左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰的診治

1、內(nèi)容概要,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié),內(nèi)容概要,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié),左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義,舒張功能不全性心衰 (DHF),,正常收縮功能性心衰 (HF-PSF),,正常射血分?jǐn)?shù)心衰(HF-NEF),左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFNEF）：是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正?；蚪咏?>0.50 or 0.45)但有臨床癥狀

2、和/或體征表現(xiàn)的心力衰竭。,內(nèi)容概要,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié),66-103,75-86,70-84,75,?50,>40,>25,55-95,78,–,76,75,–,60,68,65,年齡段,平均年齡,美國(guó) (CHS),芬蘭(Helsinki),英國(guó)(Poole),丹麥. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷蘭 (Rotter.),

3、瑞典(Vasteras),,,左心室收縮功能降低的比例,HFNEF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,流行病學(xué),Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,,心衰人群,心衰住院人群,流行病學(xué)：HFNEF發(fā)生率有增高趨勢(shì),流行病學(xué),HFNEF發(fā)病率逐漸升高，約占所有心 衰患者的50％左右 患者多為老年、女性和肥胖者 生活質(zhì)量差、合并癥多、再入院率高 死亡率與收縮性心衰的死亡率相同,內(nèi)容概要,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義流行

5、病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié),病理生理機(jī)制,心室主動(dòng)松弛能力（relaxation）：影響因素有 Ca2+-ATP酶表達(dá)減少或活性降低，肌漿網(wǎng)磷酸受納蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血癥導(dǎo)致的能量代謝障礙等；心室壁順應(yīng)性降低（compliance）：心肌纖維化、細(xì)胞支架蛋白的改變、以及心肌局部病變和某些全身性疾病。年齡老化 ：年齡老化降低心臟和大血管彈性，結(jié)果導(dǎo)致收縮壓升高和心肌僵硬度增加。,發(fā)病機(jī)制,目前研究表明

6、的其他重要機(jī)制： 二尖瓣環(huán)縮短速度減慢 左心室變形 心室血管偶聯(lián) 變時(shí)性機(jī)能不全 左心房擴(kuò)大 容量負(fù)荷過(guò)度 肺動(dòng)脈高壓樣,Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005,內(nèi)容概要,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié),HFNEF的診斷（2005年ACC/AHA),有心衰的典型癥狀和體征

7、UCG顯示LVEF正常，且無(wú)心瓣膜異常排除其它所有類(lèi)似表現(xiàn)的患者（限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓、心肌缺血、高輸出量心衰、肺動(dòng)脈高壓、心房粘液瘤等）,HFNEF的診斷（2007年ESC),有慢性心衰的癥狀或體征。正?；蜉p微異常的左室射血功能。有左室舒張功能不全即左室充盈壓增高的證據(jù)。,診 斷,在2007年ESC的指南中，第一次將組織多普勒（TDI）及利鈉肽的指標(biāo)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，如： 左室舒張末容積指數(shù)（LVED

8、VI）、左室舒張末壓（LVEDP）、早期經(jīng)二尖瓣血流與早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度 （E/E‘ ）、NT-proBNP等。,正?；蜉p微異常的左室射血功能,LVEF>50%,LVEDVI<97 ml/m2,1,2,有左室舒張功能不全即左室充盈壓增高的證據(jù),1,2,3,LVEDP>16mmHg,PCWP>12mmHg,HF的癥狀或體征,LVEF > 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) < 97

9、 ml / m²,左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)張和硬度異常,肺動(dòng)脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>16 mmHg,組織多普勒,NT proBNP > 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫,,,,,,NT proBNP &

10、gt; 220 pg/mlor BNP > 200 pg/ml,HFNEF,組織多普勒E / E’ > 8,,,,,,,,,,,,,,,2007ESC診斷流程,內(nèi)容概要,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié),治療與預(yù)后,HFNEF治療缺乏有力的循證依據(jù)，治療尚無(wú)明確方案，相關(guān)藥物治療研究均未顯示患者有更多生存獲益。治療目標(biāo)：減輕充血、控制高血壓、預(yù)防和治療心肌缺血、控制心動(dòng)

11、過(guò)速、維持心房收縮功能、組織心肌纖維化、促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)以及改善左室松弛功能。,生活質(zhì)量差、合并癥多、再入院率高，死亡率與收縮性心衰的死亡率相同。,PEP-CHF:培哚普利治療老年人心力衰竭,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥70歲最近6個(gè)月內(nèi)因心衰住院臨床診斷HF利尿劑治療舒張功能不全的證據(jù)隨機(jī):,培哚普利2mg,安慰劑,,,n=426,n=424,平均隨訪 2.2年 主要研究終點(diǎn):全因死亡或心力衰竭住院,Cleland JG. Eu

12、r Heart J. 2006;27:2338-2345.,HF hospitalization,Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.,Death and HF hospitalization,3,70,69,Placebo,3,PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients,CHARM-Preserved,目的驗(yàn)證AR

13、B坎地沙坦能否使左心室收縮功能正常的慢性心力衰竭 患者受益設(shè)計(jì)多國(guó)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)患者年齡>18歲的癥狀性心力衰竭患者3023例 (NYHA分級(jí) II–IV), 左心室射血分?jǐn)?shù)>40%隨訪和主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均隨訪36.6月 治療安慰劑或坎地沙坦, 劑量逐漸增加到32 mg ,每天一次,Yusuf S et al. Lancet 2003;3

14、62:777-781.,CHARM 研究,Number at Risk,Candesartan,Placebo,,CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation,Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.,Number at riskCandesartan 1514 1458

15、 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195,CV death, CHF hosp.333 366 - CV death170170 -CHF hosp. 241276CV death, HF

16、 hosp,365399 MI CV death, HF hosp,388429 MI, stroke CV death, HF hosp,460497 MI, stroke, revasc,,,candesartan better,Hazard ratio,placebo better,,,,,,,,0.8,1.0,1.2,p-value,0.918,0.072,0.118,0.126,0.078,0

17、.123,Covariateadjustedp-value,0.635,0.047,0.051,0.051,0.037,0.13,Candesartan,Placebo,,,0.89,0.99,0.85,0.90,0.88,0.91,CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,2007年中國(guó)指南,控制血

18、壓<130/80mmHg；控制房顫心室率（I、C）、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇率（IIb、C）；利尿劑（I、C）；血運(yùn)重建治療（IIa、C）； ；逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：ACEI、ARB、 ß受體阻滯劑等（IIb、C）;無(wú)房顫者不推薦地高辛應(yīng)用（IIb、C）；如同時(shí)有收縮性心衰，治療以此為主。,2009年ACC/AHA心衰指南,I類(lèi)指征（1）依據(jù)高血壓指南控制HFNEF患者的收縮壓和舒張壓。（證據(jù)：A級(jí)）（2）伴

19、心房纖顫的HFNEF患者應(yīng)控制心室率。（證據(jù)：C級(jí)）（3）應(yīng)用利尿劑改善HFNEF患者的肺充血和外周水腫。（證據(jù)：C級(jí)）,2009年ACC/AHA心衰指南,IIa類(lèi)指征（1）有冠狀動(dòng)脈疾病并且有證據(jù)說(shuō)明心肌缺血嚴(yán)重影響心臟功能的HFPEF患者，考慮冠狀動(dòng)脈重建治療。（證據(jù)：C級(jí)）,2009年ACC/AHA心衰指南,IIb類(lèi)指征（1）房顫患者恢復(fù)并維持竇性心律有助于改善HFPEF患者的癥狀。（證據(jù)：C級(jí)）（2）應(yīng)用ACEI、A

20、RB、ß受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等可以減輕HFPEF患者的心衰癥狀。（證據(jù)：C級(jí)）（3）不推薦地高辛應(yīng)用于HFPEF以改善心衰癥狀。（證據(jù)：C級(jí)）,目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(1):逆轉(zhuǎn)左室肥厚,有臨床研究表明依那普利、坎迪沙坦等藥物能減少左室體積。雖然研究表明長(zhǎng)期的他汀治療對(duì)于心肌肥厚的改善沒(méi)有明顯作用，但對(duì)于左室舒張末直徑有改善作用。磷酸二酯酶抑制劑，西地那非可逆轉(zhuǎn)壓力負(fù)荷過(guò)重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒張功

21、能至正常。,目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(2)：細(xì)胞外基質(zhì)的破壞與更新,心肌細(xì)胞膠原沉積與基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和基質(zhì)金屬蛋白組織抑制劑（TIMPs）有關(guān)。在HFNEF的病人里，細(xì)胞外基質(zhì)降解減少，這是由于MMPs的向下調(diào)節(jié)和TIMPs的向上調(diào)節(jié)。,目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(3)：左室舒張僵硬的研究,對(duì)于代謝綜合癥的病人，左室舒張僵硬可能是最早表現(xiàn)出來(lái)的征象，而它最終成為多數(shù)代謝綜合征患者合并HFNEF的主要功能障礙。過(guò)度的左室

22、舒張僵硬與晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）在心肌的沉積有關(guān)。晚期糖基化終末產(chǎn)物的沉積可抑制內(nèi)皮生成NO，并降低NO的生物利用度。,內(nèi)容概要,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié),總 結(jié),HFNEF這一概念的提出，使我們從另一角度重新審視了舒張型心衰。臨床上應(yīng)從病因治療、病理生理學(xué)、甚至MMPs、TIMPs、AGEs等方面尋求更多的治療依據(jù)，使HFNEF得以更好的控制。,Thank You