急性上消出血診治

1、急性上消化道出血診斷和治療,,一、概述,急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道包括食管、胃、十二 指腸以及胰腺、膽道等病變引起的急性出血。胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變的出血屬此范疇，是一種常見的臨床急癥。,,大出血：　　一般是指數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血量20%時生命活動即有困難，超過30%時就有生命危險。,,有報道迅速失血1500ml----2000ml即可導(dǎo)致死亡，但在緩慢失血超過總循環(huán)血量50%的有些病人卻仍可存活

2、，提示出血量和出血速度與病理變化明顯有關(guān)。,,資料統(tǒng)計急性上消化道出血的病死率為8----10%。病死率的高低與醫(yī)務(wù)人員能否迅速查明出血病因和部位以及給予及時得當(dāng)?shù)闹委熡忻芮嘘P(guān)系。近年來，由于急診內(nèi)鏡診斷和治療的廣泛開展，病死率已明顯下降。,二．病因與鑒別,引起上消化道出血的病因很多，大多數(shù)是上消化道本身的疾病所致。根據(jù)我國臨床資料統(tǒng)計,有45%----90%的上消化道出血為消化性潰瘍所致,其中以十二指腸球部潰瘍占大多數(shù),再依次為食管和

3、胃底靜脈曲張、急性胃粘膜損害、食管噴門撕裂和胃癌等。,,消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜損害 胃癌,,１、消化性潰瘍 　出血是消化性潰瘍的一個常見并發(fā)癥。其所致的出血臨床診斷不困難，該病例常有典型的周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重。有些病例出血后疼痛迅速消失。這些病史資料對消化性潰瘍的診斷有極大幫助。消化性潰瘍除去上腹部壓痛外缺乏特異性體征。認(rèn)真的體格檢查有助于排除其他出血原因或疾病的特有特征，故在診斷上仍

4、有重要價值。,,,,2.食管、胃底靜脈曲張破裂 該類病例出血多屬大量出血，病死率高。絕大多數(shù)病例是肝硬化的結(jié)果。,,,食管靜脈曲張出血（Bleeding Esophageal Varices）,,噴射狀食管靜脈曲張出血，見于78歲男性由結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移引起的門靜脈高壓癥患者。出血引起靜脈曲張減壓而變平。右圖顯示血噴射至對側(cè)的食管壁。 血直接從食管下段靜脈曲張流出，形成血泊。見于 37歲男性酒精性的肝病患者。 左圖：透過

5、內(nèi)窺鏡頭端的透明帽觀察到血從食管靜脈曲張噴射。見于酒精性肝硬變的年輕患者。右圖：觀察證實通過應(yīng)用套扎出血獲得止血。,胃血管曲張（Gastric Varices）,左圖：31歲男性繼發(fā)于酒精性肝硬變的晚期肝臟疾病患者，復(fù)發(fā)性胃和食管靜脈曲張出血。反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見賁門和胃底的下垂的曲張靜脈，覆蓋著新鮮的血液。中圖：78歲男性結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者，引起門靜脈高壓癥。匐行的曲張靜脈經(jīng)過胃底。右圖：65歲男性患者病因不明的肝硬化，表現(xiàn)為無痛的黑便

6、，胃和食管靜脈曲張。反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見賁門息肉樣的靜脈曲張。,胃曲張靜脈出血（Bleeding Gastric Varices）,,46歲男性患者無明確肝臟疾病病史，表現(xiàn)為上消化道大出血。內(nèi)窺鏡檢查反轉(zhuǎn)觀察顯示胃底（左圖）大的曲張靜脈噴射狀出血。內(nèi)鏡下應(yīng)用橡皮圈套扎在出血部位（右圖）而獲得止血。 56歲男性患者因上胃腸道出血伴出血性休克就醫(yī)，接近昏睡狀態(tài)。最初內(nèi)窺鏡檢查證實無活動性出血和靜脈曲張。出血復(fù)發(fā)數(shù)天后循環(huán)容量經(jīng)輸血和大量輸液而恢

7、復(fù)。再次內(nèi)窺鏡檢查證實因胃底曲張靜脈擴(kuò)大而大出血。內(nèi)鏡下套扎有效地控制了出血。,充血性/門脈高壓性胃?。–ongestive/Portal Gastropathy）,典型的斑駁的“鱷魚皮”樣粘膜改變，見于門靜脈高壓下的胃底、體。雖然與胃炎很相似，活檢的典型特征是充血而沒有明顯的炎癥。,,體格檢查：　　可發(fā)現(xiàn)脾臟腫大，腹壁靜脈曲張和腹水。值得注意的是出血后脾臟可以收縮，因此脾臟腫大有時不能查出，肝臟亦常腫大。皮膚上可出現(xiàn)蜘蛛痔，可有黃疸

8、和異常的肝功能檢驗結(jié)果。,,但要注意：　　肝硬化所致的消化道出血不完全是食管靜脈破裂，還有一常見的原因是消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎或門脈高壓性胃病。肝硬變合并急性糜爛性胃炎可能與慢性靜脈瘀血、缺氧有關(guān)。,,有肝硬化患者用氣囊填塞不能止血并有上腹痛時，應(yīng)特別警惕消化性潰瘍和急性糜爛性胃炎出血的可能。,,3．急性胃粘膜損害 　急性胃粘膜損害包括糜爛性胃炎和急性應(yīng)激性潰瘍。急性應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與應(yīng)激性刺激有關(guān)。如嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重顱腦

9、外傷、腦腫瘤、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)、顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)、腦血管意外、或是嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾病，如膿毒病、肺功能不全等。,出血性胃炎（Gastritis with Bleeding）,68歲女性上消化道出血，內(nèi)窺鏡檢查顯示胃竇有數(shù)條線狀的糜爛伴出血。,胃管吸傷（Nasogastric Suction Injury）,多發(fā)性小圓形和橢圓形粘膜的紅斑，是由胃管用力吸引所致。長期胃管吸引也可顯示關(guān)聯(lián)的炎癥跡象，出現(xiàn)更多粘膜的外傷。,,應(yīng)激性潰瘍常

10、為多發(fā)、淺表不規(guī)則的損害，直徑0.5-----1.0㎝,甚至更大，基底干凈，沒有纖維化?！　〕鲅撬闹饕憩F(xiàn)，多發(fā)生在疾病的2----15天，難以控制。,,以上應(yīng)激性刺激亦可導(dǎo)致急性糜爛性胃炎；此外，大量飲酒和服用抗炎藥物，如：保泰松、消炎痛、激素類藥物均可導(dǎo)致本病。因此臨床上應(yīng)考慮這些病因因素，短期發(fā)生的上腹痛是一個診斷線索。由于損害淺表，鋇餐、X線造影無助于診斷，確診只能依賴?yán)w維胃鏡檢查。,,4. 胃癌　　多為少量出血，但潰瘍

11、型癌可以引起相當(dāng)大量的出血?；颊吣挲g多在50歲以上，病程一般較短，并伴有食欲不振和明顯消瘦?！　◇w格檢查發(fā)現(xiàn)上腹腫塊，左鎖骨上窩和直腸周圍淋巴結(jié)腫大。,胃腺癌（Gastric Adenocarcinoma）,左圖；46歲男性患者既往無腸胃道癥狀，表現(xiàn)為上腹痛五天，最初考慮缺鐵性貧血和便中帶血，內(nèi)窺鏡檢查證實該病變位于胃小彎，皺襞水腫伴中心潰瘍，但是活檢證明是一個分化不良的印戒細(xì)胞型腺癌。中圖：87歲女性患者發(fā)現(xiàn)貧血，曾有糞便潛血；

12、無任何胃腸道癥狀。內(nèi)窺鏡檢查顯示該有潰瘍的無蒂的息肉樣腫塊，活檢證明是腺癌。右圖：82歲女性患者表現(xiàn)為早飽和餐后嘔吐，提示胃出口梗阻，伴體重減輕和貧血。內(nèi)窺鏡檢查證實是一個潰瘍性腫塊有明顯的皺襞，未引起胃出口阻塞。該病變是印戒細(xì)胞型腺癌。,,其他較常見的出血原因：　　　憩室　　　胃黏膜脫垂　　　食管裂孔疝　　　膽道出血　　　Mallory—weiss綜合征（馬魏二氏綜合征即噴門裂傷、或稱食管噴門黏膜裂傷出血、胃食管撕裂綜合

13、征）。,三．診斷,急性上消化道出血發(fā)生后，診斷的首要問題是弄清出血病因和部位，并估計出血量以便于搶救和治療。,,病人如同時有嘔血和黑便出現(xiàn)診斷并不難，但部分急性上消化道出血病人早期并無嘔血或黑便，僅表現(xiàn)疲乏、蒼白、心悸、出冷汗、血壓下降、暈厥等休克或休克前期癥狀，須經(jīng)相當(dāng)時間才排出暗紅色或柏油樣大便，此時診斷較為困難。,,鑒別診斷：應(yīng)認(rèn)真排除其它各種病因所致的中毒性休克、過敏性休克、心源性休克等。亦應(yīng)和其他出血性休克，包括子宮異位妊

14、娠破裂、脾破裂、動脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血相鑒別，此時如能及時進(jìn)行直腸指檢，發(fā)現(xiàn)存在尚未排出的血便及插胃管抽吸內(nèi)容物，則有助于早期診療。,,１、弄清出血病因和部位 　　因急性上消化道出血的病因繁多，表現(xiàn)復(fù)雜。因此首先應(yīng)明確 上消化道出血是消化道本身的病變還是全身其他器官疾病引起的繼發(fā)改變。尤其病情重，原發(fā)病不明顯時，更應(yīng)仔細(xì)觀察、確定診斷。其次，當(dāng)確診為消化道本身病變引起的出血后，還應(yīng)分清是由于消化道的潰瘍病、炎癥還是肝硬化引起出血

15、，因兩者在治療上不盡相同。,,當(dāng)前，弄清上消化道出血部位的方法很多，但價值不一。如何根據(jù)病人的具體情況和醫(yī)院的條件因地制宜，合理選擇，綜合應(yīng)用檢查方法極為重要。但由于鋇劑能妨礙內(nèi)鏡及動脈造影檢查，故X線鋇餐檢查應(yīng)在上述兩種檢查之后進(jìn)行。,,急診內(nèi)鏡檢查是首選方法。少數(shù)內(nèi)鏡檢查不能確診的病人則可選擇放射性核素顯象、動脈造影，甚至最后進(jìn)行剖腹檢查來證明出血部位和病因。X線鋇餐檢查雖然有其局限性，如能與其他診斷方法相結(jié)合，同樣具有重要的臨床診

16、斷價值。,,① 內(nèi)窺鏡檢查 　　上消化道胃鏡檢查的診斷價值優(yōu)于X線造影。胃粘膜糜爛和淺表性潰瘍以及食管賁門撕裂在胃鏡檢查下均可迅速得出診斷。但胃鏡檢查應(yīng)爭取盡早進(jìn)行（出血后24-48小時以內(nèi)），拖延時間會使這些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，失去診斷征象，使診斷陽性率大大降低。在保護(hù)患者的血壓和血容量正常或接近正常的情況下可以進(jìn)行檢查。檢

17、查前一般不需要做洗胃準(zhǔn)備，而且洗胃時通過胃管反復(fù)抽吸，反而造成人為的粘膜損傷，增加鑒別診斷的困難。緊急胃鏡可提高診斷正確性，獲得活組織檢查和細(xì)胞等檢查標(biāo)本，并能進(jìn)行內(nèi)鏡止血。,,②選擇性動脈造影 　對內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者，例如具有嚴(yán)重的心肺合并癥，且仍有活動出血的患者可做動脈造影。,,,,首先選擇腹腔動脈注射造影劑。如果未能顯示出血部位，可進(jìn)行選擇性插管：胃左動脈可顯示大部分胃的出血，胃右動脈顯示竇部出血，胃十

18、二指腸動脈顯示十二指腸出血。如果出血部位仍未能查明，再選擇腸系膜上動脈用以顯示胃和十二指腸潰瘍、球后潰瘍、急性應(yīng)激性潰瘍和糜爛，馬魏二氏綜合征、靜脈曲張破裂以及其他原因的出血來源。此時在出血部位可見造影劑自血管滲出而進(jìn)入腹腔，造影劑外滲并能顯示出血部位，出血速度為0.5---1ml/min即可查出。,,③ 放射性核素檢查 　　近年來發(fā)現(xiàn)靜脈注射礙硫膠體或應(yīng)用血管內(nèi)視綜物，如99MTC標(biāo)記的紅細(xì)胞等放射性核素顯示這類患者胃腸出血的報道。

19、礙硫膠體迅速從血管內(nèi)清除（TC為三分鐘），.應(yīng)用礙硫膠體于活動性出血患者可以顯示出血速率低至0.05ml/min的出血灶。注射一次MTC標(biāo)記的紅細(xì)胞可以監(jiān)視患者胃腸出血長達(dá)24小時。,,,,2．出血量的估計大便潛血試驗陽性，揭示每日出血量在5ml以上。如出現(xiàn)黑便時，一般每日出血量在60ml以上。嘔血者提示胃內(nèi)出血量達(dá)250ml以上。如出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀。當(dāng)出血量達(dá)500—800ml時，病人可有循環(huán)血容量

20、減少的表現(xiàn)。當(dāng)成人出血量在1000—1500ml時，臨床上即可出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。,,有人主張以休克指數(shù)估計出血量：休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，正常為0.54，表示血容量正常。休克指數(shù)＝1，表示全身總血量喪失23％，失血量約800－1200ml。休克指數(shù)＝1.5，表示全身總血量喪失33％，失血量約1500ml,休克指數(shù)＝2，表示全身總血量喪失43％，失血量約2000ml.,,國外有資料提出估計出血量的方法:脈搏加快而血壓正常為

21、少量出血。脈搏加快而血壓下降或脈壓減小，經(jīng)輸血輸液400-1000ml后血壓穩(wěn)定為中等量出血;血壓不穩(wěn)定或不恢復(fù)為大量出血?！　】傊鲅康墓烙嫅?yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是血壓和脈搏的動態(tài)觀察，以及病人的紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和中心靜脈壓等測定綜合考慮，全面估計。,,3．判斷是否繼續(xù)出血臨床上不能簡單根據(jù)柏油樣便的有無和血紅蛋白的下降來判定是否繼續(xù)出血，因為出血在1000ml時，柏油樣便可持續(xù)1-3天，大便潛血可達(dá)一周。出

22、現(xiàn)2000ml時，柏油樣便可持續(xù)4-5天，大便隱血可達(dá)2周。臨床如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。,,繼續(xù)出血？①反復(fù)嘔血。②胃管抽吸液為持續(xù)出血?！、酆诒愠掷m(xù)存在或持續(xù)增多,質(zhì)稀薄伴腸鳴音活躍者。④外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)足血容量后脈搏血壓仍不穩(wěn)定，中心靜脈壓仍有波動或稍穩(wěn)定后又有下降。,,⑤紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高者。⑥在補(bǔ)液量和排尿正常的情況下，尿素氮持續(xù)不降或再升高者。⑦

23、內(nèi)鏡下見病灶部位或邊緣有新鮮出血或滲血者。 ⑧選擇性動脈造影陽性者。,,出血停止？如病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安靜入睡，脈搏血壓平穩(wěn)或正常，大便次數(shù)減少，黑便量少成形，則可認(rèn)為血已停止。,四．治療,急性上消化道出血病情急，變化快，如延誤治療可危機(jī)生命，因而應(yīng)采取積極措施治療，包括輸血、 輸液，各種止血劑和止血方法的應(yīng)用，如無效時可考慮外科手術(shù)治療。,,１、一般措施　　出血期間臥床休息，采取高枕臥位并將上肢墊高，不主張采取頭低位，以免影響

24、呼吸功能；保持呼吸道通暢，嚴(yán)重出血時吸氧；觀察并記錄病情變化，如體溫、呼吸、血壓、脈搏、嘔血和便血情況，皮膚粘膜的色澤、四周靜脈尤其頸靜脈充盈情況、每小時尿量。,,定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞壓積網(wǎng)織紅細(xì)胞血尿素必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定老年人常需心電圖多功能監(jiān)測。,,要注意保暖，但應(yīng)慎防燙傷。如有煩躁不安者，可慎用鎮(zhèn)靜劑，但肝病病人則忌用嗎啡、巴比妥類藥物。慎防體位性低血壓。,,２、飲食　　急性上消化道出血是

25、否禁食各持不同意見。目前多數(shù)醫(yī)院主張進(jìn)食?！　∫驗檫M(jìn)食可以減少胃饑餓性收縮，中和胃酸，補(bǔ)充營養(yǎng)，有利于恢復(fù)健康。,,一般單純黑便者，可進(jìn)食溫涼米湯、豆?jié){等半流質(zhì)飲食，每次50-60ml，少量多餐，逐漸加量后改為半流質(zhì)飲食，避免辛辣油膩飲食及刺激食物。食管靜脈破裂嘔血者應(yīng)禁食2-3天。潰瘍病患者嘔血停止后4-24小時即可進(jìn)食微溫米湯。,,３、輸液和輸血　　急性上消化道大出血病人，無論采取什么方法治療，首先都應(yīng)立即驗血型和配血，同時

26、盡快進(jìn)行靜脈輸液，可先輸血漿或血漿代用品、林格氏液等。盡快補(bǔ)充血容量，如無血漿或血漿代用品，也可少量使用右旋糖苷，但在24小時內(nèi)不宜超過1000ml，如輸入過多會稀釋血小板和纖維蛋白原，抑制血小板IV因子，降低血小板粘附性和聚集作用而使出血加重?！　「斡不彻莒o脈曲張破裂出血者不宜用右旋糖酐。,,補(bǔ)充血容量最好的方法是輸血，這是治療失血性休克的關(guān)鍵。一般主張血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞計數(shù)在3×1012/L以下，出現(xiàn)休克或

27、休克前期征象或收縮壓低于90mmHg和脈搏在120次/分以上者給予輸血。。,,輸血的量和速度根據(jù)病人具體情況而定，最好輸新鮮同型血，因為鮮血內(nèi)含有大量凝血因子，除補(bǔ)充失去的血容量外，尚有止血的作用。肝硬化出血病人更應(yīng)注意輸入新鮮血，因陳舊血內(nèi)含有大量氨，肝硬化病人本身就有血氨增高的潛在危險，如輸入較多陳舊血液極易誘發(fā)肝性腦病而導(dǎo)致昏迷。,,目前臨床所輸入的血均為抗凝血，因此在輸血時宜加適當(dāng)鈣劑，以促進(jìn)凝血功能。一般為輸入400ml血后

28、，靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10ml，連續(xù)多次輸血時應(yīng)注意血液溫度不宜過低，為避免輸進(jìn)較多細(xì)胞碎片，特別是陳舊的庫存血，應(yīng)將血液過濾。,,4．止血方法的應(yīng)用止血劑僅是一種輔助治療措施，如根據(jù)病人凝血機(jī)制來選擇止血較為合理，但目前尚難達(dá)到，往往依病情綜合使用。,,１）H2受體拮抗劑（阻滯劑）常用甲氰咪呱200～400mg＋10％GS20～40ml靜脈注射（2分鐘）或200～400mg＋10％GS250ml靜脈滴注，出血停止后改為口服，每

29、次飯前200mg Tid， 睡前再服100mg。此藥不能與心得安同時應(yīng)用，腎功能衰竭病人禁用。長期應(yīng)用應(yīng)注意其副作用。有條件情況可選用法莫替丁（信法?。?0～40mg加入10％～25％GS20—40ml中靜注或于5％～10％GS250ml中靜脈滴注。其毒副作用比甲氰咪呱小，減少胃酸分泌作用則更強(qiáng)。,,2）質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜脈注射，而后每12小時給40mg靜脈注射，1天后40mg/天靜滴，療程一般5天。其較H2受體阻滯劑

30、有更強(qiáng)的胃分泌抑制作用。,,3）凝血酶常用生理鹽水或牛奶溶解后口服，用量500u～10000u，最常用量4000u，每4－6小時服一次，最短2小時，最長12小時。其用量可視出血量和頻次而定。凝血酶止血機(jī)理是直接作用于血液中的纖維蛋白原，促使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白加速凝固而止血，一般認(rèn)為內(nèi)鏡下直接噴灑較口服效果更好。,,４）立止血一般可以在內(nèi)鏡下局部噴灑1－2次，亦可在24小時內(nèi)靜脈注射或肌肉注射4－8u。其為一種類凝血酶和類凝血酶樣物質(zhì)

31、，可直接作用于內(nèi)外源凝血酶原系統(tǒng)形成凝血活酶并可增加血小板的粘附力、凝聚力，在多方面起到止血作用。一般在用藥24－48h內(nèi)止血。目前尚未發(fā)現(xiàn)立止血有不良作用的報道。,,5） 孟氏液系硫酸亞鐵加于濃硝酸和硫酸而產(chǎn)生的堿性硫酸鐵，呈棕黃色形狀，具有強(qiáng)烈收縮、使血液凝固和血管閉塞的作用，因而噴灑于出血病灶表面能止血。濃度以5％為宜，每次50－100ml，少數(shù)病人用藥后可出現(xiàn)短暫的惡心、嘔吐、上腹部不適等副作用。,,6）垂體后葉素食管胃底靜

32、脈曲張破裂出血者，使用垂體后葉素后使門靜脈血流量降低35－57％，門靜脈壓降低23－36％。治療急性大出血的有效率為64.9％。,,垂體后葉素一般用20u加入葡萄糖液200ml中，20－30分鐘滴完。必要時每8小時重復(fù)使用1次。病人用藥時可有不同程度的面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏反應(yīng)等作用。禁忌癥：高血壓、冠心病、妊娠、肺心病和心力衰竭等，出血量大時可同時使用血管擴(kuò)張劑，如心痛定、硝酸甘油等。,,7）生長抑素食

33、管靜脈曲張破裂出血應(yīng)用生長抑素，認(rèn)為是安全有效的方法，可在硬化劑治療前后或在硬化劑治療失敗后使用。生長抑素是一種消化道激素，具有抑制多種胃腸道激素釋放和減少內(nèi)臟血流量的作用，門靜脈高壓病人靜脈注射生長抑素后，內(nèi)臟動脈收縮，血流量減少，門脈壓降低，奇靜脈血流量減少，但臨床上因其價格昂貴，血漿半衰期短，注射后2分鐘作用消失。,,常用生長抑素的類似物—善得定。其半衰期為4小時，其既具有生長抑素的作用，又克服了生長抑素半衰期短的缺點，尤其是

34、對內(nèi)臟血管收縮更具有選擇性。首次可用0.1mg皮下注射，同時以0.4mg加入10% G.S 1000ml內(nèi)持續(xù)靜滴24小時。以后每日靜滴0.5mg，直到出血控制。缺點是該藥亦較昂貴。,,8）心得安是一種β受體阻滯劑。應(yīng)用心得安治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血，其機(jī)理是通過減慢心率，使心排除血量減少。門脈系統(tǒng)中的血流量也隨之減少，從而降低門靜脈高壓。,,心得安的通常用量為20-100mg，每日2次。一般先從小劑量開始，然后逐漸增加，

35、直至使心率減慢25％左右。亦可用5-10mg加入5－10％ G.S 250-500ml內(nèi)靜滴。心得安的主要副作用有昏睡、虛弱、雷諾現(xiàn)象、食欲減退、嘔吐、眩暈、低血糖、頭痛等。,,目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對肝硬化伴有食管底靜脈曲張破裂出血的病人采用此藥可能有防止出血的效果，但對肝硬化失代償期，有黃疸、大量腹水或有肝性腦病病史者，此藥宜慎用或不用。,,9）去甲腎上腺素經(jīng)胃管內(nèi)灌注，可使胃粘膜及胃壁小血管收縮，破裂的出血處血栓形成。冰鹽水還可減

36、少胃壁血流量，降低胃酸及胃蛋白酶的分泌，有利于潰瘍的止血。通常用冰鹽水100ml加入去甲腎上腺素8mg，4－6小時一次。,,10）一般常用止血藥如止血敏、氨基乙酸、維生素K、對氨基芐胺、安絡(luò)血等均可選用。但用藥劑量與止血效果有比較明顯的比例關(guān)系。在急性上消化道大出血時，此類藥物僅用小劑量無效。如止血敏，用量用到15g/日才可顯效。,,11）其它口服止血藥如可選用云南白藥0.5-1g每小時1次，可在出血已止，病情平穩(wěn)時使用。,,5

37、．內(nèi)鏡下止血藥物噴灑①噴灑高濃度去甲腎上腺素（即8％溶液）止血效果達(dá)80％。②噴灑單味五倍子液一次，止血成功率可達(dá)78％。,,③孟氏液洗胃，濃度為5－10％為宜，每30分鐘洗胃一次，每次用量50－100ml，連續(xù)3－4次，有較好止血效果。④注入云南白藥及凝血酶止血。⑤噴滌粘合劑止血。用MBR4197即可與正常組織牢固粘合而達(dá)到止血目的。,,２）激光止血多用氬、氖激光。目前主張采用大功率的短時間照射。一般情況下石莫光纖的遠(yuǎn)

38、端輸出功率在70－80瓦。照射時間為0.5-1秒。直到止血成功。激光止血成功率高達(dá)94％。最適宜老年人或有心肺等嚴(yán)重病癥不宜手術(shù)的上消大出血病人。,,３）電凝止血利用高頻電和熱效應(yīng)使組織蛋白變性，達(dá)到止血。電凝止血有單極、雙極和多極三種高頻電爍裝置，一般潰瘍基底見到小動脈或邊緣有滲血者，采用電頻止血最為理想，成功率達(dá)98%.,,4）熱探子、微波止血 這兩種方法均有較好止血效果，有效率一般在70-80%左右。,,5） 硬化療法主

39、要用于各類門脈高壓癥、食道靜脈曲張出血者。注射部位有粘膜下、血管旁和血管內(nèi)三種，以血管內(nèi)注射療效較佳，且并發(fā)癥少。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%油酸乙醇胺、1%聚多卡醇和高滲鹽水等。文獻(xiàn)報道成功率高達(dá)90%以上，但約10%病人可引起局部出血、食管潰瘍及縱膈炎等并發(fā)癥。,,具體方法：靜脈旁注射5%魚肝油酸鈉，每點注射1ml，每條靜脈旁注射4-6點，每周一次，共2-3次。注射時只刺入粘膜層，局部形成水腫皮丘。注入點應(yīng)盡量靠近曲張靜

40、脈根部。靜脈內(nèi)注入1%乙氧硬化醇，每條靜脈可注射1-2點，每次注射1-2ml，總量達(dá)10-20ml，注射完后，邊退針邊注藥，以封閉針，防止穿刺點出血。,,6）經(jīng)內(nèi)鏡注射止血法 除食管胃底靜脈曲張破裂出血外，其他任何原因引起的出血均可應(yīng)用。其并發(fā)癥少見，主要是穿孔和潰瘍的擴(kuò)大。,,,,應(yīng)用的藥物：有純酒精和腎上腺素。純酒精有脫水固定作用，使血管收縮，血管壁變性壞死，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血栓形成。腎上腺素與高滲鹽水混合應(yīng)用也有很好的止血效

41、果。,,給藥時，首先找到出血點，可在裸露血管及其周圍粘膜下注射酒精或高滲鹽水與腎上腺素的混合液，每處2ml，總量不超過10ml。有報道該方法止血成功率達(dá)99?5%。,,6 、機(jī)械壓迫 食管和胃底靜脈曲張破裂出血者以三腔二囊管壓迫止血雖是一種古老的方法，但如使用恰當(dāng)有效，目前在基層醫(yī)院仍屬常選止血方法。,,,,,,,,7 、動脈灌注止血 常用注射藥物有垂體后葉素、去甲腎上腺素、血管緊張素和心得安。一般首選垂體后葉素。,,灌注方法：

42、先行動脈造影，確定出血部位，繼而用垂體后葉素，開始以每分鐘0?1-0?2u的速度灌注，20分鐘后重復(fù)造影，了解是否止血。若不能止血 ，可加至每分鐘0.3—0.4u，持續(xù)12-24小時，以后遞減劑量，灌注期間要專人監(jiān)護(hù)，注意并發(fā)癥。,,8、 動脈栓塞止血 動脈栓塞止血始于1970年，其作用與動脈結(jié)扎術(shù)相似，主要適用于動脈灌注藥物失敗或重度出血及癌腫出血。阻塞出血可延長生命。,,方法：首先進(jìn)行選擇性動脈造影，精細(xì)地確定出血部位，然后將導(dǎo)

43、管盡量置于靠近出血的動脈，從導(dǎo)管注入栓塞物質(zhì)，如自身凝血快、明膠海綿硅膠小球等，20分鐘后重復(fù)造影。若仍有造影劑外溢，說明出血未控制，可重復(fù)注入栓塞物質(zhì)，直到出血動脈被阻塞。,,9、套扎止血 鈦夾止血,,,,10 、升壓藥物的應(yīng)用出血性休克應(yīng)用升壓藥物利弊并存，應(yīng)牢記出血性休克治療的首要措施是補(bǔ)足血容量。應(yīng)用升壓藥物決不能替代血容量的補(bǔ)充。,,如出現(xiàn)以下情況可選擇應(yīng)用：①當(dāng)血壓嚴(yán)重下降，伴有明顯冠狀動脈和腦血液不足征象，而

44、糾正休克的有效措施尚未確定之前，應(yīng)用適量升壓藥物具有急救作用。②當(dāng)血容量已基本上得到補(bǔ)充，而又除外了心功能不全等因素，但休克仍未糾正，提示微血管擴(kuò)張，此時應(yīng)用升壓藥物常獲良效。,,11、 外科手術(shù)療法 急性上消化道出血可能采取內(nèi)科止血治療，當(dāng)內(nèi)科治療無效且出血部位明確時可考慮外科手術(shù)治療，急診手術(shù)并發(fā)癥和死亡率比擇期手術(shù)高，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握外科手術(shù)的適應(yīng)癥。,,下列幾點可供參考：①出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)嘔血，在6-8小時內(nèi)輸血80

45、0-1000ml以上，但血壓、脈率仍不穩(wěn)定或再次出血者。②多次反復(fù)大量出血，特別近期反復(fù)出血，內(nèi)鏡檢查診為幽門管潰瘍久治不愈者。③慢性十二指腸球部潰瘍或胃小彎出血潰瘍可能來自較大動脈不易止血者。,,④內(nèi)鏡下提示巨大潰瘍惡變可能者。⑤年齡在50歲以上，伴動脈硬化及心腎疾患經(jīng)治療24小時后出血仍不止。⑥大量出血并發(fā)穿孔、幽門梗阻或疑有癌變，或有梗阻、穿孔者。,,⑦膽道出血，尤以結(jié)石、膿腫所致者。⑧試管裂孔癌變引起的大出血。⑨門脈