帶狀皰疹的診斷治療進(jìn)展

1、,帶狀皰疹的診斷與治療進(jìn)展,第一節(jié) 帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）,,,帶狀皰疹，祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹”，俗稱“蜘蛛瘡”,一 、病因,水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）感染,水痘—帶狀皰疹病毒,是一組人類皰疹病毒中的一種雙鏈DNA病毒,具有嗜皮膚和神經(jīng)的特性。,水痘--帶狀皰疹病毒,病毒顆粒的傳播主要以空氣飛沫為媒介，經(jīng)呼吸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)。,二 、發(fā)病機(jī)制,,,,無免疫力者,

2、水 痘隱性感染,,,,,感覺N末梢,脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié),,,神經(jīng)元（潛伏）,細(xì)胞免疫力 病毒再次激活、繁殖受累神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死 、神經(jīng)痛,,,周圍神經(jīng)纖維,,,,皮膚（集簇性水皰）,水痘-帶狀皰疹病毒 初次感染,激發(fā)帶狀皰疹的原因,★目前尚未完全清楚★特異性細(xì)胞免疫抑制可能是病毒再激發(fā)和發(fā)生播散的主要原因,誘 因,●非腫瘤住院病人本病發(fā)生率約 0.22%●惡性淋巴瘤住

3、院病人本病發(fā)生率約 9%●白血病發(fā)生率約 2%●其它惡性腫瘤發(fā)生率約 0.46%●大劑量接受放療和化療者發(fā)生率約 50%↑●使用細(xì)胞毒及大劑量皮質(zhì)類固醇激素者 VZV感染風(fēng)險↑,三 、臨床表現(xiàn),▲好發(fā)季節(jié)：春秋季▲成年人多見▲前驅(qū)癥狀：全身不適、乏力納差、皮膚灼熱感、神經(jīng)痛等▲好發(fā)部位：三叉、頸、肋間、腰骶部神經(jīng)分布區(qū),▲ 皮 損,紅斑 丘皰疹群 水皰群干涸脫屑 遺留色素

4、 淺疤痕,,,,壁薄、緊張不易破皰液清、大小形態(tài)一致群集、帶狀排列、單側(cè)分布,,,,,▲自覺癥狀：神經(jīng)痛▲病 程：2～4周▲并發(fā)癥：高熱、 肺炎、腦炎、 腦栓塞等,特 殊 類 型,,眼部帶狀皰疹,三叉神經(jīng)支受累、上眼瞼、額部、頭頂出現(xiàn)水皰群，炎癥重可累及角膜、眼球,耳部帶狀皰疹,膝神經(jīng)節(jié)受累，可影響面神經(jīng)的運(yùn)動和感覺纖維，導(dǎo)致面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征（Ramsay-Hunt綜合征）,四肢帶狀皰疹,根據(jù)

5、臨床一些特殊表現(xiàn)又分為,◆不全型或頓挫型（無皰型）：患者僅出現(xiàn)神經(jīng)痛，局部紅斑、丘疹、不發(fā)生典型水皰，主要見于免疫力相對較強(qiáng)的個體◆大皰型帶狀皰疹：水皰表現(xiàn)為大皰狀,,◆出血型帶狀皰疹：水皰內(nèi)含紅細(xì)胞 ◆壞疽型帶狀皰疹：皮疹可表現(xiàn)為壞死，愈后常留下瘢痕。多見于老年人或免疫力較低下的患者,壞疽型帶狀皰疹,,,◆泛發(fā)型（播散型）帶狀皰疹：局部發(fā)疹后數(shù)日全身皮膚出現(xiàn)散在小水皰，類似水痘樣皮疹，全身中毒癥狀較重，常伴發(fā)臟器損害，嚴(yán)重者

6、可導(dǎo)致死亡,播散型帶狀皰疹,,四、皮膚病理,●早期細(xì)胞內(nèi)水腫（氣球狀變性），胞漿豐富淡染，核呈鋼灰色，邊緣濃染●網(wǎng)狀變性及表皮內(nèi)水皰，內(nèi)含棘層 松解細(xì)胞、多核上皮巨細(xì)胞、少許壞死角質(zhì)形成細(xì)胞●真皮乳頭水腫，血管外紅細(xì)胞●真皮內(nèi)程度不等炎癥細(xì)胞浸潤,帶狀皰疹病理,,四、診 斷,▲群集性水皰▲單側(cè)性分布▲帶狀排列▲神經(jīng)痛,五、鑒別診斷,★單純皰疹★心臟疾病★肩周炎★闌尾炎★腹膜炎★偏頭痛★膽囊炎★肋間神經(jīng)痛

7、,五、治療,◆局部治療◆藥物治療◆神經(jīng)阻滯療法,局部治療,▲保護(hù)病變皮膚干燥▲減少不良刺激▲藥膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）,藥 物 治 療,◆抗病毒藥：無環(huán)鳥苷、阿昔洛韋、泛昔洛韋、 萬乃洛韋等◆神經(jīng)營養(yǎng)藥： Vit.B1、 Vit.B12◆鎮(zhèn)痛藥：去痛片、顱痛定、布洛芬、吲哚 美辛、扶他林、西樂葆等◆糖皮質(zhì)激素：潑尼松、甲強(qiáng)龍、地塞米松等◆免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素、聚肌胞、胸腺肽、

8、 丙種球蛋白、白介素-2等,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,全身使用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為使用激素可減輕急性期的炎癥反應(yīng)，縮短病程，減少后遺神經(jīng)痛（PHN）的發(fā)生率,,第二節(jié)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia，PHN）,臨床表現(xiàn),▲疼痛▲瘢痕,治 療,◆神經(jīng)阻滯療法◆藥物治療◆非藥物治療,關(guān)于神經(jīng)阻滯,機(jī)制用藥方法安全性技巧,幾個概念,▲神經(jīng)阻滯

9、（nerve block ）：是指在末梢的腦/脊髓神經(jīng)（節(jié)）、交感神經(jīng)（節(jié)）等神經(jīng)內(nèi)或附近注入局麻藥從而阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能▲神經(jīng)阻滯療法：用神經(jīng)阻滯方法來解除疼痛，改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病▲神經(jīng)阻滯與局封：從作用機(jī)制、作用部位、用藥、療效、并發(fā)癥等方面均不相同,神經(jīng)阻滯療法的目的,▲緩解PHN的急性疼痛▲緩解PHN的異常疼痛與感覺▲縮短PHN的治療進(jìn)程▲預(yù)防PHN的發(fā)生,神經(jīng)阻滯的作用機(jī)制,●阻止病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)●阻斷疼

10、痛的惡性循環(huán)●改善局部血液循環(huán)●抗擊炎癥,神經(jīng)阻滯的用藥,★局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因★糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍、地塞米松、曲安奈德★營養(yǎng)神經(jīng)藥：甲鈷胺（彌可保）、Vit.B12★神經(jīng)滅火藥：無水乙醇、酚甘油、阿霉素、亞甲藍(lán)★其它：干擾素等,神經(jīng)阻滯方法,▲皮下神經(jīng)阻滯▲神經(jīng)叢、干阻滯▲椎旁神經(jīng)阻滯▲硬膜外神經(jīng)阻滯▲蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯▲星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,皮下神經(jīng)阻滯（一）,病例選擇：皰疹消退后3~6m 10

11、0例用藥：0.5%布比卡因5ml+彌可保0.5mg+NS10ml共16ml方法：每點注入藥液0.2~0.4ml，qd，3次/療程，最少3次，最多10次，平均4~6次效果：97%有效吳紀(jì)利《皮內(nèi)注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的進(jìn)一步探討》,皮下神經(jīng)阻滯（二）,病例選擇：皰疹消退后1m~3y 28例用藥：0.25%布比卡因20ml+地塞米松5mg方法：每點注入藥液1~1.5ml，qw，1~3次/療程效果：50%（1次），96%（2

12、次），100%（5次）章云?！镀?nèi)注藥治療皰疹后神經(jīng)痛28例療效分析》,神經(jīng)叢（干）阻滯（一）,病例選擇：皰疹消退后1m~3m 3例用藥：0.25%羅哌卡因25ml+地塞米松5mg+彌可保1mg方法：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯25ml/次，qd，5~7次/療程效果：優(yōu),神經(jīng)叢（干）阻滯（二）,病例選擇：出皰期 19例用藥：0.5%布比卡因5ml+Vit.B120.5mg+地塞米松5mg+三氮唑核苷200mg，NS至10ml方法：

13、肋間神經(jīng)阻滯，每點注入藥液3~5ml，隔日一次，3~5次/療程效果：全部治愈牛秀麗《肋間神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹》,椎旁神經(jīng)阻滯（一）,病例選擇：出皰期2~12d 30例用藥：0.5%布比卡因3ml+曲安奈德20mg，NS加至15~20ml方法：椎旁神經(jīng)阻滯，每次注入藥液15~20ml，隔1~2d一次，3~5次/療程效果：全部治愈文漢華《椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹疼痛》,椎旁神經(jīng)阻滯（二）,病例選擇：皰疹后1~3m 21例用

14、藥：1%利多卡因+Vit.B1100mg+Vit.B120.2mg+地塞米松5mg，NS加至25ml方法：椎旁神經(jīng)阻滯，每點注入藥液5ml，隔日一次，最短1次，最長12次效果：90%廖興文《椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》,硬膜外阻滯（一）,病例選擇：HZ和PHN 86例用藥：2%利多卡因5ml+Vit.B150mg+ Vit.B650mg +Vit.B121~2mg+地塞米松10mg，NS加至10ml方法：根據(jù)疼痛部位選

15、擇穿刺點，一次注入藥液，qd，4~5天/療程效果：100%有效常元媛《應(yīng)用硬膜外阻滯治療帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛86例》,硬膜外阻滯（二）,病例選擇：出疹后17~31d 70例用藥：硬外 0.5%~1%利多卡因5ml+曲安奈德40mg PCEA 2%利多卡因10ml、Vit.B122mg、地塞米松2.5mg、氯胺酮100mg、芬太尼0.3mg、神經(jīng)妥樂平7.2U 總量100ml，4ml/h，用7d

16、 方法：根據(jù)疼痛部位選擇穿刺點，一次注入硬外藥液后接PCEA泵效果：優(yōu)70%，良27.1%，差2.9%吳成富《硬膜外腔注射法治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察》,硬膜外阻滯（三）,病例選擇：PHN 13例用藥：無水乙醇5ml方法：根據(jù)疼痛部位選擇穿刺點，確定在硬膜外腔后注入局麻藥，1h后注入無水乙醇，1~3次效果：92%董鋒《無水乙醇硬膜外注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,病例選擇：PHN6月以上 3例用藥：5%

17、酚甘油0.9ml方法：選擇T3~4、 T4~5、 T5~6三個穿刺點進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，以0.1ml/30s~1min速度注入5%酚甘油0.3ml，共0.9ml。注意監(jiān)測！效果：全部有效洪性基《應(yīng)用酚甘油施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛》,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（一）,病例選擇：PHN 3m~1y 24例受累神經(jīng)：三叉、頸、胸、腰、骶神經(jīng)用藥：1%利多卡因8~15ml 方法：GSB，隔日一次，5次/療程，連續(xù)1~3個療程效果：

18、75%（與對照組相比）石平榮《星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效評價》,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（二）,關(guān)于GSB（ganglion stellatum block）經(jīng)典用藥：1%利多卡因改良用藥：1%利多卡因+彌可保+甲強(qiáng)龍劑量：10ml/次方法：每天進(jìn)行，左右交替，5~7次/療程，1~3個療程,神經(jīng)阻滯的風(fēng)險,●血腫與出血●局麻藥中毒●周圍組織損傷●全脊髓麻醉●永久性神經(jīng)損傷●阻滯部位感染,神經(jīng)阻滯的技術(shù)要求,◆熟悉

19、神經(jīng)解剖學(xué)◆熟悉藥理學(xué)◆熟悉麻醉學(xué)◆熟悉急救技術(shù),神經(jīng)阻滯的技巧,◆神經(jīng)阻滯不是局部麻醉◆不要復(fù)合太多藥物◆細(xì)針、輕柔、回吸◆借助先進(jìn)設(shè)備（神經(jīng)刺激定位儀）◆改用其它方法（神經(jīng)射頻）,藥物治療,▲抗病毒藥 ▲干擾素 ▲糖皮質(zhì)激素 ▲ NSAIDs ▲皮膚表面藥物 ▲三環(huán)類藥物 ▲抗驚厥藥 ▲麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ▲甲鈷胺 ▲復(fù)方甘草酸

20、 ▲神經(jīng)妥樂平 ▲前列腺素E1 ▲辣椒素 ▲NMDA受體拮抗劑,非藥物治療,●傳統(tǒng)理療●超激光●神經(jīng)射頻●臭氧●皮下埋線● PCA●外科手術(shù),關(guān)于預(yù)防,■疫苗■抗病毒藥■糖皮質(zhì)激素■神經(jīng)阻滯,關(guān)于護(hù)理,●生活護(hù)理—皮膚、飲食、生活●精神護(hù)理—病因、后果●治療指導(dǎo)—配合有創(chuàng)、無創(chuàng)治療●健康教育—本病常識、科普知識,關(guān)于中醫(yī)治療,辯證施治驗方選擇中成藥,中成藥,▲云南白