射血分?jǐn)?shù)正常心衰診治的專家共識(shí)解讀

1、射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的專家共識(shí),2010第二屆中國(guó)心力衰竭論壇大連解讀：許其倓,,近年，ESC和ACC/AHA心衰指南均已放棄使用舒張性心力衰竭這一提法，改用HF with Normal (Preserved) left ventricular Ejection Fraction。簡(jiǎn)稱HFNEF 或HFPEF 即射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭，已區(qū)別于射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭（HFREF）,提綱,流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮

2、功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療,流行病學(xué),2004年，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，HFPEF占住院心衰的34.1%；同期國(guó)外資料為40~71%（平均56%）。最近兩個(gè)大型試驗(yàn)的資料表明： HFREF死亡率在20~32%； HFPEF死亡率在22~29%； 兩組再住院率無(wú)顯著差異 過(guò)去20年，對(duì)HFREF的生存率明顯提高，而HFPEF駐步不前,易患疾病和人群,老年女性——半數(shù)女性心衰是HFPEF ；男性僅1/3（Cl

3、eland JC ,et al ；Eur Heart J ,2003）高血壓糖尿病左室肥厚 冠心病房顫限制型心肌病,,流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFP EF的診斷治療,臨床表現(xiàn),肺淤血、氣短 是HFPEF最早表現(xiàn)，但特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低 （均 80%）,但出現(xiàn)率低于HFREF在HFPEF患者的年齡較大，超重和肥胖者多，出現(xiàn)氣短很難判斷，應(yīng)測(cè)運(yùn)動(dòng)耐量（如6MWD，或測(cè)運(yùn)動(dòng)

4、峰值氧耗量）來(lái)判斷！,,流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療,如何定義正常或輕度收縮功能異常,在心衰患者，LVEF呈單峰分布，確立正常界值較困難！NHLBI FHS采用LVEF > 50%作為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值；2006年，美國(guó)心超協(xié)會(huì)和ESC心腔測(cè)量推薦意見(jiàn)：45%~54%為輕度異常；2007年我國(guó)CHF指南界定LVEF 45%；本共識(shí) 采用>

5、45%為左室收縮功能正常或輕度異常的界值，但還應(yīng)補(bǔ)充左室容量 指標(biāo),HFPEF,LVEF >45%LVEDVI <97 ml/m2LVESVI <49 ml/m2,,流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療,評(píng)估舒張功能的指標(biāo),有創(chuàng)檢查評(píng)估：LVEDP >16mmHg ,或mPWP >12mmHg；或左室舒張期僵硬度：指單位容積變化引起壓力

6、的變化（dp/dv）。如果變化越大說(shuō)明硬度越大。以左室松弛時(shí)間常數(shù)r >48ms ；或舒張期左室硬度指數(shù)（λ） >0.27,2009ACC/AHA心衰指南指出,UCG是心衰最有用的診斷工具！能定量回答三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：EF是否降低？左室結(jié)構(gòu)是否異常？是否存在能夠解釋臨床表現(xiàn)的其他心臟結(jié)構(gòu)異常？要求每個(gè)心衰患者在基礎(chǔ)狀態(tài)下均應(yīng)檢查一次；以后應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估和作為評(píng)定療效的參照,,組織多普勒心超： E’/A’比值優(yōu)于血

7、流多普勒E/A比值 E/E ’（二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?組織多普勒舒張?jiān)缙谏扉L(zhǎng)速度） >15 代表左室充盈壓增加，可確定；<8代表正常或降低；,,血流多普勒心超——過(guò)去依在舒張期二尖瓣血流E峰和A峰比值判斷：E/A 2 ， 提示左室限制型充盈異常；E/A >1 ,<2 ，假正?；谥卸仁鎻埞δ苁軗p時(shí)常見(jiàn)。 因此，目前不能以此作出正確診斷！,,血流多普勒心超僅當(dāng) E/E ’ 在8~15，或

8、BNP升高者采用：可測(cè)E/A 50歲）伴DT >280ms；或Ard— Ad （左心房收縮期逆向肺靜脈血流持續(xù)時(shí)間與二尖瓣A波血流時(shí)間的差值）>30ms,,左房容積和內(nèi)徑測(cè)量：LAVI反映左室充盈壓和舒張功能不全，不受負(fù)荷的影響；>40 ml/m2，可診斷；如47mm　作為 LAVI的替代指標(biāo),,左室室壁重量指數(shù) （LVWMI）：當(dāng)上述標(biāo)準(zhǔn)異常時(shí)，LVWMI　> 122 g/m2 (F)、>149g/

9、m2 (M)，可佐證,,腦鈉肽：當(dāng)LVEF >45%，NT-proBNP ≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml,可以排除；診斷分界值：NT-proBNP>220pg/ml,或BNP>200pg/ml。但需結(jié)合其他無(wú)創(chuàng)指標(biāo)診斷。房顫：HFPEF者有30~40%發(fā)生,2007年中國(guó)心衰指南指出,大多數(shù)心衰伴有呼吸困難患者，血BNP > 400ng/l ；如1200 ng / l；敏感性85%，特異性88%

10、如<300ng /l，可排除心衰；陰性預(yù)測(cè)值99%指南多為HFREF患者資料！ ——中華心血管雜志，2007；（12）：1076~95,,流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療,診斷流程——三步法（參照2007ESC超聲分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）,第一步：明確有HF癥狀和體征，排除心瓣膜病和心包病，以及其他非心臟病引起；第二

11、步：心超檢查： LVEF >45%,LVEDVI <97ml/m2,,第三步：查找舒張功能不全的依據(jù)：組織多普勒結(jié)合血流多普勒檢查；檢測(cè)血BNP或NT-proBNP；必要時(shí)可行有創(chuàng)檢查血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù)，包括mPCWP >12mmHg；或LVEDVI >16mmHg；或r 值 >48ms；或λ值 >0.27,確診標(biāo)準(zhǔn),符合診斷流程中第一、二步證據(jù)；有左室舒張功能異常，即左室充盈壓升高證據(jù)：E/

12、E‘ >15 ；或E/E‘ 8~15 ，伴NTproBNP或BNP升高超過(guò)界值；或E/E‘ 8~15 ，伴E/A 280ms；或伴Ard-Ad >30ms；或伴L(zhǎng)AVI>40ml/m2 或LAD >47mm有創(chuàng)檢查：LVEDP >16或mPWP >12mmHg或 r >48ms 或λ >0.27,可能診斷（probable diagnosis）適用于無(wú)TDI和測(cè) BNP條件單位,有

13、第一、二條；具備以下一條標(biāo)準(zhǔn)可作出可能診斷：>50歲者，E/A 280ms；Ard-Ad >30ms；LAD >47mm；LVWMI ,男>149 g/m2 ,女>122 g/m2；AF,排除HFPEF的標(biāo)準(zhǔn),無(wú)心衰癥狀和體征；有心瓣膜病 或心包??；血NTproBNP或BNP分別≤120或100pg/mlLVEF <45%；LVEDVI <76ml/m2；LAVI <

14、29ml/m2 無(wú)AF；LVWMI男<116g/m2；女<96g/m2；E/E‘ <8,,流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療,心臟解剖生理基礎(chǔ),胚胎第一生心區(qū)——左心室、心房；胚胎第二生心區(qū)——右心室、流出道、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈；阻力區(qū)別：左心——?jiǎng)用}70%、毛細(xì)血管20%、靜脈10%；右心——?jiǎng)用}40%、毛細(xì)血管20%、靜脈40%；做功區(qū)別：右心重量是

15、左心的1/6，后負(fù)荷為體循環(huán)的1/10，僅占總心臟做功的1/4,壓力泵——左心,左室壁厚，B-myosin heavy chain表達(dá)為主。，收縮力強(qiáng)，但可擴(kuò)性能差，容量耐受性差，當(dāng)快速容量增加10%，LVEDP明顯增加；而阻力增加一倍時(shí)，左心仍能耐受！左心功能不全的處理重點(diǎn)——降低前負(fù)荷,容量泵——右心,室壁薄，a-肌球蛋白重鏈 表達(dá)為主?？蓴U(kuò)性大，收縮力弱；室間隔反向運(yùn)動(dòng)成為右室功能的重要部分！對(duì)前負(fù)荷的耐受性好 CVP -4

16、—20 mmHg；對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力僅占全身阻力的1/10！右心功能不全時(shí)，重點(diǎn)是降低肺阻力！ 如：提高氧分壓、降低P CO2、及時(shí)改善肺內(nèi)分流、控制肺部感染，等,治療,積極控制和糾治基本病因和促發(fā)的因素；積極控壓，使SBP <130 ,DBP<80mmHg（Ⅰ,A）控制房顫：慢性房顫以控率為主，B1-B優(yōu)選（Ⅰ，C） 房顫轉(zhuǎn)律而維持竇性，可能有益（Ⅱb，C ),,利尿劑應(yīng)用減輕郁血癥狀，注意前負(fù)荷