帶狀皰疹及phn的診治

1、南充東方醫(yī)院疼痛科劉彬,帶狀皰疹的診斷及治療,患者男性，62歲，因“右腰部疼痛5天”來門診就診。5天前因感冒后出現(xiàn)右腰部疼痛，為皮膚針刺樣痛，觸摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮膚無紅腫，無皮損，觸痛，痛覺范圍沿T12-L1節(jié)段性分布，VAS評(píng)分5-6分。,典型病案,入院后第二日患者腰部出現(xiàn)成簇皰疹，顏色鮮紅，沿T12-L1節(jié)段單側(cè)呈帶狀分布,診斷：急性帶狀皰疹,急性帶狀皰疹(Acute herpes zoste

2、r,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病, 尤其老年人和免疫力降低者好發(fā)病。,帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡急劇增加兒童或年輕人約1／100065歲以上則為4－12／1000美國90％以上成年人VZV血清抗體陽性,HZ的發(fā)病機(jī)制和病理改變,水痘-帶狀皰疹病毒,脊髓背角感覺神經(jīng)節(jié),病毒復(fù)制（感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)）,疼痛、感覺異常、感覺遲鈍,皰疹性皮損,斑疹、

3、丘疹、皰疹、膿皰,水痘-帶狀皰疹病毒被激活,,,,,,,,皮膚感覺末梢病理改變,,潛伏,,,手術(shù)、創(chuàng)傷、放療、化療、惡性腫瘤、結(jié)核、炎癥、免疫缺陷、老年、生活緊張,神經(jīng)炎癥、水腫、脫髓鞘、細(xì)胞浸潤、纖維變性、壞死,急性帶狀皰疹常見部位及發(fā)病率,帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因 老年人 有些惡性疾病 惡性疾病的化療和放療 HIV感染 器官移植后 某些疾病應(yīng)用激素治療,前驅(qū)期,皰疹期,恢復(fù)期,后遺癥狀期,全身和

4、局部感覺異常癥狀,單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹,皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著,皰疹消退后仍長期遺留疼痛,,,,,,,前驅(qū)期,皰疹期,恢復(fù)期,后遺癥狀期,全身和局部感覺異常癥狀,單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹,皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著,皰疹消退后仍長期遺留疼痛,,,,,,,,疼痛,1-2天皰疹叢、疼痛性囊 狀小泡或大皰皮疹,首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹,皰疹的特點(diǎn),3－5天后變?yōu)槟摪挘M(jìn)一步成為膿皰疹和潰瘍,1－2周

5、皮損結(jié)痂,皰疹的特點(diǎn),2－4周愈合，多遺留疤痕和永久性色素沉著,皰疹的特點(diǎn),皮疹和疼痛－帶狀皰疹的兩個(gè)臨床特點(diǎn) 疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周，或同時(shí)出現(xiàn) 極少數(shù)為非典型性皰疹，偶見只有疼痛，無皮疹出現(xiàn) 疼痛的性質(zhì)通常為“銳痛”或“刺痛”，常見“灼痛” 90％病人表現(xiàn)有痛覺異常感覺過敏 (hyperthesia）感覺遲鈍 (hypothesia)觸誘發(fā)痛 (dysthesia)異常疼痛

6、 (allodynia)。,臨床診斷主要依據(jù)疼痛和皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹是特有的體征。 對(duì)皮膚受損的部位和表現(xiàn)不典型的，免疫功能 異常的病人，需要實(shí)驗(yàn)室檢查確診。,帶狀皰疹的診斷,促進(jìn)皰疹愈合 縮短病程 緩解疼痛 預(yù)防并發(fā)癥,帶狀皰疹的治療原則,,,,抗病毒,抗炎,輔助治療,局部治療,鎮(zhèn)痛,急性帶狀皰疹的治療措施,阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋,類固醇老年（＋）老年（－）,NSAIDs,阿片類±NSAI

7、Ds,神經(jīng)阻滯,阿昔洛韋軟膏等,抗抑郁藥±抗癲癇藥,±,保護(hù)皮膚,,,,,,,,,,,,,,（一） 抗病毒治療 ▲阿昔洛韋（aciclovir） ▲萬乃洛韋（valaciclovir） ▲泛昔洛韋（famciclovir） 激活胸腺嘧啶脫氧核苷酸激酶，抑制水痘皰疹病毒DNA的復(fù)制，降低感染程度和病毒毒性,表4 抗病毒藥用量用法,,,,,1.給藥時(shí)間： ⑴

8、 皮疹出現(xiàn)后72h內(nèi)，越早越好。 ⑵ 皮疹出現(xiàn)72h后給萬乃洛韋對(duì)療效未見明顯影響。 ⑶ 用藥7天與14天比較療效無明顯區(qū)別。,2.療效. ⑴阿昔洛韋、萬乃洛韋、泛昔洛韋總療效近似。 ⑵萬乃洛韋緩解HZ疼痛及PHN異常痛見效快于阿昔洛韋。 ⑶阿昔洛韋、萬乃洛韋和泛昔洛韋與安慰劑的對(duì)照研究中顯示可降低PHN發(fā)生率、縮短HZ急性期后疼痛持續(xù)時(shí)間或減輕疼痛程度。,（二）早期神經(jīng)阻滯治療,緩解HZ急性

9、期的劇痛,預(yù)防PHN發(fā)生：降低PHN發(fā)生率縮短持續(xù)時(shí)間減輕異常痛程度,縮短疼痛周期,改善全身癥狀,,,,,1、治療機(jī)制⑴減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的炎癥和損傷⑵阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)的高度興奮。⑶直接阻斷外周的疼痛向中樞的傳導(dǎo)。⑷降低腎上腺素能受體興奮性。,2、常用神經(jīng)阻滯方法 ⑴皮損區(qū)皮下或皮內(nèi)浸潤 ⑵椎旁脊神經(jīng)阻滯 ⑶椎間孔神經(jīng)根阻滯 ⑷硬膜外阻滯 ⑸星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

10、 ⑹神經(jīng)干、神經(jīng)叢或其分支阻滯,表 7 皮下浸潤聯(lián)合椎旁阻滯治療AHZ痛,神經(jīng)阻滯治療的作用機(jī)制,◆減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的炎癥和損傷◆阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)的高度興奮?！糁苯幼钄嗤庵艿奶弁聪蛑袠械膫鲗?dǎo)?！艚档湍I上腺素能受體興奮性。,神經(jīng)阻滯常用藥物,局部麻醉藥：布比卡因，利多卡因類固醇：得寶松，地塞米松維生素：甲鈷銨、Vit B12,帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療,1、帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN定義：急性帶狀皰疹臨床治愈后持

11、續(xù)疼痛超過1個(gè)月者定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。有學(xué)者將皰疹結(jié)痂脫落后、皮損愈合和仍遺留或重新出現(xiàn)疼痛者定義為PHN。,2、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛 皰疹消失后仍遺留疼痛持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛 間斷性銳痛各種感覺異常，包括異樣感覺 痛覺異常 在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失 疼痛消失后, 再出現(xiàn)疼痛,HZ 年發(fā)病率約為125/10萬

12、80歲以上老年人HZ發(fā)病率為5‰-10‰,HZ患者約有10%并發(fā)PHN，60歲以上患者有50-75%并發(fā)PHN,3、PHN的發(fā)病率：,4、發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素 高齡 急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛 嚴(yán)重皰疹和皮膚損傷 皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇烈疼痛,5、治療目標(biāo) 1.盡早有效的控制疼痛 2.緩解伴隨的睡眠和情感障礙 3.提高生活質(zhì)量,6、PHN的治療原則,PHN治療應(yīng)規(guī)范化盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療藥物治

13、療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少2周,,7、PHN治療模式,一線,抗癲癇＋三環(huán)類藥,,增量,增量,阿片類藥,神經(jīng)阻滯，神經(jīng)電刺激,輔助治療：物理治療局部用藥心理治療,手術(shù)治療,神經(jīng)毀損,二線,三線,四線,五線,,,,,,,,8、PHN的治療藥物推薦,鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁和普瑞巴林抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥：文拉法辛、度諾西丁

14、局部利多卡因卡馬西平、奧卡西平,曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、羥考和芬太尼其他藥物：牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、草烏甲素、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律等。,一線藥物,1、鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁◆ 作用機(jī)制仍未清楚，可能存在多種途徑，包括抑制受損神經(jīng)元的異位放電，逆轉(zhuǎn)NP的異常性疼痛和痛覺過敏?！?緩解PHN的異常痛、燒灼痛療效顯著?！?用量與用法：200mg-600mg，口服，tid，最大劑量范圍3600mg/

15、d 。 ◆ 副作用:嗜睡，眩暈，無力,2、鈣通道調(diào)節(jié)劑：普瑞巴林,本品推薦劑量為每次75或150 mg，每日2次；或者每次50mg或100 mg，每日三次。起始劑量可為每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日三次。可在一周內(nèi)根據(jù)療效及耐受性增加至每次150 mg，每日2次。由于本品主要經(jīng)腎臟排泄清除，腎功能減退的患者應(yīng)調(diào)整劑量。以上推薦劑量適用于肌酐清除率≥60毫升/分的患者。服用本品300 mg/日，2至4周后疼痛未得到充

16、分緩解的患者，如可耐受本品，可增至每次300 mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600 mg/日）。由于不良反應(yīng)呈劑量依賴性，且不良反應(yīng)可導(dǎo)致更高的停藥率，劑量超過300 mg/日僅應(yīng)用于耐受300 mg/日劑量的持續(xù)性疼痛患者如需停用普瑞巴林，建議至少用1周時(shí)間逐漸減停。,3、三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林4、5%利多卡因貼劑 5％利多卡因貼劑。緩解異常痛療效顯著。機(jī)制：可能是阻滯神經(jīng)元鈉通道。,,二線藥物：,阿片類藥物：

17、嗎啡、羥考酮、芬太尼曲馬多5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥：文拉法辛、度諾西丁,9、微創(chuàng)介入治療 是指在影像引導(dǎo)下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織，對(duì)其進(jìn)行物理、機(jī)械或化學(xué)治療的技術(shù)。 臨床用于治療PHN的微創(chuàng)介入技術(shù)包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。,神經(jīng)介入技術(shù),（1）神經(jīng)阻滯：在相應(yīng)的神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物一短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，既能達(dá)到治療作用，又對(duì)神經(jīng)無損傷。（2）

18、選擇性神經(jīng)毀損：以手術(shù)切斷或部分切斷，或用化學(xué)方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射頻熱凝和冷凍等）阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療手段。,阿霉素的藥理特點(diǎn)1,阿霉素是一種經(jīng)典的蒽類抗生素類廣譜抗腫瘤藥物，臨床上常用于抗腫瘤治療。逆行性軸突運(yùn)輸?shù)奶攸c(diǎn)：研究發(fā)現(xiàn)將阿霉素注射到外周感覺神經(jīng)干內(nèi)，可在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)阿霉素的存在。對(duì)感覺神經(jīng)元高度選擇性作用：靜脈注射阿霉素15秒后在外周感覺神經(jīng)節(jié)如背根

19、神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)節(jié)中發(fā)現(xiàn)阿霉素?zé)晒獗磉_(dá)，而在三叉神經(jīng)干、坐骨神經(jīng)干中未發(fā)現(xiàn)阿霉素的熒光表達(dá)。,阿霉素的藥理特點(diǎn)2,阿霉素逆行性感覺神經(jīng)節(jié)切除：在周圍神經(jīng)干內(nèi)注射小劑量阿霉素，藥物沿著軸突逆行性運(yùn)輸?shù)较鄳?yīng)的感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不可逆變性、壞死，最終被結(jié)蹄組織所取代，而脊神經(jīng)前根和相應(yīng)脊髓節(jié)段不會(huì)受到影響。阿霉素神經(jīng)元高度選擇性和逆行性軸漿運(yùn)輸?shù)奶攸c(diǎn)及對(duì)外周神經(jīng)節(jié)的破壞作用，精確的影像定位下，將其注射到需要?dú)p的外周神經(jīng)節(jié)周圍

20、，阻斷疼痛的傳導(dǎo)，可治療難治性神經(jīng)痛。,椎旁阿霉素注射的安全性：,ADR≧400mg/㎡時(shí)，心肌病變，引起急性心力衰竭（1%）ADR≧550mg/㎡時(shí)，心肌病變，引起急性心力衰竭≧4%，死亡率20%。ADR≧600mg/㎡時(shí)，心肌病變，引起急性心力衰竭≧36%。,CT引導(dǎo)下精確的經(jīng)椎旁注入椎間孔濃度為0.33%的阿霉素總量10mg，按身高160cm，體重55KG人計(jì)算，ADR：6.07mg/㎡故阿霉素神經(jīng)毀損治療安全可靠。,（3）

21、鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達(dá)到控制疼痛的目的。,神經(jīng)調(diào)控技術(shù),神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是通過電脈沖適當(dāng)?shù)拇碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。脈沖射頻治療神經(jīng)電刺激,總結(jié)：1、PHN是一個(gè)復(fù)雜的疾病狀態(tài)，治療很困難，應(yīng)以生物心理社會(huì)學(xué)模式個(gè)體化治療 ，即綜合治療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療,

22、2、臨床上證實(shí)阿片類三環(huán)抗抑郁藥物抗驚厥藥物加巴噴叮可減輕疼痛的程度和縮短病期,目前治療PHN的一線藥物加巴噴叮 + 5％利多卡因貼劑+神經(jīng)阻滯療法最佳治療方法抗癲癇藥加巴噴丁治療病理性神經(jīng)痛被認(rèn)為是開創(chuàng)PHN治療的新紀(jì)元。,3、 PHN最理想的治療方法可能是預(yù)防其發(fā)生 積極治療急性帶狀皰疹 積極預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛 綜合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛 逐步開展帶狀皰疹的預(yù)防接種,（1）早期大劑量抗病