射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的初步觀察

1、神經(jīng)射頻加阿霉素注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的初步觀察,江蘇省蘇北人民醫(yī)院疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)中心揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 李昌熙地址：揚(yáng)州市南通西路98號(hào)電話：0514－7937169Email：lichangyi@medmail.com.cn,背 景,急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)1個(gè)月者或急性期后陣法性疼痛超過(guò)3個(gè)月(即出疹開(kāi)始4個(gè)月)者。Dworkin和Portenoy提出將帶狀皰疹性疼痛分為三個(gè)時(shí)期，即急性期、亞急性期和慢性

2、期。（1）急性期：帶狀皰疹急性痛，定義為出疹最初30天內(nèi)產(chǎn)生的疼痛。（2）亞急性疼痛：急性期后持續(xù)疼痛未超過(guò)3個(gè)月者。（3）皰疹后神經(jīng)痛（PHN）：急性期后持續(xù)疼痛超過(guò)3個(gè)月(即出疹開(kāi)始4個(gè)月)者。,背 景,PHN的藥物治療：①三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥及利多卡因貼劑為一線用藥；②阿片類及曲馬多為二線用藥；③辣椒素貼劑和丙戊酸鈉(德巴金)為三線藥物。PHN的非藥物治療：①局部皮內(nèi)阻滯②神經(jīng)阻滯：腦神經(jīng)、體神經(jīng)、交感神經(jīng)

3、阻滯。③鞘內(nèi)阻滯。④電生理及神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。⑤化學(xué)性神經(jīng)松解術(shù)。⑥脈沖射頻和臭氧治療⑦物理治療⑧免疫療法⑨物理治療?？傊R床上雖治療方法繁多，但效果并不是很理想。本研究通過(guò)神經(jīng)射頻加阿霉素注射治療后，觀察其臨床療效，并評(píng)估應(yīng)用價(jià)值。,納入標(biāo)準(zhǔn),帶狀皰疹的皮疹愈合后持續(xù)性疼痛超過(guò)1個(gè)月或陣法性疼痛超過(guò)3個(gè)月者。年齡、性別不限。同意自愿參與研究?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?shū) 。具有理解并回答研究所用問(wèn)卷的能力。同意入院治療。,排除標(biāo)

4、準(zhǔn),不能回答問(wèn)題和隨訪的患者。有嚴(yán)重的心、腦、血管或其它疾病，不能耐受手術(shù)者。,一般資料—患者的特征,一般資料—合并癥,,,- 真實(shí)病例收錄，除禁忌癥外，沒(méi)有特別排除有心血管危險(xiǎn)因素的病人，其中高血壓有將近80 %、糖尿病有 32%。,注：收錄病人是2008年1月至2011年1月間入院治療病人。,治療分組及治療方法的選擇,根據(jù)入院前后順序隨機(jī)分為：⑴常規(guī)治療組（n=25）⑵射頻組（ n=25 ）常規(guī)治療組：口服加吧噴丁、塞來(lái)昔布

5、、泰勒寧或曲馬多；硬膜外阻滯、皮下感受器阻滯，三叉神經(jīng)周圍支阻滯或半月節(jié)阻滯。射頻組：口服加吧噴丁、塞來(lái)昔布、泰勒寧或曲馬多；選擇性神經(jīng)根射頻（頸部和腰部脈沖射頻，胸部 標(biāo)準(zhǔn)射頻），面部行半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻加阿霉素注射治療。,治療方法的選擇1,胸神經(jīng)根——60°、65°、70°標(biāo)準(zhǔn)射頻2分鐘，各三個(gè)周期+0.33%阿霉素注射0.5ml,治療方法的選擇2,頸神經(jīng)根——脈沖射頻三個(gè)周期+ 0.25%阿霉素注射

6、0.5ml,治療方法的選擇3,半月神經(jīng)節(jié)——脈沖射頻+0.25%阿霉素注射星狀神經(jīng)節(jié)——脈沖射頻,治療方法的選擇4,腰神經(jīng)根——脈沖射頻，3個(gè)周期+0.25%阿霉素注射,觀察指標(biāo)（1）,治療前后應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)測(cè)定患者的疼痛程度：0一10分。治療前，治療后1d，7d，15d，30d，60d測(cè)試VAS評(píng)分。出院時(shí)填寫(xiě)生活質(zhì)量調(diào)查表（滿分為12分）,觀察指標(biāo)（2）,觀察并發(fā)癥,結(jié) 果,所得數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)

7、準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 13.0和SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。各組不同時(shí)點(diǎn)行為學(xué)痛反應(yīng)閾值和體重的比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的兩因素多水平分析；組間多重比較，采用SNK檢驗(yàn)；組內(nèi)兩兩比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。 P＜0.05，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,統(tǒng)計(jì)分析,,注：＃常規(guī)組與射頻組比較P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！Ｒ?guī)組：治療前和治療后比較P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后1d、7d、15d、30d、60d比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8、▲射頻組：治療前和治療后比較P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后1d、7d、15d、30d、60d比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,生活質(zhì)量的比較,出院時(shí)病人生活質(zhì)量的比較────────────────────────── 樣本名 例數(shù) 均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 方差 ──────────────────────────常規(guī)組 25 5.88

9、± 1.4236 2.0267 射頻組 25 10.08±1.5524 2.4100 ─────────────────────── 合計(jì) 50 7.98 2.5832 6.6731──────────────────────────,注：組間比較，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

10、,1常規(guī)組2射頻組,,,樣本 P25 P50 P75 最大值 最小值─────────────────────────── 1 5.0000 6.0000 7.0000 9.0000 4.0000 2 9.0000 10.0000 11.0000

11、 12.0000 7.0000───────────────────────────,,并發(fā)癥的觀察,除了阻滯區(qū)麻木外，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。,討 論,PHN外周病理改變：光學(xué)顯微鏡下，PHN患者病變神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞減少、膠原沉著、瘢痕形成。外周神經(jīng)的炎性反應(yīng)可以持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，導(dǎo)致脫髓鞘、Wal1erian’s退行性改變，甚至硬化。退行性變的傷害性軸突是引起殘存的外周神經(jīng)軸突和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)“幸存”的神經(jīng)細(xì)胞致痛的

12、重要觸發(fā)因素。脫髓鞘導(dǎo)致裸露的神經(jīng)軸突膜緊靠在一起，缺少了神經(jīng)鞘的絕緣作用，動(dòng)作電位從一個(gè)軸突傳遞到相鄰的軸突，此種異位沖動(dòng)傳遞使得很小的刺激便可引起大面積動(dòng)作電位。導(dǎo)致痛覺(jué)異常。,討 論,PHN中樞病理改變：PHN患者的脊髓背角有明顯的退行性改變。影像學(xué)和尸體解剖研究也揭示，PHN患者的脊髓背角萎縮，這種現(xiàn)象究竟是脊髓直接炎性反應(yīng)的結(jié)果，還是通過(guò)突觸連接導(dǎo)致的退行性變尚不清楚。水痘一帶狀皰疹病毒(VZV)感染初級(jí)傳入神經(jīng)元導(dǎo)

13、致的退行性變?cè)赑HN患者中最為重要。外周的傳人減少導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的中樞神經(jīng)元電活動(dòng)增加，這是一種適應(yīng)機(jī)制．是對(duì)失去外周神經(jīng)元的一種代償。一旦中樞敏化形成，即使是正常的非傷害性刺激都可以通過(guò)Aδ及Aβ低閾值機(jī)械受體(LTM)引起脊髓背角疼痛信號(hào)的產(chǎn)生。因此，在皰疹后神經(jīng)痛階段外周神經(jīng)的干預(yù)治療，往往效果并不是很理想的。,討 論,不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受性存在差異:傳導(dǎo)痛覺(jué)的A-δ、C纖維在70一75℃時(shí)發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘粗纖

14、維A-β纖維則能耐受85℃以下的溫度。溫控射頻儀可產(chǎn)生連續(xù)的射頻電流，作用于組織產(chǎn)生熱量，使局部神熱損傷，破壞神經(jīng)纖維而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，即連續(xù)（標(biāo)準(zhǔn)）射頻。,討 論,脈沖 射 頻 sluijter于1979年首次提出脈沖射頻(Pulsraiofiequency，PRF)的概念:使用2Hz、20ms的沖擊式的射頻電流并控制電極的最高溫度≤42℃。PRF的鎮(zhèn)痛機(jī)制目前還不十分明確。Higuohils]動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)脈沖射頻可誘

15、發(fā)脊髓后角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ層神經(jīng)元c一fos上調(diào)。亦有學(xué)者認(rèn)為脈沖射頻刺激與背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)水平的下調(diào)和脊髓P物質(zhì)水平上調(diào)以及抑制周圍神經(jīng)C纖維傷害性沖動(dòng)傳人和激活腦干下行性抑制系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。,討 論,阿霉素具有軸突逆行運(yùn)輸作用和對(duì)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)具有高度選擇性破壞作用，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)的阻滯作用。 阿霉素作用于周圍感覺(jué)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核及核仁DNA。Zagoren等在體外培養(yǎng)大鼠的背根節(jié)細(xì)胞觀察到，阿霉素快速接

16、近神經(jīng)節(jié)細(xì)胞并且優(yōu)先與神經(jīng)細(xì)胞核的核仁連接。Cavanagh等認(rèn)為，阿霉素必須與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核的DNA及核仁DNA廣泛連接，干擾核仁功能才在細(xì)胞核中產(chǎn)生“清除”區(qū)域并導(dǎo)致致密染色質(zhì)的改變。 阿霉素作用于神經(jīng)元細(xì)胞后，引起核孔變化及核孔復(fù)合體(NPC)亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變。由于NPC在核質(zhì)的物質(zhì)交換中起重要作用，NPC亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變后，必然影響核及核仁的功能，從而引起蛋白質(zhì)合成功能障礙，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的死亡。 阿霉素對(duì)周圍神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的作用

17、存在劑量－效應(yīng)的關(guān)系，劑量大則神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的壞死率高。,討 論,本研究結(jié)果顯示，射頻組的效果優(yōu)于常規(guī)組并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡艿脑蚴巧漕l產(chǎn)生即時(shí)鎮(zhèn)痛作用，而持續(xù)鎮(zhèn)痛作用與阿霉素的作用有關(guān)。,小 結(jié),神經(jīng)射頻加阿霉素注射治療是一種帶狀皰疹后神經(jīng)痛的安全而有效的治療方法。胸神經(jīng)根和半月節(jié)射頻較頸、腰神經(jīng)根射頻效果更佳?？赡艿脑蚴桥c射頻的種類有關(guān)。遠(yuǎn)期效果有待于觀察。,本文的不足,未設(shè)安慰劑對(duì)照。未設(shè)單純射頻對(duì)照組。