耳鼻喉鼻出血、鼻中隔疾病、真菌性鼻竇炎

1、鼻出血、鼻中隔疾病真菌性鼻竇炎,南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科劉雄 副主任醫(yī)師、講師,2016-09-13 9:50—11:15,鼻出血（epistaxis）,可局部疾病引起，可全身性疾病所致可單側(cè)可雙側(cè)可間歇性可持續(xù)性出血量可多可少,鼻腔內(nèi)血管分布,,常見出血部位：利特爾動(dòng)脈叢、吳氏靜脈叢,局部原因,外傷 醫(yī)源性損傷,非特異性感染特異性感染,鼻中隔病變偏曲、糜爛、潰瘍、穿孔,腫瘤鼻腔、鼻竇、鼻咽腫瘤,鼻腔異物,,全

2、身原因,急性發(fā)熱性傳染病出血部位多位于鼻腔前段，量較少,心血管疾病多因動(dòng)脈壓升高所致一側(cè)性、來自動(dòng)脈,血液病 凝血機(jī)制、血小板異常雙側(cè)性、持續(xù)性、反復(fù)性,,營(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏 肝腎慢性疾病、風(fēng)濕熱 中毒 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 內(nèi)分泌失調(diào),治 療,一般處理 全身治療 常用止血方法,,,1、體位多選擇坐位或半臥位，休克者取平臥低頭位 2、血液勿咽，避免刺激胃部引起嘔吐 3

3、、鎮(zhèn) 靜,一般處理,1、一般治療（鎮(zhèn)靜、止血、維生素、支持對(duì)癥、病因治療）2、特殊治療（注射硬化劑或無(wú)水酒精、手術(shù)）,全身治療,指壓、冷敷、麻黃素及腎上腺素棉片1、燒灼法2、填塞法（nasal packing）3、血管栓塞法4、血管結(jié)扎法,常用止血方法,燒灼法：反復(fù)小量出血且明確出血點(diǎn) 破壞出血點(diǎn)組織，使血管封閉或凝血,①化學(xué)藥物②電灼法③YAG激光④射頻、微波,填塞法：出血較劇、滲血面較大或出血部位不明,可吸收

4、性材料填塞 可吸收性明膠海綿（適用于血液?。?水囊、氣囊填塞,紗條填塞 凡士林紗條、碘仿紗條、指套填塞,止血海綿等新型材料填塞,填塞方法,前鼻孔填塞、后鼻孔填塞 注意事項(xiàng)： 填塞時(shí)間 預(yù)防感染 潤(rùn)滑,,左側(cè)頸外動(dòng)脈造影見左側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑外溢,右側(cè)頸外動(dòng)脈造影其分支血管未見異常,左側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)注入明膠海綿顆粒后，無(wú)造影劑外溢征象,左側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)放置一枚5mm鋼圈以鞏固栓塞,鼻中隔偏曲（

5、deviation of nasal septum）,定義,指鼻中隔偏離中線向一側(cè)或兩則彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙或產(chǎn)生癥狀者，但鼻中隔正直者甚少，如無(wú)功能障礙，可不要處理。,病因,發(fā)育異常外傷鼻腔內(nèi)腫瘤異物壓迫等,臨床表現(xiàn),癥狀 鼻塞 頭痛 鼻出血,體征按偏曲形態(tài)分類，有“C”型、“S”型、嵴和距狀突等按偏曲部位分類，則有高位、低位、前段、后段之別,診斷及治療,須有癥狀且明確為偏曲引起方可診斷鼻

6、中隔粘膜下切除術(shù)（submucous resection of nasal septum） 鼻中隔成形術(shù)（nasal septel reconstruction）鼻內(nèi)鏡下手術(shù),鼻中隔血腫、膿腫（hematoma or abscess of nasal septum ）,鼻部外傷：如頭面部打擊傷或跌倒時(shí)發(fā)生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脫位。鼻中隔偏曲手術(shù)后：術(shù)中止血不善或術(shù)后因噴嚏而引起。出血性疾?。喝缪翰　⒀巡?、紫癜病等，也可

7、能發(fā)生中隔血腫。,病因,鼻中隔膿腫病因,鼻中隔血腫沒及時(shí)處理、發(fā)生感染而成膿腫鄰近組織感染 牙根感染、上唇癤腫急性傳染病 流感、猩紅熱、傷寒 鼻中隔粘膜損傷 化膿菌侵入,鼻塞：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)檢查：半圓形隆起 穿刺,臨床表現(xiàn),治療,切開引流抗生素應(yīng)用,鼻中隔穿孔（septal perforation),病因手術(shù)外傷理化因素------職業(yè)病+鼻出血

8、燒灼治療感染------ 膿腫、特殊傳染病腫瘤及惡性肉芽腫鼻腔異物或鼻石,臨床表現(xiàn),鼻腔干燥鼻塞鼻出血吹哨聲鼻腔粘膜萎縮,治療,對(duì)因治療手術(shù)修補(bǔ)： 減張縫合法、減張縫合植皮法 下鼻甲粘膜瓣、游離中鼻甲粘-骨膜片,真菌性鼻竇炎,孢子－－繁殖菌絲－－生長(zhǎng)狀態(tài)適宜環(huán)境　溫?zé)岢睗駳缯婢?3%碘酊 10%福爾馬林 ( 8-20分鐘) 70℃高溫30分鐘,真菌的檢查方法,直接鏡檢(涂片)真

9、菌培養(yǎng)病理學(xué)檢查 動(dòng)物接種免疫學(xué)和血清學(xué)檢驗(yàn)位點(diǎn)雜交法(ISH)黑色素染色法(FMMS),常見　曲霉菌 其他　毛霉菌白色念株菌孢子菌 隱球菌,真菌性鼻竇炎的病原菌:,,真菌的菌絲及孢子:曲菌菌絲細(xì)而規(guī)則,中間有隔,45o角的Y型分支,不易彎曲孢子:圓形,卵圓形,直徑約　5～10μm毛霉菌:廣泛無(wú)橫隔的直角分支菌絲,真菌性鼻竇炎的病因(1):,,--- 有利于真菌生長(zhǎng),解剖因素 中鼻道狹窄、阻塞:導(dǎo)

10、致黏膜腫脹,竇口阻塞,黏膜傳輸功能下降,竇腔通氣減少,pH降低,真菌性鼻竇炎的病因(2):,機(jī)體免疫力下降 糖尿病 抗腫瘤藥物、放療 長(zhǎng)期應(yīng)用激素 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素 器官移植 HIV病人,,真菌性鼻

11、竇炎的病因(3):,■ 環(huán)境因素 外界環(huán)境: 濕熱氣候,長(zhǎng)期接觸土壤,花盆,家禽 局部環(huán)境: ? 鼻腔,鼻竇通氣受阻 ? 竇腔分泌物潴留,局部慢性炎癥 ? 同側(cè)上列牙有病變 ? 糖尿病酮癥酸中毒,真菌性鼻竇炎的分型依據(jù),根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學(xué)特征真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面,還是侵入并生長(zhǎng)在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁

12、破壞與其接觸的粘膜組織對(duì)真菌的反應(yīng)狀態(tài),,分類,侵襲性真菌性鼻竇炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS） 急性或爆發(fā)性 慢性或無(wú)痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎（noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS） 真菌球（fungus ball，F(xiàn)B） 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）,,,,,,毛霉

13、菌科,包括根霉菌,毛霉菌以及犁頭霉等;曲霉屬包括煙曲霉、黃曲霉和稻曲菌,免疫缺陷,免疫抑制劑使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植后等,以血管侵襲和組織壞死,急性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主為特征,侵襲性真菌性鼻竇炎-急性或爆發(fā)性,,銀環(huán)六亞甲基四胺染色。提示毛霉菌絲:大片沒有分隔的;曲菌:菌絲不易彎曲,薄且有分隔。,急性或爆發(fā)性,急性或爆發(fā)性,,臨床表現(xiàn):發(fā)熱,乏力,面部疼痛和視力減退,若播散到眶內(nèi),出現(xiàn)復(fù)視和視力喪失,進(jìn)一步侵犯到中樞神經(jīng),出現(xiàn)頭痛

14、,乏力甚至昏迷。鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物,鼻甲和鼻中隔上可見深色的痂皮,甚至中隔和腭部穿孔,突眼,眼球活動(dòng)障礙,某些神經(jīng)體征出現(xiàn)(例偏癱,面部壞死或鼻部畸形等)提示預(yù)后較差 ;數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡 。,,早期CT:鼻竇黏膜增厚,通常沒有氣-液平面(與非侵襲性相似);晚期:骨質(zhì)破壞,有時(shí)也可以在片上不顯現(xiàn)出來。MRI對(duì)評(píng)價(jià)重要血管(包括頸動(dòng)脈、海綿竇)的早期改變和顱內(nèi)侵犯有意義,,診斷:活檢組織的培養(yǎng)或病理學(xué)檢查,,治療:①立即切除

15、所有壞死及無(wú)法存活的組織,從而減少真菌的定植(Cold well-Luc、ESS、顱面聯(lián)合進(jìn)路);②根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和患者的耐受性靜脈給二性霉素B,0.8到1.0mg/kg/d ,對(duì)于進(jìn)展迅速的患者劑量可以增加到1.5mg/kg/d ③ 積極控制酮癥酸中毒;④ 恢復(fù)免疫功能,急性或爆發(fā)性,急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎,死亡率高達(dá)50～100%;早期診斷和治療,生存率80～82%,侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無(wú)痛性,慢性或無(wú)痛性,,,,曲菌或叢

16、霉菌,,病程進(jìn)展緩慢(>12周),主要累及篩竇和蝶竇,其它鼻竇也有發(fā)生。是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染,,組織學(xué):大量菌絲聚集,骨壞死伴有淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞和朗格罕氏細(xì)胞浸潤(rùn),,AIDS,糖尿病,長(zhǎng)期皮質(zhì)類固醇激素使用者,侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無(wú)痛性,活檢:作出正確診斷根據(jù)菌絲判斷真菌種類,一旦診斷明確且有組織侵犯,必須及早開始治療,外科盡可能清除病變的組織和骨質(zhì),同時(shí)給予抗真菌治療。成人慢性真菌性鼻

17、竇炎使用二性霉素B治療總劑量超過2g,手術(shù)+抗真菌治療效果較好, 預(yù)后比急性侵襲性要好,非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球,? 足分支菌病或曲霉病, 煙曲霉為最常見。 ? 一種非進(jìn)展性疾病,呈慢性非侵襲性改變,常見于中年和老年婦女, ? 經(jīng)常累及單個(gè)鼻竇,多見于上頜竇,多竇累及很少見,,篩竇受累,蝶竇受累,額竇受累,非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球,◆ 診斷: 臨床表現(xiàn),,癥狀:不明原因的(回縮

18、)涕中帶血,頭面部疼痛,單側(cè)多見,體征:部分患者在中鼻道可見到上頜竇內(nèi)側(cè)壁膨隆,膿性分泌物;部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見陽(yáng)性體征,非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球,在鼻竇內(nèi)可見與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀 影像學(xué):單竇發(fā)病,密度不均勻鈣化斑,腔內(nèi)肉芽腫,鈣磷沉積,竇周粘膜水腫增厚,竇壁硬化增厚,非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球,◆ 治療: ? 竇口開放要充分,徹底清除鼻竇內(nèi)的

19、全部霉菌塊,保證鼻竇術(shù)后的充分引流和通氣。 ? 反復(fù)術(shù)腔沖洗(生理鹽水,高滲鹽水,碳酸氫鈉液,碘伏),以改變真菌賴以生存的環(huán)境。 ? 抗生素×3天,鼻用激素(1-2月), ? 使用45°,70°鏡檢查術(shù)腔 ? 治愈率90%以上。,真菌性上頜竇炎,,,,真菌性篩竇炎,真霉菌性額竇炎,,非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期的鼻塞,嗅覺減退或喪失,

20、擤鼻有分泌物;幾乎都伴有鼻息肉可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受 ◆檢查對(duì)一種或多種真菌過敏,對(duì)非真菌過敏亦常見;組織學(xué)見結(jié)晶和大量嗜酸性粒細(xì)胞,非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,大量鼻息肉,粘膜水腫，嗜酸粒細(xì)胞聚集,,,非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,Bent JP III, Kuhn FA. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580–588,診斷 ① 針對(duì)真菌的Ⅰ

21、型變態(tài)反應(yīng) ② 常伴有鼻息肉 ③ 典型的CT表現(xiàn) ④ 組織學(xué)或培養(yǎng)證實(shí)真菌存在 ⑤ 含有真菌成分的過敏性粘蛋白(嗜酸性粒細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞),沒有組織侵犯,非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,,內(nèi)科治療: ?皮質(zhì)激素:一線用藥,能防止變應(yīng)性真菌性鼻 竇炎復(fù)發(fā) ? Kuhn---強(qiáng)的松 40mg &#

22、215; 4d 30mg × 4d 20mg × 1m 0.2mg/kg × 4m ? 鼻腔內(nèi)噴霧劑,非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,?局

23、部抗真菌治療:療效不明確,多主張局部沖洗 * 降低竇內(nèi)真菌抗原數(shù)量,預(yù)防真菌復(fù)發(fā) * 酮康唑和二性霉素B---報(bào)道最有效 * 最好有藥敏試驗(yàn)結(jié)果 ? 免疫治療:減輕病理上的免疫反應(yīng) (特異性脫敏) 一般不用全身抗真菌藥物,非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,◆ 手術(shù)治療 : ① 鼻內(nèi)鏡手術(shù): 清除

24、真菌---變應(yīng)性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆性病理組織 建立鼻竇引流通道 ② Caldwell-Luc 手術(shù) ③ 鼻內(nèi)鏡+ 下鼻道開窗,外科手術(shù)和內(nèi)科治療相結(jié)合能處理并發(fā)癥,緩解鼻息肉引起的癥狀以及延緩復(fù)發(fā),非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,◆ 其他治療 : 高壓氧治療氧氣對(duì)真菌有抑