中國(guó)老年人認(rèn)知障礙診治流程

1、中國(guó)老年人認(rèn)知障礙診斷流程 北控光熙醫(yī)養(yǎng)中心醫(yī)務(wù)室 張武學(xué),認(rèn)知是大腦接收處理外界信息從而能動(dòng)地認(rèn)識(shí)世界的過(guò)程。認(rèn)知功能涉及記憶、注意、語(yǔ)言、執(zhí)行、推理、計(jì)算和定向力等多種區(qū)域。認(rèn)知障礙指上述區(qū)域中的一項(xiàng)或多項(xiàng)功能受損，它可以不同程度影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。,常見(jiàn)的認(rèn)知障礙主要有輕度認(rèn)知功能

2、障礙(mild cognition impairment，MCI)和癡呆兩類(lèi)。MCI是認(rèn)知功能處于正常與癡呆間的一種過(guò)渡狀態(tài)，65歲以上老年人群中患病率10％～20％，超過(guò)一半的MCI患者在5年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為癡呆，只有少部分MCI患者認(rèn)知功能可保持穩(wěn)定，甚至恢復(fù)正常。,癡呆定義,老年期癡呆是以認(rèn)知障礙表現(xiàn)為核心，或伴有精神行為癥狀，導(dǎo)致日常生活能力下降的一組疾病。,癡呆是一種老年人群常見(jiàn)病，是一種認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著人

3、口老齡化進(jìn)程加快，癡呆的發(fā)病率正逐年增高。我國(guó)有老年性癡呆患者500萬(wàn)人，約占全世界總病例數(shù)的1/4，且每年約30萬(wàn)人加入這個(gè)行列。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，老年性癡呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，僅次于心腦血管病和癌癥。,癡呆的分類(lèi)大致有以下幾種（病因分類(lèi)）：,Alzheimer´s Disease 阿爾茨海默病 55%Vascular Dementia

4、 血管性癡呆 20%Dementia with Lewy bo dy 路易體癡呆 15%Frontotemporal Dementia 額顳葉癡呆 5%Other 其他 5%,老年人認(rèn)知功能障礙的篩查與評(píng)估流程,,選擇評(píng)估工具,根據(jù)評(píng)

5、估目的、檢測(cè)的功能、檢查對(duì)象選擇適宜量表，包括認(rèn)知功能、精神行為癥狀、日常生活和社會(huì)功能等評(píng)估工具。,選擇評(píng)估工具,認(rèn)知功能評(píng)估工具：①癡呆自評(píng)8項(xiàng)問(wèn)卷(as—certain dementia 8 questionnaire，AD8)：識(shí)別早期癡呆的一種簡(jiǎn)單敏感的篩查工具，常用作知情者評(píng)估，認(rèn)知損害的界限分為≥2分；②迷你認(rèn)知評(píng)估量表(mini cognitive testing，mini—Cog)：簡(jiǎn)短的認(rèn)知篩查工具，適合于門(mén)診初

6、篩使用，3個(gè)單詞學(xué)習(xí)后接著畫(huà)鐘、畫(huà)鐘后回憶3個(gè)單詞，畫(huà)鐘2分、3個(gè)單詞回憶3分，滿(mǎn)分5分，≤3分提示認(rèn)知功能受損,認(rèn)知功能評(píng)估工具,③簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(mini—mentalstate examination，MMSE)：國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表，總分30分，識(shí)別癡呆的劃界分為文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)或以上組≤24分。對(duì)識(shí)別正常老人和癡呆有較好的價(jià)值，但對(duì)區(qū)別MCI和癡呆作用有限,認(rèn)知功能評(píng)估工具,④蒙特利爾認(rèn)知

7、評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)：常用的認(rèn)知篩查量表，對(duì)MCI和癡呆的敏感性和特異性較高，缺點(diǎn)是文盲與低教育老人的適用性差，總分30分，不同版本MoCA的癡呆劃界分有差別，在22～26分；⑤記憶與執(zhí)行篩查量表(memory and executive screening，MES)：優(yōu)點(diǎn)為不受教育程度影響，滿(mǎn)分100分，劃界分為75分。,精神行為癥狀評(píng)估工具,(1)神經(jīng)精神癥

8、狀問(wèn)卷(the neuropsychiatric inventory，NPI)：是評(píng)估患者行為障礙的知情者問(wèn)卷，對(duì)癡呆患者常見(jiàn)的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評(píng)估。(2)老年抑郁量表(the Geriatric Depression Scale，GDS)：涵蓋了老年人抑郁的特征，能夠更敏感地檢查老年抑郁患者的軀體癥狀，易于操作，滿(mǎn)分30分，≤10分無(wú)抑郁癥狀，11～20分可能有抑郁癥狀，≥21分為肯定有抑郁癥狀。,日常和社會(huì)功能

9、評(píng)估工具日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)共有14項(xiàng)，包括日常性和工具性生活能力量表兩部分，滿(mǎn)分64分，低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降。,輔助檢查：(1)常規(guī)體液檢查：血液中血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、B族維生素、葉酸、梅毒和人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)等檢測(cè)。有條件者可以進(jìn)一步檢測(cè)：腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、Tau蛋白、A|

10、342檢測(cè)、基因檢測(cè)、腦組織活檢等。(2)神經(jīng)影像學(xué)：常規(guī)推薦頭部MRI檢查(包括冠狀位海馬掃描)，若條件限制，可選擇CT掃描。有條件者可進(jìn)一步行正電子發(fā)射型斷層成像(PET)、單光子放射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)檢查。,MCI的診斷流程,MCI的診斷流程分為3步：(1)根據(jù)病史和某些客觀檢查如神經(jīng)心理評(píng)估篩查出MCI患者；(2)根據(jù)認(rèn)知損害的特征區(qū)分MCI的臨床亞型(3)進(jìn)一步尋找可能的病因。,MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)符合以下

11、幾項(xiàng)：(1)患者或知情者主觀感覺(jué)有認(rèn)知功能的下降；(2)客觀檢查有認(rèn)知功能受損；(3)日常生活功能基本正常；(4)不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,MCI的篩查和診斷工具,(1)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：用MMSE、MoCA等神經(jīng)心理學(xué)檢查確認(rèn)患者有MCI(與健康人比較，差異大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)但未達(dá)到癡呆水平，GDS可排除抑郁。神經(jīng)心理測(cè)試受教育、年齡、文化背景及疾病狀況等諸多因素的干擾，因此，臨床醫(yī)生診斷MCI需基于神經(jīng)心理學(xué)客觀檢查結(jié)果，結(jié)合患者

12、的上述因素和生活社會(huì)能力做出綜合判斷。,MCI的篩查和診斷工具,(2)生物標(biāo)志物：由于MCI臨床和病理的異質(zhì)性，生物標(biāo)志物可為區(qū)分MCI的不同亞型提供幫助。臨床特征和生物標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用有助于MCI預(yù)后的判斷。如果患者腦脊液中Tau／Ap42比率上升、PET示淀粉樣斑塊陽(yáng)性、MRI見(jiàn)海馬萎縮，該患者很可能為AD源性MCI。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀（BPSD）的識(shí)別,臨床癥狀MCI和癡呆均可出現(xiàn)不同的BPSD，但中晚期更常見(jiàn)。BPSD對(duì)

13、認(rèn)知障礙加重有一定影響，BPSD早期、頻發(fā)出現(xiàn)提示癡呆病情進(jìn)展較快。BPSD可分為神經(jīng)癥性、情感性、精神病性人格改變和譫妄幾類(lèi)癥狀群。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀,1．妄想：被竊妄想如錢(qián)物被藏匿或嫉妒妄想如懷疑配偶不忠等常見(jiàn)。常伴有幻覺(jué)或虛構(gòu)，妄想結(jié)構(gòu)一般不系統(tǒng)，癡呆早期即可出現(xiàn)。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀,2．幻覺(jué)：各種幻覺(jué)都可出現(xiàn)，視幻覺(jué)多見(jiàn)，如看見(jiàn)偷竊者或入侵者，看見(jiàn)死去的親人、鬼神等。小矮人幻覺(jué)較有特征性?？捎醒哉Z(yǔ)性幻聽(tīng)，嗅幻覺(jué)和

14、味幻覺(jué)較少見(jiàn)，夜間多見(jiàn)。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀,3．情感障礙：約1／3的患者伴有抑郁。早期主要是抑郁，但符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的患者較少。MCI和輕度癡呆時(shí)，焦慮較常見(jiàn)，患者可能擔(dān)心自己的工作和生活能力，還可能擔(dān)心自己的錢(qián)財(cái)、健康、生命等。少數(shù)患者可見(jiàn)情緒不穩(wěn)、易怒、激惹、欣快等情感障礙。癡呆嚴(yán)重時(shí)淡漠日趨明顯。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀,4．攻擊行為：包括言語(yǔ)攻擊和身體攻擊兩類(lèi)。前者主要表現(xiàn)為罵人、不聽(tīng)從家人的意見(jiàn)；后者主要表

15、現(xiàn)為對(duì)家屬或熟悉的人進(jìn)行咬、抓、踢等動(dòng)作。造成嚴(yán)重傷害的事件極少見(jiàn)。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀,5．活動(dòng)異常：可表現(xiàn)為無(wú)目的或重復(fù)及刻板的活動(dòng)，例如反復(fù)搬移物品或收拾衣物，收集垃圾或廢物；出現(xiàn)來(lái)回踱步的“徘徊癥”或晚間要求外出等；有些 患者表現(xiàn)為意志活動(dòng)減退，如活 動(dòng)減少、呆坐；少數(shù)患者有尖叫 、拉扯和怪異行為。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀,6．飲食障礙：飲食減少、體質(zhì)量減輕，大部分中晚期患者有營(yíng)養(yǎng)不良；部分患者飲食不知飽足

16、，飲食過(guò)多，體重增加；極少數(shù)患者出現(xiàn)嗜異食癖。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀,7．生物節(jié)律改變：表現(xiàn)為晚上覺(jué)醒次數(shù)增加、眼快動(dòng)睡眠減少、活動(dòng)增多、白天睡眠增加等睡眠節(jié)律紊亂癥狀。有些患者的行為異常在傍晚時(shí)更明顯，稱(chēng)為日落綜合征。,認(rèn)知障礙中精神行為癥狀,8.性功能障礙：部分患者早期即可有不適當(dāng)?shù)男杂哼M(jìn)、性要求增多和性攻擊伴羞恥感喪失。9．譫妄：譫妄在癡呆患者中很常見(jiàn)，常急性起病，表現(xiàn)為意識(shí)水平明顯降低，興奮、躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)等癥狀。有片段幻