化療操作者職業(yè)性防護(hù)

1、化療職業(yè)暴露與防護(hù),腫瘤內(nèi)科,什么是職業(yè)?。柯殬I(yè)病，是指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。職業(yè)病的分類和目錄由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定、調(diào)整并公布。,職業(yè)病分類,塵肺 職業(yè)性放射性疾病 職業(yè)中毒 物理因素所致職業(yè)病 生物因素所致職業(yè)病 職業(yè)性皮膚病 職業(yè)性眼病職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病職業(yè)性腫瘤 其他職業(yè)病,化療藥物

2、的安全處理,許多用于癌癥治療的藥物對(duì)醫(yī)療工作者是有危險(xiǎn)的。這里的“危險(xiǎn)”是指藥物可能導(dǎo)致暴露人員出現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)而需要做特殊處理。這些風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)樗幬锏幕蚨拘运?美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)ASHP,2006;國(guó)家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所NIOSH,2004)。根據(jù)美國(guó)職業(yè)與安全管理局(OSHA,1995)，無(wú)法確定危險(xiǎn)藥品的職業(yè)暴露安全水平，也沒有可靠的方法監(jiān)測(cè)與工作有關(guān)的職業(yè)暴露。因此，涉及危險(xiǎn)藥品的工作人員必須嚴(yán)格遵循為減少職業(yè)暴露而制定

3、的常規(guī)。,危險(xiǎn)藥品的定義,如果藥物具有一個(gè)或多個(gè)以下特征，則此藥物是有危害的：致癌性致畸性或發(fā)育毒性生殖毒性低劑量即具器官毒性基因毒性使用以上標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)構(gòu)和毒性相似的藥物也被歸類為危害藥品資料來(lái)源：美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（1990）（現(xiàn)在的ASHP）最初提 出HDs的定義[a)-e) ]；NIOSH（2004）完善了該定義[f)]。,與危險(xiǎn)藥品職業(yè)暴露有關(guān)的潛在健康風(fēng)險(xiǎn),職業(yè)暴露的護(hù)士和藥房工作人員有更高的患癌風(fēng)險(xiǎn)孕期職

4、業(yè)暴露導(dǎo)致的胎兒結(jié)構(gòu)缺陷不良妊娠結(jié)局，包括停孕、流產(chǎn)或自然流產(chǎn)；不孕；早產(chǎn)和孕期職業(yè)暴露的護(hù)士，其子女學(xué)習(xí)障礙。醫(yī)務(wù)工作人員在細(xì)胞毒性藥物暴露后的染色體損傷急性癥狀例如脫發(fā)、腹痛、鼻痛、接觸性皮炎、過(guò)敏性反應(yīng)、皮膚損傷和眼睛損傷,與生物治療藥物職業(yè)暴露有關(guān)的潛在健康風(fēng)險(xiǎn),關(guān)于生物制劑職業(yè)暴露的影響數(shù)據(jù)有限。大多數(shù)生物制劑不影響DNA，不引起基因改變?？寡苌伤幬锟赡茉谠衅趯?duì)胎兒構(gòu)成威脅 （例如：Thalidomide

5、[沙利度胺][Celgene Corporation,2005]）。有幾種靶向藥物達(dá)到NIOSH關(guān)于HDs定義的標(biāo)準(zhǔn)，需按照危險(xiǎn)藥品處理。包括 [伊馬替尼、索拉菲尼、達(dá)沙替尼、蘇尼替尼、埃羅替尼和伏立諾他]。IFN由于其生殖毒性被歸類為HDs（OSHA,1995）。由于具有放射性同位素或毒素，共軛單克隆抗體被歸類為HDs。,國(guó)內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查,化療藥集中配置的醫(yī)院只占4.8%只有38% 的醫(yī)院有化療防護(hù)設(shè)施 (63家)在

6、使用防護(hù)設(shè)備的醫(yī)院中, 只有13%的醫(yī)院使用了符合防護(hù)要求的設(shè)備 (8家)化療操作中帶手套的占81%, 而正確帶手套符合防護(hù)要求的僅占9.6% (16 家)62%的醫(yī)院護(hù)士操作時(shí)沒有穿隔離衣,調(diào)查單位: 國(guó)內(nèi)167家醫(yī)院,化療職業(yè)暴露的危害,HDs暴露的潛在途徑皮膚或黏膜吸收（手、面部等暴露的皮膚）經(jīng)針刺傷或銳器刺傷污染呼吸道吸入粉末或藥滴手口途徑，污染的食物、飲料、煙草等,化療職業(yè)暴露的危害,危險(xiǎn)因素化療藥物毒性

7、個(gè)人體制差異、敏感度接觸化療藥物數(shù)量、時(shí)間,化療職業(yè)暴露的危害,急性影響：風(fēng)疹、過(guò)敏反應(yīng)，惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、脫發(fā)慢性影響：致癌、功能性障礙、病理性肥胖、月經(jīng)周期紊亂、早產(chǎn)、異位懷孕、肝臟損傷,化療職業(yè)暴露的危害,污染證據(jù)歐洲Sessink加拿大和美國(guó)，6個(gè)癌癥治療中心研究操作使用抗癌藥物的醫(yī)務(wù)人員尿液和排泄物中，環(huán)磷酰胺含量的檢測(cè),化療職業(yè)暴露的危害,Kopjar等, 2001； Baker 等, 1996指出

8、 盡管報(bào)道過(guò)各種有關(guān)影響健康的證據(jù)，并且有很嚴(yán)格的藥物處理操作指導(dǎo)，但抗癌藥物對(duì)醫(yī)務(wù)工作者健康的危害一直被認(rèn)為是模糊的，也沒有最后定論。,化療職業(yè)暴露的危害,Valanis等, 1999研究指出 接觸抗癌藥物的人員，可能會(huì)對(duì)生育產(chǎn)生影響，因?yàn)檫@類藥物會(huì)使胎兒畸形和誘發(fā)突變。在懷孕前會(huì)影響卵子和精子的成長(zhǎng)，在懷孕期間也影響胎兒的發(fā)育。,加拿大的Hirst等在7位正在稀釋或給予細(xì)胞毒藥物的護(hù)

9、士的尿液中檢測(cè)出環(huán)磷酰胺的代謝物； 美國(guó)的Neal等在護(hù)士配制化療藥物區(qū)域，經(jīng)過(guò)320小時(shí)的監(jiān)控，檢測(cè)出空氣當(dāng)中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，環(huán)磷酰胺(370ng/m3)80小時(shí)； Me-Devitt等在腫瘤病房和門診患者治療區(qū)的工作臺(tái)面上檢測(cè)出環(huán)磷酰胺。,,化療職業(yè)暴露的危害,化療職業(yè)暴露的危害,藥瓶表面檢測(cè)到污染 藥瓶外部使用各種擦拭和洗滌采樣的方法，都能檢測(cè)到HDs污染。這些發(fā)現(xiàn)指出：護(hù)士在處理未啟封

10、藥瓶時(shí)未穿著PPE，則有皮膚暴露的危險(xiǎn)。,化療職業(yè)暴露的危害,針對(duì)職業(yè)性接觸抗癌藥物人員，在流產(chǎn)時(shí)自然早產(chǎn)和死胎的比例比較。這項(xiàng)研究從選取了2976名藥劑師和護(hù)士，總共7094次妊娠進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)當(dāng)母親在懷孕期間接觸或處理過(guò)抗癌藥物，則自然早產(chǎn)和死胎的比例相當(dāng)高。,化療職業(yè)暴露的危害,其他一些作者研究了職業(yè)性接觸細(xì)胞毒素類藥物對(duì)生殖系統(tǒng)的影響。那些接觸抗癌藥物的護(hù)士出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂。在孕期和孕前接觸這類藥物的女性有更高的自然早產(chǎn)和異

11、位懷孕的比例。Hemminki 等研究者發(fā)現(xiàn)接觸細(xì)胞毒素類藥物的護(hù)士沒有增加自然早產(chǎn)比例，但是卻對(duì)后代的畸形產(chǎn)生影響。,,與化療藥物存放、溶解、配制、給藥方式等有關(guān)配藥時(shí)：打開安瓿，注入藥劑時(shí)粉末散出；注藥時(shí)：加壓過(guò)大，拔針時(shí)瓶?jī)?nèi)為正壓藥液噴出； 操作時(shí)：污染手或操作臺(tái)；給藥時(shí)：藥液漏到手上或污染工作服甚至地面；患者化療后排泄物污染：嘔吐物、大小便等。,化療職業(yè)暴露的污染來(lái)源,配置過(guò)程中產(chǎn)

12、生藥物的氣霧,廢棄物丟置過(guò)程中可能發(fā)生藥物接觸,丟置在準(zhǔn)備、使用細(xì)胞毒藥物過(guò)程中用過(guò)的材料；處理體液（如血液、尿液、糞便、嘔吐物、腹水、胸水、汗液）；處置吸收或污染有接受過(guò)細(xì)胞毒藥物的患者體液的材料和亞麻布織物（如桌布、抹布等）；清除濺出或溢出的藥物。,化療職業(yè)暴露防護(hù)中的薄弱環(huán)節(jié),防護(hù)設(shè)備很多接觸化療藥物的醫(yī)院或科室沒有生物安全柜；治療室通風(fēng)設(shè)備差；廢棄物處理不當(dāng)：暴露在空氣中；使用生化安全柜進(jìn)行化療藥物配制，在

13、室內(nèi)空氣中或物體表面仍然存在可測(cè)量級(jí)別的化療藥物污染。（歐洲：Sessink等1992）,化療職業(yè)暴露防護(hù)中的薄弱環(huán)節(jié),防護(hù)意識(shí)差洗手不及時(shí)或不徹底不戴手套或不穿隔離衣，白大衣?lián)Q洗 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)操作環(huán)節(jié)：配制、給藥等環(huán)節(jié)受到污染管理者不重視，未制訂防護(hù)操作規(guī)程年輕護(hù)士缺乏培訓(xùn),危害控制的五個(gè)層級(jí)【美國(guó)勞工部（1998）】,消除危害因素使用較低毒性物質(zhì)替代使用設(shè)備隔離或儲(chǔ)存有害物質(zhì)管理控制——對(duì)員工的教育與培訓(xùn)個(gè)人

14、防護(hù)用品(PPE ),有關(guān)PPE指南,手套 使用無(wú)粉，專門處理HDs的一次性手套。醫(yī)用乳膠手套可以提供防護(hù)，但使用過(guò)程中需注意乳膠過(guò)敏。應(yīng)用丁腈(Singleton ＆Connor,1999)、聚氨酯、合成橡膠材料制作的手套也可能提供防護(hù)(Connor,1999)。美國(guó)試驗(yàn)與材料協(xié)會(huì)（2005）建立了監(jiān)測(cè)手套耐化療藥物滲透性的標(biāo)準(zhǔn)。FDA要求需經(jīng)過(guò)滲透性試驗(yàn)的手套才可貼上標(biāo)簽作為化療專用手套。建議所有處理HDs都

15、使用雙層手套（配藥、給藥和處理醫(yī)療性廢棄物）(ASHP,2006;NIOSH,2004)。使用前檢查手套。當(dāng)手套出現(xiàn)撕裂、刺穿或藥物泄漏；或穿戴30分鐘以上需立即脫掉和丟棄(ASHP,;NIOSH,2004)。手套不可重復(fù)使用。,有關(guān)PPE指南,防護(hù)服 穿著由低滲透性纖維，例如聚乙烯涂層材料(制成的不起毛一次性使用防護(hù)服。防護(hù)衣需前面結(jié)實(shí)、長(zhǎng)袖、緊袖口和后面閉合。內(nèi)層手套袖口需套在防護(hù)衣袖口的下面；外層手套袖口

16、需完全覆蓋防護(hù)衣的袖口以保護(hù)皮膚。明顯污染、離開配藥區(qū)和處理HDs后需丟棄防護(hù)衣。為了防止?jié)撛诘囊路幬镂廴?，防護(hù)衣需一次性使用，脫后不能再使用。,有關(guān)PPE指南,眼睛和面部保護(hù) 戴防護(hù)面罩或者口罩面罩同時(shí)佩戴，提供防濺保護(hù)。,,,,抽取瓶裝藥液的插針和拔針使用針或注射器把藥物從瓶子轉(zhuǎn)移到另外的容器中打開安瓿從注藥注射器排氣任何途徑的HDs給藥處理HDs泄露,需要使用PPE的情況,穿刺裝有HDs的靜脈藥輸液袋和更換靜脈藥輸

17、液管。靜脈輸液管排氣處理輸液管、注射器和輸液接頭的泄露丟棄HDs和被HDs污染的物品在過(guò)去48小時(shí)內(nèi)使用了危害藥品的患者的體液處理,,,化療職業(yè)暴露防護(hù),化療職業(yè)防護(hù)的兩個(gè)基本原則工作人員盡量減少與抗癌藥物的不必要接觸；盡量減少抗癌藥物污染環(huán)境。,化療職業(yè)暴露防護(hù),操作人員防護(hù)要求戴圓帽穿防水隔離衣或防水圍裙戴十二層紗以上口罩護(hù)目鏡雙層手套（只戴乳膠手套效果不佳）,,手 套,建議使用雙層手套（內(nèi)層PVC、外

18、層無(wú)粉乳膠）通常每操作60min或遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要及時(shí)更換手套在戴手套之前和脫去手套之后都必須立即洗手,,口罩－正確佩戴！,主要用于控制微粒而非控制微生物,會(huì)變得潮濕 20分鐘后會(huì)產(chǎn)生氣霧,化療職業(yè)暴露防護(hù),防護(hù)設(shè)施：細(xì)胞毒安全柜、安全操作臺(tái)；設(shè)立化療備藥操作室；配備專業(yè)人員，并定期進(jìn)行體檢；,化療職業(yè)暴露防護(hù),防護(hù)基本要求保護(hù)操作者在備藥和處理廢物時(shí)不受藥物的氣溶膠或氣霧的損害；保證

19、配藥環(huán)境無(wú)微粒物質(zhì)（包括生物性顆粒）；保護(hù)維修人員在常規(guī)檢查、交換附件或修理污染的濾器時(shí)的安全。,化療職業(yè)暴露防護(hù),防護(hù)操作規(guī)程防水性防護(hù)衣、一次性口罩帽子、戴聚氯乙烯手套再加乳膠手套；操作臺(tái)鋪一次性防護(hù)墊，操作完畢后更換；打開安剖時(shí)輕敲將藥粉降于瓶底，墊紗布后打開；,化療職業(yè)暴露防護(hù),溶解藥物時(shí)，應(yīng)將溶酶沿瓶璧緩緩注入瓶底，待藥粉浸濕后再攪動(dòng)；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時(shí)，應(yīng)插入雙針頭，保持瓶?jī)?nèi)穩(wěn)定的壓力；最好使用

20、一次性注射器；,化療職業(yè)暴露防護(hù),完成操作后用75%酒精擦拭操作柜內(nèi)部；備藥后一切廢棄物應(yīng)放入密閉袋中進(jìn)行集中處理；操作后沐浴更衣；,化療職業(yè)暴露防護(hù),給藥采用密閉式靜脈輸液法，小壺加藥時(shí)用紗布圍住小壺后緩慢加藥，避免漏出；操作完畢后用肥皂流動(dòng)水徹底洗手；藥液灑出后應(yīng)用紗布吸附藥液，粉劑灑出后應(yīng)用濕紗布輕輕擦拭；,化療職業(yè)暴露防護(hù),不慎將藥液濺到皮膚或眼睛應(yīng)立即用肥皂水或鹽水徹底沖洗；所有廢棄物應(yīng)高溫焚燒；醫(yī)院必

21、須有污水處理裝置。,化療藥物使用過(guò)程中須注意（一）,須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員才有資格對(duì)病人進(jìn)行施藥；需要準(zhǔn)備：全套個(gè)人防護(hù)器材、一塊織物墊子、乙醇擦布、可封閉的塑料口袋、病人的藥物；在戴上手套之前，脫去手套后應(yīng)立即洗手；溶解藥物時(shí)，應(yīng)將溶酶沿瓶璧緩緩注入瓶底，待藥粉浸濕后再攪動(dòng)；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時(shí)，應(yīng)插入雙針頭，保持瓶?jī)?nèi)穩(wěn)定的壓力；,化療藥物使用過(guò)程中須注意（二）,手套和工作服如被污染后應(yīng)立即更換；所有用過(guò)的針筒、針頭及藥物的溶

22、液袋都應(yīng)完整地丟置在帶有明顯標(biāo)簽的防漏防刺的容器中；離開病人病房之前，防護(hù)器材應(yīng)脫卸完整并妥當(dāng)處理；不慎將藥液濺到皮膚或眼睛應(yīng)立即用肥皂水或清水徹底沖洗；應(yīng)準(zhǔn)備有處理液滴的處理包和緊急處理皮膚及眼睛污染的器材。,溢出包,包括：1件由無(wú)滲透性纖維織成的有袖的工作服1雙鞋套2雙乳膠手套1副化學(xué)防濺眼鏡1個(gè)再呼吸面罩1個(gè)一次性灰塵盤及1個(gè)塑料小掃帚（收集碎玻璃）兩塊手巾及兩塊海綿1個(gè)裝尖銳物的容器及兩個(gè)一次性垃圾袋,人體

23、排泄物的安全處理,細(xì)胞毒藥物完全清除的時(shí)間根據(jù)個(gè)人和藥物的不同而不同。對(duì)于大多數(shù)細(xì)胞毒藥物來(lái)說(shuō)，在服用后48h之內(nèi)，其在尿中的清除基本完成（范圍1-6天）；在服用后7天之內(nèi)，其在糞便中的清除基本完成（范圍5-7天）。需要注意安全的持續(xù)時(shí)間為48h。,應(yīng)穿好工作服和戴好手套；有可能發(fā)生有害液體溢出或?yàn)R出時(shí)，應(yīng)使用眼罩；手套被污染后應(yīng)立即丟棄；工作服被污染及時(shí)更換；排泄不能自理的患者，應(yīng)經(jīng)常清洗皮膚，或使用保護(hù)性乳膏；洗手間沖刷患

24、者排泄物時(shí)至少?zèng)_2次，之前加蓋。,人體排泄物的安全處理,初始干預(yù)皮膚：移除任何可疑污染衣物，立即用肥皂、清水清洗皮膚。眼睛：立即用生理鹽水或清水沖洗眼睛至少15分鐘。吸入：盡快離開暴露區(qū)域。、攝入：根據(jù)癥狀尋求緊急處理；根據(jù)指引使用特異性藥物干預(yù)。報(bào)告不論職工或患者發(fā)生暴露都應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院管理部門報(bào)告。,意外暴露后處理程序,集中配置前后人員防護(hù)對(duì)比,,生物安全柜的工作原理,提供垂直層流使用高效過(guò)濾器不間斷排氣扇放置于