皮膚病的診斷和治療概要

1、皮膚病的診斷和治療,北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科,皮膚病的診斷,病史采集體檢原發(fā)損害繼發(fā)損害實(shí)驗(yàn)室檢查,history,lesions,laboratory,diagnosis,病史采集（History-taking）,主訴：主要癥狀、發(fā)病部位、持續(xù)時間現(xiàn)病史：疾病發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過，皮疹起始部位、特點(diǎn)，患者自覺不適、發(fā)病原因、治療情況等。既往史：類似疾病和過敏史,病史采集（History-taking）,個人史：生活習(xí)慣、個人嗜好

2、、職業(yè)、工作環(huán)境，女性月經(jīng)生育史，性病患者性接觸史、性伴情況家族史：類似疾病，遺傳？傳染？,體格檢查（Physical examination）,全身系統(tǒng)檢查同內(nèi)科皮膚檢查：室內(nèi)光線明亮皮膚、粘膜、皮膚附屬器，充分暴露,體格檢查,皮損分布—限局性/全身性（對稱？粘膜？）皮損排列—線狀、帶狀、環(huán)狀、團(tuán)狀、群集/散布？皮損性質(zhì),原發(fā)性損害（Primary lesions）,斑疹（macule） 斑片（patch）：直徑

3、>3-4cm 紅斑：毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血所致 色素斑：色素沉著/色素減退/色素脫失 出血斑：瘀點(diǎn)(petechia) 瘀斑（ecchymosis）,原發(fā)性損害（Primary lesions）,丘疹（papule）限局性、實(shí)質(zhì)性，高出皮面直徑1cm,原發(fā)性損害（Primary lesions）,結(jié)節(jié)（nodule）限局性、實(shí)質(zhì)性、深在性真皮下部或皮下，>0

4、.5cm觸診,原發(fā)性損害（Primary lesions）,風(fēng)團(tuán)（wheal）高出皮面、暫時性、局限性淡紅色或粉紅色，繞以紅暈大小不一，形態(tài)不定，伴瘙癢數(shù)小時消退，不留痕跡,原發(fā)性損害（Primary lesions）,水皰（vesicle）直徑0.5cm高出皮面、限局性含液體(清亮/血性/膿性)形狀：圓形/不規(guī)則形皰壁厚薄 表皮內(nèi)：薄、易破潰 表皮下 ：

5、厚、不易破潰,原發(fā)性損害（Primary lesions）,膿皰（pustule）含膿液的水皰或大皰，有/無菌性,須瘡,膿皰瘡,原發(fā)性損害（Primary lesions）,囊腫（cyst）含液體或半固體，圓形/橢圓形位于真皮內(nèi)或皮下，稍高于皮面,原發(fā)性損害（Primary lesions）,腫瘤（tumor/mass）非炎性細(xì)胞增生高出皮面或僅能觸及大小、形狀、顏色、硬度、深淺各異,繼發(fā)性損害（Secondary les

6、ions）,鱗屑（scale）死亡脫落的表皮角質(zhì)層細(xì)胞正常不易察覺病變：脫屑 1.角質(zhì)形成細(xì)胞更替時間縮短 2.角化過程異常,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,痂（crust）皮損處漿液、膿血、脫落上皮細(xì)胞、微生物等混合干涸而成漿液性痂——淡黃色膿痂——密黃色血痂——棕紅色,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,糜爛（erosion）表皮或粘

7、膜上皮缺損 潮紅濕潤面基底為表皮下層或真皮乳頭層水皰、膿皰破裂 浸漬處表皮脫落愈合快，不留瘢痕,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,潰瘍（ulcer）真皮網(wǎng)狀層或更深的皮膚粘膜缺損愈后留瘢痕,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,浸漬（maceration）皮膚長期浸水或潮濕, 角質(zhì)層水份過多 皮膚白軟/起皺,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,瘢痕（

8、scar）真皮或深層組織缺損或破壞后新生結(jié)締組織修復(fù)而成萎縮性 增生性表面光滑，無正常紋理,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,皸裂（fissure）皮膚表面線狀裂痕常見于手掌、足跖、指（趾）關(guān)節(jié)、口角等常伴疼痛，深的可以出血,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,表皮剝脫（excoriation）/抓痕搔抓 表皮/真皮淺層限局性缺損多呈點(diǎn)線狀愈后不留瘢痕常遺留色素沉著,

9、,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,苔蘚樣變（lichenification）境界清楚的皮膚限局性增厚，皮溝加深，皮嵴隆起，表面粗糙常見于慢性瘙癢性皮膚病如神經(jīng)性皮炎,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,萎縮（atrophy）皮膚結(jié)構(gòu)成分減少表皮萎縮變薄，其下血管清晰可見真皮或皮下組織萎縮，限局性凹陷,繼發(fā)性損害（Secondary lesions）,壞死(necrosis)/壞疽（gang

10、rene）血管堵塞，皮膚失去營養(yǎng)，使皮膚全層甚至皮下組織壞死皮膚發(fā)黑、發(fā)涼，疼痛或無感覺,皮膚組織病理學(xué)檢查,取材方法局麻 環(huán)鉆/手術(shù)切除 切片 HE染色 鏡檢皮損選擇1.代表性，環(huán)形損害取邊緣2.原發(fā)，帶正常皮膚3.皰性選擇早期皮損，保持皰的完整性,皮膚組織病理學(xué)檢查,注意事項(xiàng)取材大小、深淺適宜需要皮下組織則采取外科手術(shù)切除某些疾病需多次取材，如蕈樣肉芽腫,皮膚組織病理學(xué)檢查,鏡下觀察病變的部位

11、：表皮？真皮？皮下組織？病變性質(zhì)：炎癥？腫瘤？病理改變的基本特點(diǎn),皮膚組織病理學(xué)檢查——表皮改變,角化過度：角質(zhì)層異常增厚 正角化過度/角化亢進(jìn) 絕對/相對角化不全：角化過度的角層細(xì)胞內(nèi)核殘留，臨床表現(xiàn)為鱗屑毛囊角栓：毛囊漏斗部角化過度，充滿栓狀角質(zhì)物,皮膚組織病理學(xué)檢查——表皮改變,角化不良：角化細(xì)胞過早成熟顆粒層增厚顆粒層減少棘層肥厚：常伴有表皮突增寬或延長表皮萎縮：棘層細(xì)胞數(shù)量減少

12、 表皮突變平甚至消失,皮膚組織病理學(xué)檢查——表皮改變,海綿水腫氣球變性棘層松解Munro微膿腫Pautrier微膿腫液化變性,皮膚組織病理學(xué)檢查——表皮改變,色素增加色素減少色素失禁,皮膚組織病理學(xué)檢查——真皮改變,炎癥細(xì)胞浸潤 單一形態(tài)細(xì)胞 混合類型細(xì)胞 苔蘚樣：真皮乳頭上部，與表皮平行 結(jié)節(jié)性 白細(xì)胞碎裂性,,結(jié)締組織改變

13、 膠原變性 纖維素沉積 粘蛋白,皮膚組織病理學(xué)檢查——皮下組織改變,脂膜炎小葉性脂膜炎 間隔性脂膜炎,皮膚科檢查,皮膚劃痕試驗(yàn)—人工蕁麻疹皮內(nèi)試驗(yàn)—過敏原、PPD皮膚斑貼試驗(yàn)—接觸過敏原的判斷組織病理—各種皮膚病的重要輔助診斷,皮膚劃痕癥,皮膚斑貼試驗(yàn),皮膚科檢查,鏡檢/培養(yǎng)—細(xì)菌、真菌、螺旋體、螨蟲WOOD燈檢查—頭癬鑒別、白癜風(fēng)等直接/間接免疫熒光—自身免疫性皮膚病PCR—

14、遺傳性疾病、感染性疾病,WOOD燈檢查,皮膚病的治療,外用藥物治療內(nèi)用藥物治療物理治療外科治療,一、外用藥治療（Topical treatment）,皮膚是局部用藥最理想的器官局部治療療效高、副作用少外用藥涂于體表，經(jīng)釋放、吸附、滲透、代謝、全身性吸收后發(fā)揮藥理作用經(jīng)皮吸收 藥物通過角質(zhì)層（被動擴(kuò)散）,1、外用藥治療影響因素,影響因素 角質(zhì)層：年齡、皮損部位、水合程度、損傷和病變藥物的理化性質(zhì)和作用方式：藥物的極性

15、藥物濃度基質(zhì)（藥物載體、賦形劑）增滲劑用藥方式：普通、封包,2、外用藥按作用分類（1）,清潔劑：生理鹽水、BA、高錳酸鉀溶液保護(hù)劑：滑石粉、爐甘石、淀粉、植物油止癢劑：薄荷腦、樟腦、苯酚、類固醇抗菌劑：各種抗菌素、莫匹羅星抗真菌劑：克霉唑、環(huán)丙酮、連苯卞唑、蘭美抒抗病毒劑：阿昔洛韋、足葉草酯、碘酊抗寄生蟲劑：1％g666, 硫磺、,外用藥按作用分類（2）,角質(zhì)促成劑：3％水楊酸、焦油類角質(zhì)松解劑：10％水楊酸、20

16、－40％尿素腐蝕劑：30％-50％三氯乙酸、苯酚收斂劑：0.5％硫酸銅、硝酸銀、明礬、甲醛遮光劑：5％二氧化鈦、氧化鋅、PABA脫色劑：3％氫醌、壬二酸抗炎劑：各種糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物等,3、外用藥的劑型和作用（1）,粉劑（powder）：干燥、保護(hù)、散熱等，適用于無滲出的急性、亞急性皮炎。常用滑石粉、爐甘石等。溶液（solusion）：藥物的水溶液，清潔、散熱、消炎、促進(jìn)上皮新生，用于濕敷，適用于有滲出的急性皮炎、

17、濕疹或有小片糜爛、潰瘍的皮損。常用2％-4％硼酸液。,外用藥的劑型和作用（2）,酊劑（tincture）：不揮發(fā)藥物的乙醇溶液，如2.5％碘酊醑劑（spirit）：揮發(fā)藥物的乙醇溶液二者不可用于破損皮膚及口腔周圍。乙醇揮發(fā)使藥物均勻分布于體表。,外用藥的劑型和作用（3）,洗劑/振蕩劑（lotion/shake lotion）：不溶于水的粉劑（約30％－50％）與水混合而成，用前要充分振蕩，散熱消炎干燥止癢，適用于急性皮炎無滲出。常

18、用爐甘石洗劑等。,外用藥的劑型和作用（4）,油劑（oil）：植物油調(diào)以藥物，清潔、保護(hù)、減輕炎癥，適用于滲出不多的急性皮炎和濕疹，常用40％氧化鋅油。霜劑（cream/emulsion):油水乳化而成，分水包油（O/W）和油包水（W/O），滲透性好，易清洗，最常用，如皮質(zhì)類固醇制劑0.1％去炎松乳膏等，適用于亞急性、慢性皮炎和濕疹。,外用藥的劑型和作用（5）,軟膏（ointment）：藥物和油脂性基質(zhì)（凡士林、羊毛脂）混勻而成，保護(hù)、

19、潤滑、軟化痂皮，滲透作用強(qiáng)于霜劑，適用于慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、銀屑病等的治療。*有滲出的急性期皮損不宜應(yīng)用,外用藥的劑型和作用（6）,糊膏（paste）：軟膏中含25％－50％粉末成分，吸水、收斂，適用于輕度滲出的亞急性皮炎和濕疹。*不宜用于毛發(fā)部位。凝膠（gel）：含聚乙二醇、丙二醇、纖維素等制成的半固體制劑，如2.5％－10％過氧化苯甲酰凝膠。,外用藥的劑型和作用（7）,硬膏（plaster）藥物溶于或混合于粘著性基質(zhì)中并涂布

20、在裱褙材料上而成增加皮膚水合作用，利于藥物經(jīng)皮吸收適用于慢性、限局性損害不宜用于毛發(fā)部位,4、外用皮質(zhì)類固醇制劑,弱效 1.0％醋酸氫化可的松 0.25％醋酸甲基氫化潑尼松中效 0.5％醋酸氫化潑尼松 0.05％醋酸地塞米松 0.05％丁酸氯倍他松 0.025%-0.1％曲安萘德/去炎松

21、 1.0%丁酸氫化可的松/尤卓爾,外用皮質(zhì)類固醇制劑,中效 0.025％醋酸氟氫可的松 0.01％氟輕松/膚輕松強(qiáng)效 0.025％二丙酸倍氯米松 0.1％莫美他松/艾洛松 0.025％氟輕松/膚輕松 0.025％氯氟舒松 0.05％二丙酸倍他米松,外用皮質(zhì)類固

22、醇制劑,超強(qiáng) 0.02％－0.05％丙酸氯倍他索 0.1％氯氟舒松 0.1％ 戊酸倍他米松 0.05％鹵美他松/適確得 0.05％雙醋二氟松/索康,外用皮質(zhì)類固醇副作用,局部不良反應(yīng)：長期使用引起局部皮膚萎縮變薄毛細(xì)血管擴(kuò)張色素沉著繼發(fā)感染系統(tǒng)性不良反應(yīng)：長期大面積使用引起,5、外用藥物治療原則皮損性

23、質(zhì)和病期和劑型選擇,急性皮炎紅斑、丘疹、丘皰疹無糜爛滲出—粉劑、振蕩劑、溶液濕敷水皰、糜爛、滲出—溶液濕敷、油劑亞急性皮炎 有少量滲出—糊膏、油劑 無滲出—霜劑、軟膏慢性皮炎泛發(fā)性皮損—霜劑、軟膏、醑劑限局性肥厚皮損——硬膏、軟膏、乳劑單純瘙癢無原發(fā)皮損——醑劑、振蕩劑、霜劑,外用藥物治療原則注意事項(xiàng),充分的解釋和說明：正確的使用方法、注意事項(xiàng)(如囑咐患者用藥部位一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停用、清洗患處并就醫(yī)）考慮患者年

24、齡、性別、皮損部位，決定用藥劑型、濃度、療程,二、內(nèi)用藥物治療,皮膚科常用的內(nèi)用藥物：抗組胺藥皮質(zhì)類固醇維甲酸抗真菌藥物其它,1、抗組胺藥（antihistamines）,拮抗H1受體介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)（毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、平滑肌收縮、呼吸道或胃液分泌增加、血壓下降），如各種蕁麻疹、過敏性皮炎、特應(yīng)性皮炎等。有時可配合H2受體拮抗劑如甲氰咪呱、雷尼替丁等,第一代H1受體拮抗劑（sedative H1 antago

25、nists),氯苯那敏（撲爾敏,chlorpheniramine） 4mg/PO、 10mg /IM苯海拉明 (diphenhydramine) 25mg /PO、20mg/ IM去氯羥嗪(decloxizine) 25mg/ PO羥嗪 (hydroxyzine, 安他樂，atarax）25mg/ PO賽庚啶(cyproheptadine) 2mg/ PO酮替芬（ketotifen) 1mg/ PO多慮平（dox

26、epin) 25mg/po,第一代抗組胺藥特點(diǎn)、應(yīng)用,主要適應(yīng)證：蕁麻疹、藥疹，濕疹、異位性皮炎、神經(jīng)性皮炎、扁平苔蘚、皮膚瘙癢癥等有緩解瘙癢作用。同時抗膽堿、抗5－羥色胺 不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)抑制、嗜睡、頭暈、口干、肝功能損害、藥疹、粒細(xì)胞減少等。駕駛員、高空及精細(xì)作用者慎用,,第二代H1受體拮抗劑（non-sedative H1 antagonists),共同特點(diǎn)：不易透過血腦屏障，無中樞抑制和抗膽堿作用，長效品

27、種：氯雷他定(loratadine)、西替利嗪(cetirizine)、阿斯咪唑(astemizole)、特非那定(tefinadine)、咪唑斯?。╩ozolastine）,H2受體拮抗劑,通常聯(lián)合H1受體拮抗劑治療頑固性慢性蕁麻疹甲氰咪呱、雷尼替丁等長期服用不良反應(yīng)：肝功能損害、白細(xì)胞減少、陽痿、精子減少等,2、糖皮質(zhì)激素－皮膚科治療重要武器,藥理特性：抗炎：抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少毛細(xì)血管通透性，抑制前列腺素、白三

28、烯及黏附分子的形成和釋放，減輕白細(xì)胞在炎癥部位的聚集等?？惯^敏和免疫抑制：抑制淋巴細(xì)胞，減少補(bǔ)體和抗體抗增生：抑制細(xì)胞合成DNA，阻止細(xì)胞分裂,常用皮質(zhì)類固醇及劑量換算,氫化可的松 20mg潑尼松 5mg潑尼松龍5mg甲潑尼松 5mg曲安西龍 4mg地塞米松 0.75mg倍他米松 0.6mg,糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證,自身免疫病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡、變應(yīng)性血管炎重癥變態(tài)反應(yīng)疾?。褐匕Y藥疹、重癥

29、多形紅斑、過敏性休克、嚴(yán)重的接觸性皮炎等其它：皮膚淋巴瘤、紅皮病、帶狀皰疹等,糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、潰瘍病出血/穿孔誘發(fā)感染，使原有感染加重，結(jié)核灶復(fù)發(fā)精神障礙、低鉀血癥等形態(tài)改變：滿月臉、水牛背、四肢變細(xì)等,糖皮質(zhì)激素禁忌證,消化性潰瘍嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重高血壓活動性肺結(jié)核白內(nèi)障青光眼,3、抗真菌藥物（1）,灰黃霉素（griseofulvin)：結(jié)合微管蛋白，用于淺部真菌病（頭癬），有胃腸不

30、適、光敏性皮疹制霉菌素(nystatin)：不易吸收，多用于消化道念珠菌病二性霉素B(amphotericin B)：廣譜、強(qiáng)效，靜點(diǎn)，深部真菌感染，副作用大。酮康唑(ketoconazole)：口服,肝功能損害大，多外用,抗真菌藥物（2）,伊曲康唑（itraconazole)：口服/靜脈，廣譜，用于淺深部感染。氟康唑（fluconazole)：不經(jīng)過肝臟，水溶性，口服/靜點(diǎn),用于淺部/深部真菌病，念珠菌首選特比萘芬（terb

31、inafine）：雙相作用，廣譜，口服，淺部/深部真菌病。,4、維甲酸類藥物—皮膚科治療重大進(jìn)展,第一代：全反式維甲酸、異維A酸第二代：（單芳香）阿維A酸、阿維A酯的三代：（多芳香、受體特異）阿達(dá)帕林、 他扎羅汀,維甲酸類藥物藥理作用,1.維持上皮細(xì)胞正常角化2.減少皮脂分泌3.促進(jìn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分化、激活巨噬細(xì)胞和表皮Langerhans’細(xì)胞，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能4.抑制致癌劑對角化上皮組織的早期損傷和突

32、變,維甲酸類藥物適應(yīng)證,結(jié)節(jié)性和囊腫性痤瘡魚鱗病、毛發(fā)紅糠疹掌跖角化病、毛囊角化病光線性角化癥銀屑病粘膜白斑鮑溫病、蕈樣肉芽腫等,維甲酸類藥物,不良反應(yīng)：口唇粘膜干燥、脫屑、血脂升高、胃腸不適、頭痛、肝功能異常等具有致畸作用，禁用于育齡婦女13-順維甲酸停藥3個月、芳香維甲酸停藥6個月以上方可以懷孕肝功能不全、高脂血癥患者慎用,5、其它,氯喹和羥氯喹：紅斑狼瘡、PLE、卟啉病氨苯砜（DDS）：SCLE、類天皰瘡等

33、酞咪哌啶酮/反應(yīng)停：癢疹、紅斑狼瘡等維生素類維生素A/ C ：皮膚干燥、毛周角化、皮膚潰瘍等維生素E：硬皮病等鈣劑：急性蕁麻疹、藥疹等過敏性皮膚病硫代硫酸鈉：多形紅斑、環(huán)狀紅斑、濕疹、重金屬中毒等,三、物理治療——紫外線療法,UVB：玫瑰糠疹、銀屑病、斑禿、毛囊炎、癤、帶狀皰疹、慢性潰瘍等UVA：常與UVB或光敏劑聯(lián)合PUVA: 8－MOP 內(nèi)服/外用＋UVA適應(yīng)證：白癜風(fēng)、銀屑病、斑禿等*光敏性皮膚病、紅斑狼瘡、活

34、動性肺結(jié)核、白內(nèi)障等患者禁用,紅外線、激光、放射線,紅外線：毛囊炎、癤、潰瘍、凍瘡等激光：CO2激光：體表腫瘤、贅生物脈沖激光/Q開關(guān)激光：太田痣、文身、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淺表血管瘤、鮮紅斑痣等半導(dǎo)體激光：脫毛鉺激光：嫩膚放療：X線、β射線、電子束,其它物理治療,電解法：淺表贅生物、毛細(xì)血管擴(kuò)張等電干燥和電凝固：淺表皮膚腫物冷凍：疣、結(jié)節(jié)癢疹、淺表血管瘤、SK浴療：泛發(fā)性皮膚病，如銀屑病、濕疹、神經(jīng)性皮炎、皮膚瘙癢癥、魚