下消出血的診治

1、溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 朱冠保,下消化道出血 的診斷和處理,,思考題 1 下消化道出血 的診斷步驟如何?思考題 2 下消化道出血的特殊檢查方

2、

3、 法有哪些?,下消化道出血是指距屈氏韌帶50cm以下的腸管出血,包括小腸、結(jié)腸、 直腸和肛管出血。 臨床上可分兩類：(1)慢性或間歇性的中小量出血

4、 （隱性、顯性）(2)急性大量出血(占2-5%)。,,通常： 消化道每日出血量 3ml 隱血試驗陽性消化道任何部位每日出血量 >50 ml 黑便,下消化道出血涉及范

5、圍廣泛，引起出血的病因繁多，給臨床上帶來了

6、 診斷和處理上的困難。,,對于外科來說，處理控制下消化道出血的手術(shù)技術(shù)并不難 主要困難在于術(shù)前（甚至術(shù)中）明確出血部位和出血原因。,,近年 纖維內(nèi)鏡、膠囊腸鏡、核素掃描、選擇性動脈造影、超選擇性動脈插管注藥（血管收縮藥或栓塞劑）、電灼、激光和微波等新技術(shù)用于下消化道出血的臨床診斷和治療。,,術(shù)前診斷率有了一定的提高，減

7、少了手術(shù)的盲目性，降低了手術(shù)死亡率。 部分病人以非手術(shù)方法治愈。,,一. 病 因,,國內(nèi)：據(jù)15所醫(yī)院2362例病因分析：大腸惡性腫瘤占52.87％(其中結(jié)腸癌

8、

9、

10、 20％，直腸癌25％);息肉占21.04％

11、(結(jié)腸息肉16.8％)；炎癥性疾病占16.13％ ( 潰瘍性結(jié)腸炎8％)；其它占5.3％；原因不明占4.66％。,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院（453例） 惡性腫瘤 270例 良性腫瘤 1例 息肉

12、 100例 腸道炎癥 42例 息室病 17例 腸套疊 12例 血管疾病 11例（血管瘤3例、動靜脈畸形4例、毛細血管擴張癥1例、缺血性結(jié)腸炎1

13、例、乙狀結(jié)腸直腸靜脈曲張2例） 全組顯性出血430例，大出血23例,,國外：Boley報道以息室、血管發(fā)育不良、息肉、腫瘤、結(jié)腸炎和痔核為主老年組以血管畸型主。,,近年來：無癥狀單純性下消化道出血病因中，血管畸型的比例有明顯上升，成為常見原因之一。,,下消化道出血的病因列表,一、 腸道腫瘤 小腸平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤 小腸腺癌 直腸癌 結(jié)腸癌

14、 腸道惡性淋巴瘤、肉瘤 腸道轉(zhuǎn)移性癌,,二、息肉 結(jié)腸、直腸息肉 小腸息肉 家族性結(jié)腸息肉病 Peutz-Jegher綜合征三、炎性腸病 潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn病 腸結(jié)核 放射性腸炎 急性壞死性小腸炎 非特異性結(jié)腸炎 缺血性結(jié)腸炎 阿米巴性結(jié)腸炎 藥物性腸炎,,四、息室Meckel 息室

15、腸道息室病 結(jié)腸息室炎五、血管疾病 腸系膜動脈栓塞 腸系膜血管血栓形成 腸血管畸形 遺傳性出血性毛細血管擴 張癥 腸管異位靜脈曲張 血管腸道瘺 腸管海綿狀血管瘤、毛細血管瘤 腸管Dieulafoy 損害,,六、全身性疾病 1 感染性疾病：敗血癥、流行性出血熱 傷寒、鉤端螺旋體病 2 血液系統(tǒng)疾病： 過敏性紫癜、再障、 白血病、血友病、惡網(wǎng)

16、3 寄生蟲病 ：鉤蟲病、血吸蟲病4 維生素C、K缺乏癥5 中毒：食物中毒、藥物中毒、毒性 植物中毒,,七、醫(yī)源性出血 內(nèi)鏡檢查、切除病灶后出血、吻合口出血八、其他 腸氣囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥 空腸異位胰腺、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝、大腸缺血性疾病、先天性回腸管狀重復(fù)畸形、腹部外傷,(1) 先天遺傳或家族性疾病如 Peutz-Jegher綜合癥

17、

18、 Gardner 綜合癥 Osler病 家族性結(jié)腸息肉病 HNPCC 等,,(2) 炎癥性疾病 潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn‘s病 出血性小腸疾?。c傷寒出

19、

20、 血壞死性小腸炎鉤蟲性腸?。?腸結(jié)核 血吸蟲病 阿米巴痢疾等。,,(3) 腫瘤 結(jié)腸癌、直腸癌 （75%在乙狀

21、 結(jié) 腸以下,50%在直腸） 小腸腫瘤 （良惡

22、性均較罕見）,,(4) 血管病變 毛細血管擴張 如Osler病 血管瘤 腸血管發(fā)育不良 缺血性腸炎 腸系膜血管栓塞

23、 或血栓形成 等,,(5) 膠原病 如結(jié)節(jié)性多動脈周圍炎

24、

25、 （Behcet?。┑取?,(6) 血液病 血小板減少性紫癜 過敏性紫癜 血友病等,,(7) 其 它 息室，息肉，腸套疊，痔

26、 核，肛裂，放射性結(jié)腸炎,

27、 肝硬化門脈高壓,子宮內(nèi)膜

28、

29、 異位,全身性疾病等。,,二. 下消化道出血 的診斷步驟,,（一） 詳細了解病史和全面的體檢（二） 判斷和分析出血部位和病變性質(zhì) （三） 特 殊 檢 查 (四) 術(shù)中定位診斷（剖腹探查）,,病 史,,家族史 如 P-J綜合征 Gardner綜合征 Osler 病

30、 家族性息肉病

31、 HNPCC 等 均有遺傳史,,既往史 心血管病 血友病 膠原病 腹部放療史

32、

33、 全身出血傾向 相關(guān)全身性疾病等,,現(xiàn)病史 起病的急緩 病期的長短 有無腹痛及發(fā)熱 出血量的多少 血便的形式：如顏色、是否

34、 伴有粘液或膿液等,,根據(jù)血便的顏色（鮮紅色、赤豆色或紫醬色）可推

35、測病變部位 出血速度和出血量的影響 大量鮮紅色血便病人中，約有10 ％來自屈氏韌帶近側(cè)的上消化道。,,體 檢,,全 身 情 況 有無休克前期或休克表現(xiàn) 下消化道出血多為慢性貧血表現(xiàn)，少數(shù)例外，如缺血性腸炎可因大出血而致休克。,,口唇、面頰粘膜皮膚色素沉著

36、

37、─ P-J綜合征纖維瘤、骨瘤─Gardner綜合征皮膚淤斑、關(guān)節(jié)腫脹─血友病

38、 或過敏性紫癜腹部腫塊：有壓痛─炎性病變

39、 無壓痛─腫瘤,,（二） 判斷和分析 出血部位和病變性質(zhì),,,根據(jù) 出

40、血程度 便血的性質(zhì) 伴隨癥狀 體檢所見,(1) 出血程度 急性大量出血 反復(fù)中等量出血 小量持續(xù)出血 隱血,,(2) 便血的性質(zhì),顏色 便后滴血或噴血

41、 血與大便是否混合等,(3

42、) 伴隨癥狀,腹痛 嘔吐 腹瀉 便秘 里急后重 肛門疼痛,(4) 體檢所見 初步判斷分析出血部位和病變性質(zhì)，這樣可以針對病變作相應(yīng)的特殊檢查以肯定診斷，而不必機械搬用各種特殊檢查，以減

43、輕病人的痛苦和負擔。,,下消化道出血的診斷 既要定位 又要定性 定位應(yīng)該是首要的,,下消化道出血部位80-90％在大腸，特別是左半結(jié)腸和直腸。 故在判斷出血部位時常自下而上進行：先判斷是否為肛管或直腸出血，再排除結(jié)腸病變，最后再肯定是何段小腸出血。,作出出血部位的判斷 再根據(jù)出血性質(zhì)和伴隨癥狀，推斷其病因是炎癥、腫瘤、息肉還是其它病變。,,1. 肛管

44、直腸出血：多為鮮血，

45、 多在排便時發(fā)生。 注意 (1) 出血與排便的關(guān)系：排便時出血、便后噴血滴血─多為內(nèi)痔等；大便與鮮血同時排出（ 附在表面）─直腸乙狀結(jié)腸病變；,,1. 肛管直腸出血

46、 (2)與疼痛的關(guān)系：排便時出血伴有肛門疼痛─肛裂；排便出血不伴疼痛─齒狀線以

47、 上病變。 肛管直腸出血其病變通過肛門檢查、指檢和直腸鏡檢查可以明確。,,2. 結(jié)腸出血按照發(fā)生的頻率，有以下幾種病變： 結(jié)腸癌 多為長期持續(xù)出血，少有大量出血，病灶越靠近肛門，出血顏色越鮮紅。,,左半和右半結(jié)腸癌的

48、表現(xiàn) 有所不同,對40歲以上大便習(xí)慣改變或隱血陽性者，應(yīng)高度懷疑?？勺骼w維結(jié)腸鏡或鋇灌腸造影等進一步檢查,結(jié)腸息肉 單個息肉─新鮮血便，有時可見糞便上有凹槽樣變形家族性息肉一般年齡較大（成年以后），除血便外可有腸套疊，病期越長， 惡變機會越大,,潰瘍性結(jié)腸炎,重癥者─果醬樣粘液血便，每天可達10余次或更多，伴發(fā)熱和腹痛。IgG IgM在活動期升高，延遲性皮膚過敏試驗（BNC

49、B試驗）低下。,注意：疑為本病者不要輕易作結(jié)腸鏡檢查，以免結(jié)腸穿孔，可考慮低壓稀鋇灌腸。,,其它 結(jié)腸息室─我國少見，偶可引起大出血； Crohn‘s病─發(fā)熱、腹痛、粘液血便，腹部可及包塊，可發(fā)生瘺；還有缺血性腸炎、放射性腸炎等。,,3. 小腸出血小腸占全消化道全長的2/3，粘膜面積則達消化道的90％。 但小腸出血少見，源于惡性腫瘤者更是少見。,,3.小腸出血

50、 良性腫瘤─息肉、平滑肌瘤等； 惡性腫瘤─平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤和腺癌等。

51、 診斷主要依靠消化道鋇餐造影、纖維小腸鏡、膠囊腸鏡和選擇性動脈造影等。,,（三） 特 殊 檢 查,,1. 強調(diào)直腸指檢 因50％的大腸癌在直

52、腸 而80％的直腸癌在食指可探及的部位,直腸指檢是首要和必要的步驟,2. 內(nèi) 鏡 檢 查,,(1)直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查

53、 直腸指檢陰性時 應(yīng)常規(guī)作本檢查,,(2) 纖維結(jié)腸鏡檢查 ?對提高結(jié)腸病變的診斷水

54、 平有很大的幫助 ?不但

55、可觀察病變還可活檢

56、 止血 息肉摘除等,,(2) 纖維結(jié)腸鏡檢查

57、 一般認為 急性出血時不宜作此檢查原因 看不清 易致穿孔

58、 有人認為只要操作細心 同樣是安全的 但檢查中不宜過度充氣,,約有50-70 ％起源于結(jié)腸病變的出血行急診結(jié)腸鏡檢查可明確出血部位。,,(3) 纖維小腸鏡檢查 目前臨床使用的纖維小腸鏡大多只能觀察到屈氏韌帶以下 50-60cm的空腸 而小腸病變多在上段空腸或末段回腸， 因此小腸鏡檢查有一定價值。,,延長纖維小腸鏡以

59、

60、 觀察更大范圍的小腸,Lewis報道應(yīng)用長達2.75m、直徑5mm、視角90度的全小腸鏡，應(yīng)用60例，在77％病人中小腸鏡頭端到達遠端小腸，有1/3 (20/60)病人用此法找到出血病灶。,雙氣囊電子小腸鏡,組成：圖像處理器和光源裝置、小腸鏡、外套管、氣囊、氣囊控制器5部分。小腸鏡全長2300毫米，套在小腸鏡上的外套管全長14

61、50毫米。雙氣囊中的一個氣囊位于小腸鏡的頭端部，另一個氣囊位于外套管的頭端部，氣囊控制器對小腸鏡頭端部的氣囊和外套管頭端部的氣囊進行電子監(jiān)控下的有序充氣和排氣。,,它運用外套管氣囊與內(nèi)鏡前端氣囊的交替膨脹與收縮來固定小腸管壁，同時通過外套管與內(nèi)鏡的交替插入和將充氣氣囊的外套管收拉等操作，將小腸遠側(cè)腸段牽拉至近側(cè)，如此反復(fù)，如同“擼袖子”一般，直至小腸末端或回盲部進行活檢和治療。臨床價值確實可靠，但雙氣囊電子小腸鏡操作技術(shù)較為復(fù)雜，所需

62、時間較長，由于小腸的游離性，有時可能并不能完成全小腸檢查。,纖維小腸鏡和纖維 結(jié)鏡也可用于手術(shù)中,,,結(jié)腸無蒂腺瘤型息肉,,升結(jié)腸有蒂腺瘤型息肉,,橫結(jié)腸增生性息肉,,結(jié)腸幼年性息肉,橫結(jié)腸脂肪瘤,,,橫結(jié)腸囊腫，表面糜爛,,盲腸巨大囊腫,,,,手術(shù)后證實結(jié)腸液性囊腫,,直腸多發(fā)密集的息肉,,直腸癌,,升結(jié)腸癌,,浸潤型結(jié)腸癌,,彌漫浸潤型結(jié)腸癌,,直腸癌伴出血,,直腸類癌,,,,潰瘍性結(jié)腸炎（重）,,潰瘍性結(jié)腸炎（重）,,潰瘍

63、性結(jié)腸炎（重）,,,克羅恩病,,盲腸息室（多發(fā)）,,結(jié)腸氣囊腫病,,門脈高壓病人直腸內(nèi)曲張的靜脈,(4) 膠囊腸鏡檢查,膠囊內(nèi)鏡（ＣＥ）是一種無創(chuàng)傷性診斷整個小腸病變的新型手段 每秒捕捉圖像2幀，視角140度，每例患者可獲取5萬－7萬張圖像，電池可工作6－8小時。,,可獲取整個小腸的影像學(xué)資料，對不明原因的消化道出血病灶具有較高的檢出率，檢查效果優(yōu)于小腸鏡。整個檢查過程無任何痛苦，病人可自由活動，無需住院，操作簡便安全。,,上

64、海仁濟醫(yī)院消化科戈之錚報道32例：發(fā)現(xiàn)異常26例（81％），其中能明確解釋出血原因的有21例，疑診5例,,,,,3. 鋇劑腸道造影,,(1) 鋇灌結(jié)腸造影常規(guī)方法對結(jié)腸癌漏診率20％ 而對息肉漏診率高達40％ 氣鋇雙重造影診斷準確率可達 90％。,,(2) 小腸鋇劑造影方法有低張造影、氣鋇對比造影、分段插管造影等，對小腸病變的診斷雖有一定幫助，

65、但檢出率低。,,Maglinte 77例小腸腫瘤的診斷中表明，放射科醫(yī)生需要12個月左右才能在多次檢查后作出正確診斷。,,舒志軍 報道 全小腸鋇造影14例，無1例陽性，而手術(shù)證實全有病變,深入研究和提高小腸造影技術(shù)的診斷水平很有必要,,大腸氣鋇雙重造影,,小腸氣鋇對比造影,,回結(jié)腸潰瘍型結(jié)核,,克隆氏病,,小腸息肉,,小腸平滑肌瘤,,空腸脂肪瘤,,回腸腺癌,,空腸腺癌,,Meckel 息室,,潰瘍性結(jié)

66、腸炎 潰瘍深而廣泛，袋形消失，外形不規(guī)則,,結(jié)腸Crohn’s D. （ 多段狹窄，狹窄段見鋪路石樣粘膜增生）,,直、結(jié)腸進展期癌,,結(jié)腸進展期癌,,直腸小息肉,,結(jié)腸絨毛狀腺瘤,,,大腸息肉病,,,右半結(jié)腸多發(fā)性息室,4. 選擇性腹腔內(nèi)動脈造影,,對下消化道出血的定位診斷正確率可達40-86％。 結(jié)腸出血的診斷正確率高于小腸。 動脈造影時出血速度至少達到0.5ml/分以上才能看到造影劑外溢進入腸腔。,,腸管血管

67、發(fā)育不良癥是下消化道出血的最常見原因之一，選擇性動脈造影對其診斷幫助很大：在病變腸管處可見擴張、扭曲成簇的小血管網(wǎng)構(gòu)成的“血管池”。,,選擇性血管造影 假陰性率約為30％。 原因 出血已停止 出血速度低于0.5ml/分 病變本身無明顯血管異常,,選擇性腹腔內(nèi)動脈造影并發(fā)癥發(fā)生率約9％ 主要有 動脈栓塞 動

68、脈血栓形成 腎衰 出血 血腫等。,,在作選擇性動脈造影的同時，也可通過注射血管收縮劑或栓塞劑起治療作用。,,,,,腸系膜上A——腹腔A 間的側(cè)支通道,,腸系膜上、下動脈之間的合袢,,腸血管肌發(fā)育不良,,腸系膜上動脈 動脈瘤,,小腸平滑肌瘤,,空腸平滑肌瘤,,腸息肉血管造影,,Meckel 息室,,回盲部AVM,,