鼻出血尹興紅

1、鼻出血（Epistaxis ),阜陽(yáng)市人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 尹興紅,鼻出血是鼻科學(xué)中最常見(jiàn)的臨床癥狀之一。特點(diǎn)：多數(shù)由鼻腔、鼻竇疾病引起，少數(shù)由全身疾病引起；多數(shù)為單側(cè)鼻腔出血，少數(shù)為雙側(cè)鼻腔的出血；多數(shù)為間歇性少量出血，少數(shù)為持續(xù)性大量出血；多數(shù)為L(zhǎng)ittle area出血，少數(shù)為后鼻孔出血。,概 述,,鼻中隔前下

2、方的易出血區(qū) 利特爾區(qū);克氏靜脈區(qū) 好發(fā)年齡：兒童和青少年。,,鼻腔后部的鼻－鼻咽靜脈叢 ？ (Woodruff plexus)好發(fā)年齡：中老年。,,1．局部病因（1）鼻部外傷：機(jī)械性外傷：挖鼻、擤鼻、直接外傷致鼻黏膜的損傷。嚴(yán)重的頭顱部外傷致前顱底或中顱底骨折，可損傷篩前動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈，臨床可出現(xiàn)致命性大出血。 另：醫(yī)源性損傷、氣壓性損傷（2）

3、鼻腔及鼻竇炎癥:引起局部黏膜病變，增加鼻出血傾向。（3）鼻中隔病變： 偏曲處黏膜薄、張力大是常見(jiàn)的出血原因。（4）腫瘤 ： 鼻腔及鼻竇、鼻咽部的良、惡性腫瘤。,病 因,鼻腔局部因素,,,,急性發(fā)熱性傳染病心血管疾病高血壓和動(dòng)脈硬化靜脈壓增高血液病凝血機(jī)制的異常血小板量或質(zhì)異常血小板減少性紫癜白血病再障,全身因素,營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏維生素C、維生素B2、維生素P、維生素K肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱化學(xué)藥品及藥物

4、中毒遺傳性末梢血管擴(kuò)張癥(Osler病）內(nèi)分泌失調(diào)倒經(jīng)（自發(fā)性鼻出血）絕經(jīng)期或妊娠的最后三個(gè)月,全身因素,檢查與診斷,確定出血部位（確立止血方法）估計(jì)出血量（確立治療方案）判斷出血原因（確立病因治療）,檢查與診斷,確定出血部位（確立止血方法）估計(jì)出血量（確立治療方案）判斷出血原因（確立病因治療）,大數(shù)據(jù)時(shí)代---文獻(xiàn)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代—鼻出血地圖后內(nèi)鏡時(shí)代---優(yōu)化診療模式創(chuàng)新轉(zhuǎn)化時(shí)代---申請(qǐng)專(zhuān)利產(chǎn)品,鼻出血診斷要

5、點(diǎn),詢(xún)問(wèn)病史，明確何側(cè)鼻腔出血，出血時(shí)情況，出血速度與出血量，過(guò)去出血史，有無(wú)自覺(jué)病因以及目前有無(wú)其他不適感覺(jué)2 局部檢查明確出血部位。 3 全身檢查包括血壓測(cè)量、血常規(guī)、凝血時(shí)間等，以及與有關(guān)科室共同會(huì)診，協(xié)助查找病因4 對(duì)鼻出血?jiǎng)×艺?，?yīng)分秒必爭(zhēng)，判斷有無(wú)失血性休克，同時(shí)立即采取止血措施。,鼻出血鑒別診斷,消化道出血—嘔血肺部出血—咯血.,1．一般處理 消除緊張情緒，鎮(zhèn)靜。 可取坐位，病情嚴(yán)重者可取半臥位，

6、疑有休克者，取平臥位。 勿將血液咽下，以免刺激胃腸道引起嘔吐。,治 療,2．常用止血方法 首先要估計(jì)、明確出血部位，采用不同的止血方法。（1）簡(jiǎn)易止血法（指壓法） ： 鼻腔前部、利特爾區(qū)。壓迫雙側(cè)鼻翼，若出血停止，則持續(xù)壓迫10～15分鐘。有條件的情況下局部可放置1%麻黃素或0.1%腎上腺素棉片。（2）燒灼法：有明確出血部位（點(diǎn)狀、片狀），可使用燒灼法處理出血部位。方法有：硝酸銀、三氯醋酸、電凝、微波、射頻、激光等進(jìn)行

7、局部燒灼，結(jié)合鼻內(nèi)鏡在臨床的應(yīng)用，療效更為滿(mǎn)意。,治 療,止血前的準(zhǔn)備,清理鼻腔，尋找出血點(diǎn)吸引器、鼻鏡或內(nèi)鏡0.1％腎上腺素 或1－2％麻黃素棉片,鼻出血的止血法,1.指壓法：,2.燒灼法,藥物燒灼電凝微波激光,不同燒灼方法,電凝和微波,（3）填塞法 1）前鼻孔填塞法：出血?jiǎng)×摇⒎秶鷱V、部位不明確的。多使用凡士林油紗條填塞鼻腔。另外，還可使用抗生素油紗條、止血紗布、明膠海綿作為填塞物，對(duì)于少量彌漫性滲血情況，可首選可

8、吸收性填塞物，避免對(duì)黏膜的損傷。2）后鼻孔填塞法 ：對(duì)于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞無(wú)效者，可使用后鼻孔填塞法。3）膨脹海綿、氣囊或水囊填塞。,治 療,3.填塞法,⑴凡士林紗條⑵抗菌素紗條⑶高膨脹止血海綿⑷填塞紗球⑸止血水囊或氣囊,Ⅰ填塞材料,短期填塞物,長(zhǎng)期填塞物,碘仿紗條,,,,,可吸收材料,,明膠海綿膠原蛋白,,Ⅰ填充材料,前鼻孔填塞,前鼻孔填塞,24-48小時(shí) 撤紗條,前后鼻孔填塞法,后鼻孔填塞,后鼻孔填塞

9、,48-72小時(shí)后撤出填塞物,鼻腔填塞并發(fā)癥及預(yù)防,填塞前1、選擇合適的填塞物及方法2、查明出血部位.3、充分麻醉,阻止三叉神經(jīng)的傳出,阻斷鼻心肺反射.4、阿托品的應(yīng)用,阻斷迷走神經(jīng)的傳出,對(duì)鼻心肺反射加以阻斷.防止心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,填塞中1、動(dòng)作輕柔,避免盲目填塞.2、壓力適當(dāng).3、避免藥物中毒注意局麻藥和血管收縮性 藥物的毒性.尤其是老年、幼兒、體弱者,鼻腔填塞并發(fā)癥及預(yù)防,填塞后1、控制感染,常規(guī)應(yīng)用抗生素.2

10、、氧氣治療,有慢性阻塞性肺病患者應(yīng)給予血氧監(jiān)測(cè).血氧飽和度低于90%則須給氧.有心肺疾病者行鼻腔填塞后均應(yīng)給予40%的氧氣吸入.鼻腔填塞可使OSA者癥狀加重應(yīng)給予面罩吸氧.3、及時(shí)取出填塞物.,,經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法：,隨著耳鼻喉器械的進(jìn)步，近年來(lái)鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應(yīng)用，其有效率可達(dá)90%以上，優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)鼻腔各部，尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、后部及鼻咽部等深在、狹窄區(qū)域明視下止血，準(zhǔn)確可靠，

11、相對(duì)于凡士林油紗條填塞，極大地減少了對(duì)鼻黏膜的損傷，患者痛苦小。,鼻內(nèi)鏡下鼻出血常見(jiàn)部位,蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎,（4）血管結(jié)扎法： 中鼻甲下緣水平面以下出血者，可考慮結(jié)扎或栓塞同側(cè)上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈。 中鼻甲下緣平面以上出血者，則可考慮結(jié)扎篩前動(dòng)脈。 鼻中隔前部出血可結(jié)扎上唇動(dòng)脈。 對(duì)于腫瘤引起或者不明原因大出血，可采用血管介入方法止血。,治 療,5.

12、介入栓塞術(shù),6.硬化療法： 5%魚(yú)肝油酸鈉0.2ml,數(shù)字減影血管造影DSA和超選擇栓塞SSE,其他：局部止血藥劑,止血膏止血薄膜白芨和紫珠草止血粉馬勃粉,馬勃撕去皮膜，取內(nèi)部綿絨樣物壓迫出血部位或塞入鼻孔，有良好的止血功效。,白芨收斂止血，消腫生肌。用于咳血吐血，外傷出血，肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血。,紫珠草止血，吐血，咯血，衄血，便血，外傷出血，跌撲腫痛。,3．全身治療 1）止血藥物 2）抗生素治療。