。顱N.無特殊，四肢均有自主活動，肌力檢查不配合，雙上肢肌張力增高（沿管樣），右著。雙下肢肌

30、張力低。雙上肢腱反射對稱引出，雙下肢腱反射明顯降低。雙引出Babinski及Chaddock氏征。感覺檢查不滿意。T3以下無汗，T6以下皮膚劃紋無紅色反應(yīng)。頸有抵抗，Kerning 及Lasegue’s征（－）。留置導(dǎo)尿。頭顱MRI　右額葉深部及側(cè)腦室前角外側(cè)、雙側(cè)半卵圓中心白質(zhì)多發(fā)片狀長T2，長T1信號。CSF　壓力150mmH2O，細胞數(shù)22/mm3，WBC12/mm3，氯化物115mg/dl，蛋白98.9mg/dl，糖49/

31、mm3，OB(+)，IgG合成率19.7mg/24h。EMG及NCV　示周圍N.受損。經(jīng)皮質(zhì)類固醇及容生靜丙治療，病情改善出院。,病　例　2患者　女，30歲。因雙下肢癱瘓、尿潴留一周于2003.3.2入院。一周前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢麻木無力，1-2d后右下肢也出現(xiàn)無力。麻木向上發(fā)展至下腹部，2d前下肢無力加重，不能行走，排尿困難，為明確診斷及進一步治療收入院。發(fā)病前后無發(fā)熱，病后無復(fù)視、吞咽困難、抽搐及意識障礙。2年前患者有過一

32、過性右側(cè)面部疼痛。1年前曾有左眼視力突然下降（1.0→0.7），曾在外診斷為視N.炎，短期皮質(zhì)類固醇治療視力恢復(fù)至1.0。家族中無類似疾病史。內(nèi)科查體無異常所見。N.S查體：神清語利，雙視乳頭邊、色正常，顱N.無特殊。右上肢C5-7痛覺減退，雙上肢肌力正常。雙下肢肌力左Ⅱ級，右Ⅰ級，膝跟腱反射亢進，雙引出踝陣攣，雙側(cè)引出Babinskin征。雙T10以下痛覺減退，音叉覺存在。留置導(dǎo)尿管。指鼻試驗穩(wěn)準。頭顱MRI示腦室周圍白質(zhì)