術(shù)后認知障礙

1、老年病人術(shù)后急性精神障礙,杭燕南 莊心良 蔣豪 徐惠芳,中華醫(yī)學(xué)會上海分會麻醉學(xué)會,隨著人口老齡化，老年手術(shù)病人數(shù)量不斷增加，仁濟醫(yī)院2001年12379例麻醉病人中65歲以上老年病人占26.3％。老年病人術(shù)后急性精神障礙得到人們的高度關(guān)注。它可導(dǎo)致康復(fù)延遲，其他并發(fā)癥和死亡率增加，以及住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用的增加，而且常是術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、心腦血管意外的早期癥狀。,術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperative

2、acute confusional state） 術(shù)后譫妄（postoperative delirium） 術(shù)后認知障礙（postoperative cognitive dysfunction） 術(shù)后急性腦衰竭（postoperative acute brain failure） 術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperative organic brain syndrome） 術(shù)

3、后毒性精神?。╬ostoperative toxic psychosis）等 術(shù)后精神障礙（postoperative mental state changes）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、感知、精神運動行為等方面的紊亂。,一、術(shù)后急性精神障礙定義,,另報道，術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率：小兒停循環(huán)心臟手術(shù) 25－45％中年人非心臟手術(shù) 19％,二、發(fā)病率,上

4、海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院SICU1999年11月至2002年3月期間年齡≥65歲術(shù)后老年病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。,,多因素分析,三、發(fā)病因素 1.高齡 AGE≥65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。 Seymour等研究顯示， AGE≥75歲的術(shù)后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。,2.高血壓與糖

5、尿病 研究顯示，術(shù)前合并糖尿病和/或高血壓的老年病人術(shù)后現(xiàn)精神障礙發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對大腦造成損害。,3.心腦血管疾病 研究顯示，有心梗和腦中風(fēng)史的老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率顯著增加。腦血管病變者術(shù)后精神障礙發(fā)生率增高可能與腦血管的自動調(diào)節(jié)功能受損以及容易引起腦梗塞有關(guān)；頸動脈狹窄往往與腦、冠狀動脈病變共存，當(dāng)血壓下降時易

6、造成腦血供的降低。,4.長期酗酒或服用某些藥物 研究證明，長期酗酒或服用某些藥物，尤其是苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。,5.手術(shù)和麻醉 體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠脈搭橋，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率非常高，與體外轉(zhuǎn)流時間，低溫、非搏動性血流擾亂血流－代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓有關(guān)。骨科大手術(shù)術(shù)后精神障礙發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與脂肪栓塞有關(guān)。 麻醉用藥可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)前藥如抗膽

7、堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)，而一些研究顯示，術(shù)后精神障礙與麻醉方式無關(guān)，而主要在于術(shù)中的管理。,6.圍術(shù)期生理變化 術(shù)中因素：低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環(huán)等。 術(shù)后因素：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營養(yǎng)不良等。,7.精神因素和環(huán)境 過度緊張和焦慮可促使術(shù)后精神障礙的發(fā)

8、生；不良的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilson報道，術(shù)后精神障礙發(fā)生率ICU病房比普通病房2-6倍。,8.基因 載脂蛋白E（ApoE）在脂質(zhì)代謝、膽固醇平衡方面發(fā)揮重要作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的生長與修復(fù)，且與海馬突觸可塑性和乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性有密切關(guān)系。研究顯示ApoE基因與體外循環(huán)術(shù)后認知功能障礙有關(guān)。另外，膽囊收縮素（CCK）基因突變與術(shù)后精神狀態(tài)的改變也有關(guān)系。,,四、發(fā)病機理

9、不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。,“正?！?老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變,形態(tài)學(xué)方面 腦的重量和神經(jīng)元數(shù)目而降低，樹突復(fù)雜性喪失，突觸數(shù)目減少，而星狀細胞和小膠質(zhì)細胞增生。,生理學(xué)方面 腦血流絕對值下降大約10－20%，但腦血流量和腦氧代謝率仍然同年齡相適應(yīng)，血管自動調(diào)節(jié)能力仍然存在，對CO

10、2和低氧血癥的反應(yīng)可能正常。,生化方面 許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)隨年齡而改變，如DA、5－HT、Ach、GABA等。,認知功能方面 主要表現(xiàn)為反應(yīng)時間和認知過程減慢，動態(tài)性評估、適應(yīng)能力、對新環(huán)境因素的反應(yīng)減退，以及短期記憶損害。,2.腦損傷 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100ß蛋白分別與神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞損害有關(guān)，一些研究顯示，體外循環(huán)術(shù)后血漿中NSE和S-100ß蛋白濃度升高，且與術(shù)后精神障

11、礙發(fā)生密切相關(guān)。但沒有報道證實存在神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細胞形態(tài)學(xué)方面的改變。,,3. 中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常,5－HT和NE在學(xué)習(xí)、睡眠、以及喚醒調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用，中樞5－HT水平的下降與精神障礙有關(guān)。,谷氨酸（Glu）和GABA分別是腦內(nèi)重要的興奮性和抑制性遞質(zhì)，其水平和受體的異常。,Ach參與注意、記憶和睡眠過程，許多藥物如抗膽堿藥，可造成中樞Ach水平的下降。,4.下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和免疫系統(tǒng)異常 應(yīng)激和創(chuàng)傷可導(dǎo)致下

12、丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進和免疫系統(tǒng)的激活，引起循環(huán)中糖皮質(zhì)激素濃度增高和神經(jīng)系統(tǒng)中炎性細胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TNF）的釋放，造成中樞Ach、5－HT和NE等遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂；另外，低T3綜合征以及血腦屏障損害也可造成神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂。,五、臨床表現(xiàn) 術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在意識、認知及精神運動異常等方面。病人意識障礙，思維進行性破壞，語言零亂無邏輯性，

13、判斷力差， 70%的病人可出現(xiàn)錯覺和幻覺。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運動極度增強； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。,六、診斷 1.臨床表現(xiàn)和精神量表測試 急性躁狂型術(shù)后精神障礙很容易被識別

14、，而抑郁型常被誤認為成癡呆或抑郁，特別是當(dāng)與癡呆共存時更難以診斷。精神量表測試對精神狀態(tài)的診斷非常有幫助，精神紊亂評估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于DSM-Ⅲ-R標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于術(shù)后精神障礙的研究；另外還有一些適用于ICU病人的精神量表，如ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）及ICU譫妄篩選檢查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist

15、）等。,2. CT和EEG檢查（1） CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。（2） EEG對術(shù)后精神障礙的診斷有重要價值。腦電波節(jié)律普遍減慢，尤其是α節(jié)律，減慢程度與認知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)σ和θ波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要動態(tài)EEG來觀察。,3. 實驗室檢查 血漿尿素，葡萄糖和電解質(zhì)濃度，肝功能，動脈血氣分析，血細胞計數(shù)，尿、血和痰液細菌培養(yǎng)，心電圖和胸片，以便排除重要

16、臟器功能損害引起的精神異常。,七、預(yù)防 1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。 2. 選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。 3. 維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。 4. 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾 正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素 、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。,八、治療1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補充維生素和氨基酸。2.藥

17、物治療 主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3. 心理治療 主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高，發(fā)病因素和機理復(fù)雜，對老年病人造成的危害非常大，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，因此，必須對其可能的危險因素和臨床特點有足夠的認識。目前我國許多城市已進入老年社會，老年手術(shù)病人數(shù)量還在增多。我們要進一步提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)的管

18、理水平，對圍手術(shù)期老年病人應(yīng)該仔細觀察和精心治療，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進行合理用藥和圍術(shù)期管理，盡量消除促使術(shù)后精神障礙發(fā)生的各種因素，預(yù)防、及時診斷和治療術(shù)后精神障礙，并對其進行深入研究，以期促進老年病人術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，降低醫(yī)療費用，提高老年病人生活質(zhì)量。,參考文獻 1. S.T.O’KEEFFE, A. NI CHONCHUBHAIR. Br-J-Anaesth 1994; 73:

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