帶狀皰疹與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛hz與phn

1、,,,帶狀皰疹急性期治療與PHN預(yù)防,,2017年6月22日,,,,目錄,急性期藥物治療,1,,2013年中國帶狀皰疹治療指南,治療主要目標(biāo),,鍵入文字,帶狀皰疹治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損擴(kuò)散，縮短皮損持續(xù)時間，預(yù)防或減輕其他急性慢性并發(fā)癥?！鄄亢喜Y、顱神經(jīng)并發(fā)癥，耳狀帶狀皰疹要及時請?？漆t(yī)生會診。,不伴危險因素的軀干及年輕患者四肢帶狀皰疹通?？梢宰杂⑶覠o并發(fā)癥。早期抗病毒指征1.年齡大于502.免疫缺陷，惡性原

2、發(fā)疾病3.顱神經(jīng)受累4.特應(yīng)性皮炎、濕疹,抗病毒治療,給予充足的水防止腎小管內(nèi)沉積，損傷腎功能。,阿昔洛韋,伐昔洛韋,泛昔洛韋,對腎功能受損患者，靜脈用阿昔洛韋、口服阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋的劑量要相應(yīng)調(diào)整。,抗病毒治療,減少皰疹急性痛和PHN發(fā)生率及持續(xù)時間,是無并發(fā)癥帶狀皰疹最常應(yīng)用的口服抗病毒藥物。泛昔洛韋對免疫力正?；颊叩膸畎捳罴毙蕴弁醇癙HN的治預(yù)防效果與伐昔洛韋相似。,在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中，系統(tǒng)應(yīng)用大劑量

3、糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對慢性疼痛（PHN）基本無效。在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療時不推薦單獨(dú)使用皮質(zhì)激素。一般應(yīng)用強(qiáng)的松（30mg/日，療程為7天）。對50歲以上、相對健康的局部帶狀皰疹患者，抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療能改善患者的生活質(zhì)量。,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,對嚴(yán)重的神經(jīng)痛，可以將步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥（如卡馬西平400-1200mg/天，加巴噴丁 900-2400mg/日）和抗

4、抑郁藥（如阿米替林 10-75mg）及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如甲氧異丁嗪20-150mg/日），這樣也可能有效，尤其對老年患者而言。還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及 PHN，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。個別病例可采取神經(jīng)外科治療,神經(jīng)痛治療,PHN高發(fā)因素,2,,重點(diǎn)預(yù)防對象,檢索策略：兩大數(shù)據(jù)庫 Medline 和 Embase已發(fā)表文章灰色文獻(xiàn)檢索：New York Academy of Me

5、dicine Grey literature Report 檢索詞：postherpetic neuralgia/PHN, risk factors,adds ratio, logistic models,incidence,relative risk,prevalence模糊檢索詞etiol*，aetiol*，predict*,correlate* 運(yùn)算符：AND ，OR,,,Medline,Embase,沒有進(jìn)行流行病

6、學(xué)分析的PHN未交代結(jié)果針對特殊患者分析的PHN沒有列出相應(yīng)危險因素的沒有無法獲得相應(yīng)全文,1,2,3,前驅(qū)癥狀：在出皰前疼痛≥3天,疼痛程度：神經(jīng)病理性痛量表≥4分，疼痛視覺評分（VAS）大于等于5分。,異常性疼痛（allodynia）：無法評估。,4,對日常功能造成影響：PHN發(fā)生率增加36%。,急性期疼痛與PHN,皮疹位置、嚴(yán)重程度與PHN,1,2,3,出疹程度：與片數(shù)和面積正相關(guān),出疹部位：眼部帶狀皰疹發(fā)生PHN是其他部

7、位的兩倍。,皮疹持續(xù)時間：出疹時間長可能會降低PHN發(fā)生概率。,4,針刺觸覺降低：增加發(fā)生PHN的發(fā)生概率。,其他危險因素,1,2,3,年齡、性別（無關(guān)）,免疫抑制、糖尿病,癌癥,4,近期創(chuàng)傷,危險因素那么多，關(guān)于預(yù)防PHN，我們可以做些什么？,PHN預(yù)防,3,,部分臨床研究,,標(biāo)題,1.減毒疫苗,2.介入治療,3.藥物的配伍,,前瞻性研究介入—硬膜外注射,PINE：prevention by epidural injection o

8、f postherpetic neuralgia in the elderly,2001-09-01 to 2004-02-30,年齡大于50皰疹于頸6以下皮損時間小于7天熟悉當(dāng)?shù)卣Z言,凝血異常椎骨覆蓋皮膚細(xì)菌感染加強(qiáng)龍、布比卡因過敏患有免疫系統(tǒng)疾病,,,“,”,鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入這里輸入文字鍵入

9、這里輸入文字鍵入這里輸入文字,治療方法,,,隨訪：郵件隨訪，“今天是否還有皰疹的疼痛”，并且對過去一天用VAS評分評價（0-100mm）家庭醫(yī)生操作隨訪遺失比較少。樣本量：根據(jù)之前發(fā)病率，作者對樣本量進(jìn)行了計(jì)算每組約250個患者偏倚：皮損程度，年齡是PHN高發(fā)因素，所以研究中分組時盡量避免這些因素造成的研究偏倚。,0 1w 2w 3w 1m 2m

10、 3m 6m,1.VAS score:baseline is higher in epidural group,,,Result,Fewer patients in the intervention group reported zoster-associated pain thanin the control group.,,結(jié)論一致，介入可以預(yù)防

11、PHN發(fā)生,實(shí)驗(yàn)步驟,所有參與者都接受了鹽酸伐昔洛韋片治療，1000毫克每次，每天3次，共7天。接受加巴噴丁治療，300 mg / d的初始劑量，逐周增加（900，1800，2700和3600 mg / d），患者因不能耐受出現(xiàn)不良反應(yīng)時，加巴噴丁的劑量降低1水平，并在該水平繼續(xù)研究。應(yīng)用加巴噴丁四周后，應(yīng)用Likert量表（0-10分評分）平均疼痛評分為4或更高的參與者在最大耐受劑量下繼續(xù)用加巴噴丁治療4周,,納入對象,,,,第

12、3、4、5月的疼痛發(fā)生率,,,,實(shí)線=疼痛患者數(shù)/（納入總?cè)藬?shù)—治療后疼痛消失患者人數(shù)）虛線=疼痛患者/納入總?cè)藬?shù),疼痛程度,睡眠質(zhì)量,,moderate,severe,實(shí)線：伐昔洛韋+加巴噴汀虛線：單純應(yīng)用伐昔洛韋,帶狀皰疹和PHN模型建立,4,,基礎(chǔ)研究,大鼠模型,,,“,”,1990年，將感染VZV（水痘帶狀皰疹病毒） 的Mewo細(xì)胞沿著健康成年大鼠脊柱皮膚下注射，在接種后沒有觀察到病毒感染癥狀，但是在接種后九個月內(nèi)均

13、可觀察到與病毒相關(guān)的物質(zhì)?！捎糜跐摲鼨C(jī)制研究，免疫系統(tǒng)的研究。2004年，首次將感染VZV的CV-1細(xì)胞（非洲綠猴腎母纖維細(xì)胞）皮下注射予大鼠趾璞，感染后3-4天大鼠開始出現(xiàn)痛覺異常，14天左右痛覺閾值達(dá)最低，該癥狀至少持續(xù)60天，第75天痛覺異常開始消失，第100天左右開始恢復(fù)基線水平，這與臨床PHN的發(fā)生消失過程相似。但未出現(xiàn)皮疹發(fā)生。,小鼠模型,,,“,”,將單純皰疹病毒接種到小鼠后爪，4d潛伏期后接種區(qū)出現(xiàn)皮損，皮損區(qū)出現(xiàn)痛敏

14、，即使不出給予刺激也會出現(xiàn)舔爪退縮等反映，5天后痛敏達(dá)高峰，研究檢測了背根神經(jīng)節(jié)，發(fā)現(xiàn)有增生的現(xiàn)象，15天后皮損區(qū)完全愈合。有趣的是，該種模型有50%小鼠發(fā)生PHN，有50%未發(fā)生PHN。該種模型可用于研究藥物應(yīng)用于HZ急性期對PHN發(fā)生的影響。（因?yàn)槠浒l(fā)生率并不是100%）,離體細(xì)胞模型,,,“,”,2001年，Kress等人將VZV感染大鼠DRG細(xì)胞，并培養(yǎng)觀察DRG功能變化。DRG細(xì)胞在感染3~4天后即裂解死亡?？梢匝芯縃Z，但是