2018年病毒性皮膚病和真菌性皮膚病

1、生物的分類系統(tǒng),1969年，Whittaker在前人工作的基礎(chǔ)上，根據(jù)生物細胞結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)方式的不同，進而提出了一個新的五界分類系統(tǒng),我國學者陳世驤教授在五界系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，針對其存在的缺陷，加了一個病毒界，提出了一個較為完善的兩總界（六界）系統(tǒng)。,病毒性皮膚病,病毒概述病毒的基本結(jié)構(gòu)由中心的遺傳物質(zhì)和外圍的蛋白質(zhì)衣殼組成，有的還有病毒包膜。不同病毒對組織的親嗜性有差別 不同病毒感染所引起的皮損存在很大差別,第一節(jié) 單純皰疹,單純皰

2、疹（herpes simplex）由單純皰疹病毒（herpes simplex virus , HSV）引起，臨床以簇集性水皰為特征，有自限性，但易復發(fā)。,[病因與發(fā)病機制],HSV為雙鏈DNA病毒，呈球形，外周由核衣殼及病毒包膜組成 依據(jù)病毒蛋白抗原性不同，可分為I型（HSV-1）和II型（HSV-2） HSV對外界抵抗力不強,,,,,HSV,沿神經(jīng)末梢上行,初發(fā)感染,,神經(jīng)節(jié)內(nèi)長期潛伏,,,,各種誘發(fā)刺激,,,病毒可被激活,,至

3、神經(jīng)末梢分布的上皮,,皰疹復發(fā),[臨床表現(xiàn)],初發(fā)型（first episode type） （1）皰疹性齦口炎 多見于1-5歲兒童。好發(fā)于口腔、牙齦、舌、硬腭、咽等部位 皮損表現(xiàn)為群集性小水皰 、紅斑、淺潰瘍 疼痛較明顯，可伴有發(fā)熱、咽痛及局部淋巴結(jié)腫痛。自然病程1-2周。,,（2）新生兒單純皰疹 70%患者由HSV-2型所致 表現(xiàn)為皮膚（尤其是頭皮）、口腔黏膜、結(jié)膜出現(xiàn)水皰、糜爛，嚴重者可伴有發(fā)熱、呼吸困難、黃疸、肝脾腫

4、大、意識障礙等 分為皮膚-眼睛-口腔局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型和播散型，后兩者病情兇險，預后極差。,,新生兒單純皰疹,（3）皰疹性濕疹 常發(fā)生于患濕疹或特應(yīng)性皮炎的嬰幼兒，多由HSV-1所致 皮損表現(xiàn)為原皮損處紅腫并出現(xiàn)散在密集水皰或膿皰，融合成片，水皰中央有臍凹，周圍有紅暈,（4）接種性皰疹 皮損為限于接觸部位的群集性水皰。發(fā)生于手指者表現(xiàn)為位置較深的疼痛性水皰，稱皰疹性瘭疽,（5）皰疹性角膜結(jié)膜炎 角膜可形成樹枝狀或深在圓板

5、狀潰瘍，嚴重者可發(fā)生角膜穿孔導致失明，可伴有結(jié)膜充血和水腫。,復發(fā)型,指部分患者原發(fā)感染消退后受到誘發(fā)因素刺激而在同一部位反復發(fā)作。早期局部自覺灼熱，隨后出現(xiàn)紅斑、簇集狀小丘疹和水皰，可融合，數(shù)天后破潰糜爛、結(jié)痂繼而愈合。,好發(fā)于口周、鼻腔周圍、外陰，也可見于面部或口腔粘膜等部位。,細胞學檢查 PCR 免疫熒光法 病毒培養(yǎng)鑒定 血清學檢查,實驗室檢查,[診斷和鑒別診斷],根據(jù)簇集性水皰，

6、好發(fā)于皮膚-黏膜交界處及易復發(fā)等特點，一般可作出診斷 本病應(yīng)與帶狀皰疹、膿皰瘡、手足口病等進行鑒別。,[預防和治療],內(nèi)用藥物治療,初發(fā)型,頻繁復發(fā)型,感染癥狀嚴重,外用藥物治療,3%阿昔洛韋軟膏,硫黃爐甘石洗劑,莫匹羅星軟膏,新潔爾滅溶液含漱。,第二節(jié) 帶狀皰疹,帶狀皰疹（herpes zoster）由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus , VZV）引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴

7、明顯的神經(jīng)痛,[病因與發(fā)病機制],VZV現(xiàn)已命名為人皰疹病毒3型（HHV-3）病毒呈磚形，有立體對稱的衣殼，內(nèi)含雙鏈DNA分子，只有一種血清型。VZV對體外環(huán)境的抵抗力較弱，在干燥的痂內(nèi)很快失去活性。,[臨床表現(xiàn)],典型表現(xiàn) 發(fā)疹前有前驅(qū)癥狀好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域 皮損表現(xiàn)簇集性水皰，帶狀排列常伴神經(jīng)痛,（1）眼帶狀皰疹（herpes zoster ophtha-lmicus）：系病毒侵犯三

8、叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。,特殊表現(xiàn),,（2）耳帶狀皰疹（herpes zoster oticus）：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。,一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷副舌下神經(jīng)全。,（3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic n

9、euralgia ,PHN）帶狀皰疹在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后均可伴有神經(jīng)痛，統(tǒng)稱帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（zoster-associatedpain,ZAP），如果皮損消退后（通常4周后）神經(jīng)痛持續(xù)存在，則稱為PHN。,還可表現(xiàn)為1 頓挫型（不出現(xiàn)皮損僅有神經(jīng)痛）2 不全型（僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退）3大皰型、出血性、壞疽型4泛發(fā)型（同時累及2個以上神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生對側(cè)或同側(cè)多個區(qū)域皮損）5播散型病毒偶可經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣

10、泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官。,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷，皰底刮取物細胞學檢查有助診斷。前驅(qū)期或無疹期應(yīng)與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎等鑒別，發(fā)疹后應(yīng)與單純皰疹、膿皰瘡鑒別。,診斷及鑒別診斷,預防和治療,治療原則為抗病毒、止痛、消炎、防止并發(fā)癥。,內(nèi)用藥物治療抗病毒藥物 核苷類藥物早期足量應(yīng)用。止痛 酌情選用。同時應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。糖皮質(zhì)激素 有爭議。,2. 外用藥物治療以干燥、消炎為主。 合并眼部損害可外用3%阿昔洛韋眼膏、碘苷滴

11、眼液 3. 物理治療紫外線、頻譜治療儀、紅外線等局部照射，可緩解疼痛，促進恢復。,第三節(jié) 疣,疣（verruca,wart）人類乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）感染皮膚黏膜所引起的良性贅生物臨床上常見有尋常疣、扁平疣、跖疣和尖銳濕疣等，疣狀表皮發(fā)育不良也被認為與HPV感染密切相關(guān)。,病因與發(fā)病機制,HPV屬乳頭瘤病毒科 具有72個病毒殼微粒組成的對稱性20面立體衣殼。主要是直接接觸

12、或自體接種而傳染。HPV導致上皮細胞異常分化增生。人群普遍易感，免疫功能低下及外傷者易患此病。,臨床表現(xiàn),尋常疣（verruca vulgaris） 好發(fā)于手指、手背、足和甲緣等處。皮損表面粗糙，質(zhì)地堅硬，可呈乳頭瘤狀增生，灰褐色、棕色或皮色。依部位及形態(tài)可分為甲周疣 、甲下疣、絲狀疣 、指狀疣等。,,2. 跖疣（verruca plantaris）,發(fā)生于足底的尋常疣。皮損因受壓形成淡黃或褐黃色胼胝樣斑塊或扁平丘疹，表面粗糙，

13、界限清楚，繞以角質(zhì)環(huán)，疼痛明顯。去除角質(zhì)層下方為角質(zhì)軟芯，可見毛細血管破裂出血而形成小黑點。多個角質(zhì)軟芯形成鑲嵌疣,,3. 扁平疣（verruca plana）,好發(fā)于青少年，顏面、手背及前臂。皮損為米粒至黃豆大小扁平光滑丘疹，圓形或橢圓形，正常膚色或淡褐色，數(shù)目多且密集。搔抓后皮損可呈串珠狀排列，即自體接種反應(yīng)或稱Koebner現(xiàn)象。,淡褐色,皮膚色,自體接種反應(yīng)（Kobner現(xiàn)象）,,診斷及鑒別診斷,根據(jù)病史及典型皮損即可做

14、出診斷，必要時結(jié)合組織病理學檢查。跖疣應(yīng)與雞眼、胼胝鑒別。,預防和治療,外用藥物治療適用于皮損大或不宜用物理治療者者。0.05%-0.1%維A酸軟膏外用 ；3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亞砜外用；平陽霉素疣體根部注射。5-氟尿嘧啶軟膏外搽，因可遺留色素沉著，面部慎用。,2. 物理治療包括電灼、冷凍、激光、刮除等，適用于皮損數(shù)目較少者。3. 內(nèi)用藥物治療尚無確切有效的抗HPV治療藥物免疫調(diào)節(jié)劑，中藥等試應(yīng)用。,第四節(jié) 傳染

15、性軟疣（Mollluscum Contagiosum）,傳染性軟疣（molluscum contagiosum）是由傳染性軟疣病毒（Molluscum contagiosum virus，MCV）感染所致的傳染性皮膚病。,病因與發(fā)病機制,MCV屬痘病毒 ，為DNA病毒，兒童傳染性軟疣幾乎均由MCV-1型所致，但在免疫功能低下者（尤其HIV感染者），約60%由MCV-2型所致 皮膚間密切接觸是主要的傳播方式，亦可通過性接觸、游泳池等公共

16、設(shè)施傳播。,臨床表現(xiàn),真菌性皮膚病,真菌（fungus)的生活習性,最適宜的生長條件:溫度22~36℃，濕度95%~100%，pH5~6.5.甲醛、苯酚、碘酊和過氧乙酸等可迅速殺滅真菌,真菌的分類,根據(jù)菌落形態(tài)分為酵母菌（yeast)和霉菌(mould)兩大類.酵母菌菌落呈乳酪樣，由孢子和芽生孢子組成；霉菌菌落呈毛樣，由菌絲組成，又稱為絲狀真菌。,真菌病的分類,根據(jù)真菌入侵組織的深淺，分為淺部真菌和深部真菌。淺部真菌主要指皮膚癬

17、菌（dermatophyton) 引起皮膚癬菌病（dermatophytosis),簡稱癬(tinea)，一般按發(fā)病部位命名。深部真菌多為條件致病菌，一般按致病菌命名。,真菌病的分類,根據(jù)真菌入侵組織的深淺，分為淺部真菌和深部真菌。淺部真菌主要指皮膚癬菌（dermatophyton) 引起皮膚癬菌?。╠ermatophytosis),簡稱癬(tinea)，一般按發(fā)病部位命名。深部真菌多為條件致病菌，一般按致病菌命名。,真菌檢查,1

18、 采集標本2 檢查方法⑴直接涂片,⑵ 培養(yǎng)檢查,⑶濾過紫外線檢查,淺部真菌病,頭癬（tinea capitis)【病因與發(fā)病機制】黃癬由許蘭毛癬菌引起。白癬主要由小孢子菌屬引起。黑點癬由紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌引起。,臨床表現(xiàn),1 黃癬其典型皮損為黃癬痂和黃癬發(fā)，前者是黃癬菌孢子在侵入頭皮部位的膿皰內(nèi)大量繁殖，形成圓形碟狀的黃痂所致， 黃癬愈后常遺留萎縮性瘢痕，導致永久性脫發(fā)。,2 白癬： 早期表現(xiàn)為環(huán)狀體癬樣

19、皮損，邊緣隆起，為病菌侵入部位形成的丘疹或水皰／膿皰向周圍等距離擴散所致，斑內(nèi)頭發(fā)大部或全部距頭皮2～4mm處折斷，外圍繞以灰白色菌鞘；鏡檢見成堆密集發(fā)外小孢子；有時原發(fā)斑疹的周邊有小的“子斑”，系菌鞘脫落播散傳染所致。,白癬發(fā)外型孢子,白癬菌鞘,3 黑點癬 皮損初起以丘疹為主毛發(fā)漸失去光澤、彎曲以至折斷，在毛囊口形成以斷發(fā)為標志的所謂“黑點”，鏡檢可見充滿全長病發(fā)的發(fā)內(nèi)型關(guān)節(jié)孢子，,4 膿癬：主要由一些親動物性皮膚癬菌引起，機制為

20、患者對真菌抗原產(chǎn)生強烈感染性超敏反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為明顯炎癥性反應(yīng)。初發(fā)為密集的炎性毛囊丘疹和小膿皰，迅速進展為核桃大或更大的隆起性腫塊、膿腫,1．真菌直接鏡檢 黃癬病發(fā)內(nèi)可見與毛發(fā)長軸平行的菌絲和關(guān)節(jié)孢子，黃癬痂內(nèi)充滿厚壁孢子和鹿角狀菌絲；白癬病發(fā)外有成堆的圓形小孢子；黑點癬病發(fā)內(nèi)可見呈鏈狀排列的圓形大孢子。2. 濾過紫外線燈檢查 黃癬病發(fā)呈暗綠色熒光；白癬病發(fā)呈亮綠色熒光；黑點癬病發(fā)無熒光。濾過紫外線燈檢查濾過紫外線燈檢查,實驗室檢查

21、,【診斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢和濾過紫外線燈檢查，頭癬的診斷一般不難。本病應(yīng)與頭皮銀屑病、頭皮糠疹、脂溢性皮炎、頭皮膿皮病等進行鑒別。,對患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，作好消毒隔離工作。對患畜也應(yīng)給予治療和隔離。對托兒所、學校、理發(fā)店等應(yīng)加強衛(wèi)生宣傳和管理。采取綜合治療方案，服藥、搽藥、洗頭、剪發(fā)、消毒五條措施聯(lián)合。,體癬和股癬體癬（tinea corporis）指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖和甲以外其他部位的皮膚癬菌感染；股

22、癬（tinea cruris）指腹股溝、會陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于發(fā)生在特殊部位的體癬。,【病因與發(fā)病機制】主要由紅色毛癬菌（T.rubrum）、須癬毛癬菌（T.mentag-rophytes）、疣狀毛癬菌（T.verrucosum）、犬小孢子菌等感染引起。本病通過直接或間接接觸傳染，也可通過自身感染（由手、足、甲癬等傳染）而發(fā)生。,1、體癬,皮損初起為紅色丘疹、丘皰疹或小水皰，繼之形成有鱗屑的紅色斑片，境界清楚，皮損邊緣不

23、斷向外擴展，中央趨于消退，形成境界清楚的環(huán)狀或多環(huán)狀，邊緣常分布丘疹、丘皰疹和水皰，中央色素沉著。親動物性皮膚癬菌引起的皮損炎癥反應(yīng)明顯。,2、股癬 好發(fā)于腹股溝部位，亦常見于臀部，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生?；酒p與體癬相同。由于患處透氣性差、潮濕、易摩擦，常使皮損炎癥明顯，瘙癢顯著,手癬（tinea manus）指皮膚癬菌侵犯指間、手掌、掌側(cè)平滑皮膚引起的感染；足癬（tinea pedis）則主要累及足趾間、足跖、足跟和足側(cè)緣。,第三節(jié)

24、手癬和足癬,本病主要由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌和絮狀表皮癬菌等感染引起，其中紅色毛癬菌占50%~90%。,【病因與發(fā)病機制】,【臨床表現(xiàn)】,根據(jù)臨床特點不同，手足癬可分為三型1、水皰鱗屑型 皮損初起為針尖大小的深在水皰，皰液清，壁厚而發(fā)亮，不易破潰，水皰散在或群集，可融合成多房性大皰，撕去皰壁露出蜂窩狀基底及鮮紅的糜爛面，水皰經(jīng)數(shù)天后干涸，呈現(xiàn)領(lǐng)圈狀脫屑。皮損可不斷向周圍蔓延，病情穩(wěn)定時以脫屑為主。,2、角化過度型,好

25、發(fā)于掌跖部及足跟。皮損處多干燥，角質(zhì)增厚，表面粗糙脫屑，紋理加深，易發(fā)生皸裂，皮損可向手、足背蔓延。一般無瘙癢，有皸裂時疼痛。,3、浸漬糜爛型,也稱間擦型，好發(fā)于指（趾）縫，足癬尤以第3—4和4—5趾間多見。表現(xiàn)為皮膚浸漬發(fā)白，表面松軟易剝脫，露出潮紅糜爛面甚至裂隙。有不同程度的瘙癢，繼發(fā)細菌感染時有惡臭味。,根據(jù)手足癬的臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢或培養(yǎng)可明確診斷。本病需與濕疹、汗皰疹、掌跖膿皰病等進行鑒別，真菌鏡檢是主要鑒別手段。,【診斷

26、和鑒別診斷】,【預防和治療】,手足癬及甲真菌應(yīng)及時、徹底地治療，消滅傳染源，不與患者共用鞋襪、浴盆、腳盆、毛巾。穿透氣性好的鞋襪，保持足部干燥。日常生活中應(yīng)避免酸堿物質(zhì)對手部皮膚的損傷。本病以外用藥物治療為主，治療成功的關(guān)鍵在于堅持用藥，療程一般需要1~2個月，角化過度型手足癬或外用藥療效不佳者可考慮內(nèi)用藥物治療。,1、外用藥物 根據(jù)不同臨床類型選擇不同劑型的抗真菌藥物，如水皰鱗屑型應(yīng)選擇刺激性小的霜劑和水劑（如聯(lián)苯芐唑霜或溶液等）

27、；浸漬糜爛型者給予粉劑（如枯礬粉、咪康唑粉等），有滲液時給予醋酸鉛溶液、硼酸溶液等濕敷，皮損干燥后再外涂刺激性小的霜劑、水劑等；角化過度型可選擇剝脫作用較強的制劑（如復方苯甲酸軟膏），必要時可采用封包療法。手足癬濕疹化時，可先按濕疹治療，好轉(zhuǎn)后再用抗真菌藥物治療。,2、內(nèi)用藥物 口服伊曲康唑100~200mg/d，餐后即服，療程2~4周，或特比萘芬口服250mg/d，療程2~4周。足癬繼發(fā)細菌感染時應(yīng)聯(lián)合抗生素，引發(fā)癬菌疹時應(yīng)給予抗過

28、敏藥物。,由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統(tǒng)稱為甲真菌（onychomycosis），甲癬（tinea unguium）特指由皮膚癬菌所致的甲感染。,第四節(jié) 甲真菌病,主要由皮膚癬菌感染引起，其次為酵母菌和非皮膚癬菌性真菌。皮膚癬菌包括紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌，其中紅色毛癬菌占首位，酵母菌主要是念珠菌、馬拉色菌,【病因與發(fā)病機制】,【臨床表現(xiàn)】,手足癬患者中約50%伴有甲真菌病，患病率隨年齡增長而升高。根據(jù)真菌侵犯甲的部

29、位和程度不同，可分為以下幾種類型1、白色表淺型（superficical white onychomycosis,SWO） 致病真菌從甲板表面直接侵入引起。表現(xiàn)為甲板淺層有點狀或不規(guī)則片狀白色渾濁，甲板表面失去光澤或稍有凹凸不平。,此型最常見，多由手足癬蔓延而來。真菌從一側(cè)甲廓侵犯甲的遠端前緣及側(cè)緣并使之增厚、灰黃渾濁，甲板表面凹凸不平或破損。,2、遠端側(cè)位甲下型（distal and lateral subungual onych

30、omycosis,DLSO）,3、近端甲下型（proximal subungual onychomycosis,PSO）,真菌多通過甲小皮侵入甲板及甲床。表現(xiàn)為甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破損。,4、全甲毀損型（total dystrophic onychomycosis,TDO）,是各型甲真菌病發(fā)展的最終結(jié)果。表現(xiàn)為整個甲板被破壞，呈灰黃、灰褐色，甲板部分或全部脫落，甲床表面殘留粗糙角化堆積物，亦可增厚、脫屑。,【診斷和鑒別診斷

31、】,根據(jù)甲變色、無光澤、增厚破損，結(jié)合真菌鏡檢陽性即可確診，必要時可做真菌培養(yǎng)。本病需與甲營養(yǎng)不良、甲下疣等原發(fā)甲病及銀屑病、慢性濕疹等繼發(fā)性甲損害進行鑒別。,【預防和治療】,1、外用藥物治療 常用于表淺和單純遠端損害?？上缺M量去除病甲，再外用30%冰醋酸溶液或3%~5%碘酊，每天2次，療程3~6個月，直至新甲生成為止；亦可采用40%尿素軟膏封包使病甲軟化剝離，再外用抗真菌制劑；8%環(huán)吡酮、5%阿莫羅芬甲涂劑可在甲表面形成藥膜，