鼻出血患者的護理查房pptppt課件

1、鼻出血患者的護理查房,1,護理查房的目的,1.通過本次護理教學查房,加強對護生?？?知識的培訓,引導護生用理論知識指導臨床護理實踐。 2.會應用護理程序的方法解決臨床護理問 題。 3.能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達本疾病的健康教育內(nèi)容。,2,鼻出血的概念,鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之 一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結(jié)構 病變的癥狀之一。其出血量多少不一，輕 者反復涕中帶血，因反復出血，可導致貧 血；重者可大量出血而休克

2、，危及病人的 生命。,3,病因,1.局部原因：炎癥、外傷、腫瘤。 2.全身原因：高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾 病。 3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。,4,臨床表現(xiàn),輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少 量從前鼻孔滴；重者則可為一側(cè)或雙側(cè)鼻 腔血流如注同時經(jīng)口涌出。 鼻腔前部出血：主要來自鼻中隔前下方的 利特爾動脈叢或克氏靜脈叢。一般出血量 較少，可自止或較容易止血。多見于兒童 和青年。 鼻腔后部出血：多來自下鼻道后端的鼻-鼻

3、咽靜脈叢，常見于中老年人。常需行后鼻 孔填塞。鼻竇內(nèi)窺鏡開展以來，需要后鼻 孔填塞的病人大大減少。鼻腔上部出血：常來自鼻中隔后上部，多 為動脈性出血，一般出血較劇，量較多， 多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。 多見于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。 此部位較隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，需仔細、 反復查看。吸引器配合鼻竇內(nèi)窺鏡是查找 鼻出血部位的最佳方法。 鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘 膜廣泛部位的微血管出血。出血量有多有 少。多

4、發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴 重損害、血液病、急性傳染病和中毒等的 患者。,5,診斷,確定出血部位 估計出血量 500ml 頭昏、口渴、面色蒼白 500～1000ml 出汗、血壓下降、脈速 BP<80mmHg 血容量損失約1/4 判斷出血原因,6,出血部位,前鼻孔出血:青少年多見 后鼻孔出血：老年人多見 中鼻道、嗅裂區(qū)出血：特發(fā)性出血引起多見 鼻咽部出血：鼻咽癌、纖

5、維血管瘤引起多見,7,8,鼻出血處理,少量出血： 1.冰敷、擠壓鼻前部 2.麻黃素面片、明膠海綿填 壓。 3.局部燒灼、冷凍治療 4.抗感染治療。,大量出血 ： 1.凡士林填塞： 前鼻孔 或后鼻孔填塞。 2.血管結(jié)扎。 3.鎮(zhèn)靜、抗休克、抗感 染、止血藥物治療。,9,病情介紹,患者：梁玖，81歲，農(nóng)民，于2009-12-12急診科出車接 入院，入院診斷：鼻出血查因?；颊咧?/p>

6、訴因“反復鼻出血 1周，再發(fā)2小時”入院，患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè) 鼻腔出血，在當?shù)蒯t(yī)院予鼻腔填塞、止血、抗炎等對癥處 理后癥狀緩解。于12月12日無明顯誘因左鼻腔再次出血， 在當?shù)蒯t(yī)院予凡士林紗填塞及靜脈用止血藥后仍有少量滲 血?；颊呒凹覍僖筠D(zhuǎn)我院進一步治療，入院時查： T36.4，P88次/分，R20次/分，BP196/90mmHg。神志 清，雙側(cè)瞳孔正常，自訴輕度頭暈、頭痛，間有咳嗽、咳 痰，無惡心、嘔吐不適，入院后予2級護

7、理，冷流質(zhì)飲食， 完善相關檢查，并予止血、抗炎及口服降壓藥等對癥治療。 患者吸煙約70年，平均20支/日，飲酒約30年，平均6兩/ 日，否認有家族遺傳病史。,10,檢查結(jié)果,1、血常規(guī) ：白細胞3.20 *10《9》/L； 中性粒細胞 1.94 *10 《9》/L； 紅細胞2.48 *10 《9》/L

8、； 血紅蛋白76.0g/L。2、心電圖 ：竇性心律 偶有室性早博 3、胸 片 ：肺氣腫 雙肺紋理增粗 主動脈硬化 4、鼻內(nèi)鏡 ：鼻出血：鼻膜炎 5、鼻竇CT ：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇

9、慢性炎癥 鼻中隔右偏曲,11,住院情況,患者入院第２天復查血常規(guī)示白細胞、中 性粒細胞、紅細胞及血紅蛋白結(jié)果仍明顯 于正常值，分別于12月13日、14日、15日 按醫(yī)囑給患者輸同型添加紅細胞及血漿?；颊哂?2月14日拔除左側(cè)鼻腔填塞物，左 鼻腔無活動性出血。 血壓波動在100-130/60-90mmHg。,12,護理診斷,一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血 性休克 二、疼痛

10、 與鼻腔填塞紗條致局部脹 痛、頭痛有關 三、有感染的危險 與鼻腔黏膜破損 以及鼻腔清洗 不干凈有關 四、感知改變：嗅覺減退， 與鼻腔填 塞有關 五、清理呼吸道無效 與痰液黏稠、 支氣管痙攣有關 六、焦慮 與鼻出血有關 七、知識缺乏：缺乏相關知識,13,治療,采取綜合治療措施。首先是止血，達到止 血目的后，再進行病因檢查和治療。 一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。 常用止血方法：簡易止血法和尋找出血部位

11、：前鼻鏡檢 查和鼻竇內(nèi)窺鏡檢查 臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處 一般出血量少，囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻 翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）10～15min， 同時用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以 促使血管收縮減少出血；或用浸以1％麻黃 素生理鹽水或0.1％腎上腺素的棉片置入鼻 腔暫時止血，以便尋找出血部位。燒灼法:適用于反復小量出血且能找到固定出血點 者。如30％～50％硝酸銀、30％三氯醋酸燒灼, 射頻、微波、激光治療等。 填塞法:

12、用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不 明者?？晌詹牧先绲矸酆＞d、明膠止血海綿或 纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士 林油紗條、紅霉素紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊 等?？煞譃榍氨强滋钊ê秃蟊强滋钊?。醋酸 燒灼, 射頻、微波、激光治療等。 血管結(jié)扎法：對以上方法未能湊效的嚴重出血者采 用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎 上頜動脈或頸外動脈；中鼻甲下緣平面以上出血 者，選擇結(jié)扎篩前動脈；鼻中隔前部出血者可選 擇結(jié)扎上唇動

13、脈。 ⑸ 血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻 孔填塞仍不能止血的嚴重鼻出血可采用此法。臨 床上較少用。,14,全身治療: 病因治療， 鎮(zhèn)靜 止血劑 維生素 糾正貧血 抗休克等處理,15,護理措施（一）,潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克 護理目標： 預防鼻出血、失血性休克 護理措施： 1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位， 保持安靜環(huán)境利于病人休息。 2、嚴密觀察患者生命體征、

14、神志、大便顏色及 尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、 血壓下降等現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生。 3、鼻腔填塞者需觀察后壁有無血液流下， 填塞物是否松動脫落。少量出血時矚病人 將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血 液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估 計出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥 狀，應立即報告醫(yī)生并積極配合搶救，迅 速準備止血所需的器械、藥品及敷料。 4、遵醫(yī)囑，應用止血劑、維生素C、維 生素K、輸液或輸血等

15、 5、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長 期慢性鼻出血者，應糾正貧血。 6、指導病人簡易止血方法，如指壓止血 法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰 敷鼻部、前額及后頸。 7、指導病人自我護理，冷流質(zhì)飲食，鼓 勵多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血 管內(nèi)壓力突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng) 個人良好習慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切 忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞 物松動或血管破裂?；顒訒r動作宜輕巧、 緩慢,16,護理

16、措施（二）,疼痛：與鼻腔填塞紗條導致局 部脹痛、頭痛有關護理目標 ：病人感覺頭痛減輕或消失 護理措施 1、評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持 續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。2、首先與患者及家屬建立信任關系，認同 患者對疼痛的陳述，以傾聽、陪伴、觸摸 等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼 痛是必然的，會逐步緩解。 3、教會患者及家屬有關減輕疼痛的方法， 如：按摩、冰袋冷敷。通過自我控制或由 暗示性的情境處理，包括松馳療法、自我

17、暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力 分散法、引導想象法等。 4、鼓勵患者進溫涼的流質(zhì)飲食。 5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用 藥后的效果。,17,護理措施（三）,有感染的危險 與鼻腔黏膜 破損以及鼻腔清洗不干凈有關 護理目標：降低感染發(fā)生的幾率 護理措施： 1、評估患者生命體征，監(jiān)測感染的跡像 2、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風兩次， 每次15~30分鐘。 3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療 效和不良反應。

18、4、給患者進高熱量、高蛋白、高纖維素、 易消化的飲食。 5、更換敷料、輸液時，嚴格執(zhí)行無菌操 作技術。 6、醫(yī)護人員接觸患者前后應洗手。 7、對患者進行口腔護理，用生理鹽水漱 口，每天2次。 8、對患者進行保護性隔離，限制探視人 數(shù)，限制任何有感染的人探視。 9、入院后連續(xù)監(jiān)測體溫3天，每日監(jiān)測患 者體溫3次，如有特殊及時處理。,18,護理措施（四）,感知改變：嗅覺減退，與鼻 腔填塞有關護理目標：患者在住院期間，生

19、活受感知改變 的影響降至最低。 護理措施： 1、雙側(cè)鼻腔填塞者，口唇涂石蠟油或敷濕紗布， 多飲水或含服喉片，做好口腔護理。 2、注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給 予抗生素治療。 3、鼻腔填塞物，一般在24~48小時分次取出。 碘仿紗條可適當延長留置時間。,19,護理措施（五）,清理呼吸道無效：與痰液粘稠、支氣管痙攣有關 護理目標：患者能有效咳嗽、咳痰。 護理措施： 1、詳細觀察病人咳嗽

20、、咳痰情況，如痰 量及顏色等，及時正確采集標本送檢以幫 助診斷，并為治療提供依據(jù)。 2、協(xié)助病人拍背排痰，指導其深呼吸， 痰液黏稠時行霧化吸入。 3、按醫(yī)囑及時準確應用抗生素及平喘祛痰藥。 4、給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充 足的水分攝入，以利痰液排出。 5、保持室內(nèi)通風，勸其戒煙酒，病情穩(wěn)定后 適量體育鍛煉，提高機體免疫力。,20,護理措施（六）,焦慮與鼻出血有關 護理目標： 患者的焦慮感

21、減輕，可以積極 配合醫(yī)護人員的治療工作。 護理措施：1、評估患者恐懼的來源、程度、其應對恐 懼的方法。2、醫(yī)護人員操作時要動作嫻熟，輕柔。 3、患者出血或做治療時，護士能守候在其身 旁，給予語言性或非語言性的支持，如握 住患者的手，告訴其“有醫(yī)護人員精湛的 技術，您的出血很快就能止住的”。 4、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓 升高，從而加重出血。 5、患者出血停止后，立即更換其污染的被褥、 衣服等，為患者擦洗身上的血跡

22、 6、幫助患者結(jié)識病友。 7、向患者及家屬做好入宣教，如介紹主管醫(yī)生、 主管護士、病區(qū)環(huán)境等。說話速度要慢，語調(diào) 要平靜，盡量解答患者提出的問題。 8、提供患者有關醫(yī)院常規(guī)、治療、護理各方面提 出的問題。 9、指導患者使用放松技巧，如緩慢地深呼吸、全 身肌肉放松、聽輕音樂、看電視、看報雜志等。,21,護理措施（七）,知識缺乏：缺乏相關知識 護理目標： 3日內(nèi)患者對本病相關知識有 一定了解護理措施： 1、向患者講解所患

23、疾病原因及相關注意事 項，提高患者及家屬對本病的認識。 2、積極治療全身及鄰近局部慢性疾病，戒除煙 酒。告知病人本病有一定的危害性，應予重視。,22,鼻出血的健康教育,偶爾少量出血可自行用手指捏緊兩側(cè)鼻翼， 指壓時間10分鐘，同時前額部及頸后予以 冷敷。主要消除緊張、恐懼心理，取半坐位靜臥 休息。在日常生活中，飲食應多食用蔬菜水果中 性味偏涼者，利于止血。如白菜、絲瓜、 梨、羅卜等。食用易消化、營養(yǎng)豐富的食 物，禁食過熱及