射血分?jǐn)?shù)正常的心衰

1、左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰,安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)二科,心力衰竭的定義及變遷,定義：各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。,變遷,心衰 收縮性心衰 舒張性心衰2005年后改為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心

2、衰（HF-NEF）或 左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HF-PEF）左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HF-REF）,,,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFNEF）：是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正?；蚪咏?>0.50 or 0.45)但有臨床癥狀和/或體征表現(xiàn)的心力衰竭。,心衰的患病率,66-103,75-86,70-84,75,?50,>40,>25,55-95,78,–,76,75,–,60,68,65

3、,年齡段,平均年齡,美國(guó) (CHS),芬蘭(Helsinki),英國(guó)(Poole),丹麥. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷蘭 (Rotter.),瑞典(Vasteras),,,左心室收縮功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et

4、 al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,流行病學(xué),HFNEF發(fā)病率逐漸升高，約占所有心衰患者的50％左右 患者多為老年、女性和肥胖者 生活質(zhì)量差、合并癥多、再入院率高 死亡率與收縮性心衰的死亡率相同,病理生理機(jī)制,心

5、室主動(dòng)松弛能力（relaxation）：影響因素有 Ca2+-ATP酶表達(dá)減少或活性降低，肌漿網(wǎng)磷酸受納蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血癥導(dǎo)致的能量代謝障礙等；心室壁順應(yīng)性降低（compliance）：心肌纖維化、細(xì)胞支架蛋白的改變、以及心肌局部病變和某些全身性疾病。年齡老化 ：年齡老化降低心臟和大血管彈性，結(jié)果導(dǎo)致收縮壓升高和心肌僵硬度增加。,發(fā)病機(jī)制,目前研究表明的其他重要機(jī)制： 二尖瓣環(huán)縮短速度減慢 左

6、心室變形 心室血管偶聯(lián) 變時(shí)性機(jī)能不全 左心房擴(kuò)大 容量負(fù)荷過度 肺動(dòng)脈高壓樣,Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005,舒張功能不全的評(píng)價(jià),有創(chuàng)評(píng)估：（介入） 左心室舒緩時(shí)間常數(shù)> 48ms 左心室舒張末期壓力>16mmHg或 平均肺毛細(xì)血管楔嵌壓>12mmHg。,組織多普勒評(píng)估左心室舒張功能,測(cè)量左心室

7、基底部(二尖瓣環(huán))心肌長(zhǎng)軸縮短或伸長(zhǎng)的速度，組織多普勒的最大收縮(S’)或舒張(E’)速度可以敏感的反映左心室收縮或舒張功能左心室舒張?jiān)缙诳缍獍昝}沖多普勒血流速度(E)和組織多普勒E’的比值與左心室充盈壓密切相關(guān)E／E’大于15提示左心室充盈壓升高 小于8提示充盈壓降低或正常,血流多普勒評(píng)估左心室舒張功能,采用逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時(shí)間(Ard)和二尖瓣A波血流時(shí)間(Ad)的差值(Ard-Ad)&

8、gt;30ms作為舒張功能不全的標(biāo)準(zhǔn),測(cè)量左心房容積和內(nèi)徑,左心房容積指數(shù)與左心室舒張功能不全的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)正常時(shí)23±6 ml／m2輕度左心室舒張功能不全25±8 ml／m2中度31±8 ml／m2重度48±12 ml／m2,左心室室壁重量指數(shù),左心室壁重量指數(shù)>122 g／m2(女)或>149g／m2(男)可作為診斷左室舒張功能不全的充分證據(jù),鈉尿肽,鈉尿肽

9、主要用于HFNEF的排除診斷而非診斷對(duì)臨床上有氣短而無(wú)CHF體征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，如果NT-proBNP≤120pg／ml或BNP≤100pg／ml，可基本除外HFNEF,HFNEF的診斷（2007年ESC),有慢性心衰的癥狀或體征。正?；蜉p微異常的左室射血功能。有左室舒張功能不全即左室充盈壓增高的證據(jù)。,診 斷,在2007年ESC的指南中，第一次將組織多普勒（TDI）及利鈉肽的指標(biāo)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，如

10、： 左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）、左室舒張末壓（LVEDP）、早期經(jīng)二尖瓣血流與早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度 （E/E‘ ）、NT-proBNP等。,正常或輕微異常的左室射血功能,LVEF>45%,LVEDVI<97 ml/m2,1,2,有左室舒張功能不全即左室充盈壓增高的證據(jù),1,2,3,LVEDP>16mmHg,PCWP>12mmHg,2010年我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn),有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣

11、膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾病左室收縮功能癥狀或輕度異常（EF>45%和LVEDVI<97ml/m2)左室舒張功能異常即左室充盈壓升高,HF的癥狀或體征,LVEF > 45% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) < 97 ml / m²,左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)張和硬度異常,肺動(dòng)脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>16 mmHg,組織多普勒,NT proBNP &

12、gt; 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . LVMI. 房顫,,,,,,NT proBNP > 220 pg/mlor BNP > 200 pg/ml,HFNEF,組織多普勒E / E’ > 8,,,,,,,,,,,,,,,診斷流程,治療與預(yù)后,HF

13、NEF治療缺乏有力的循證依據(jù)，治療尚無(wú)明確方案，相關(guān)藥物治療研究均未顯示患者有更多生存獲益。治療目標(biāo)：減輕充血、控制高血壓、預(yù)防和治療心肌缺血、控制心動(dòng)過速、維持心房收縮功能、組織心肌纖維化、促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)以及改善左室松弛功能。生活質(zhì)量差、合并癥多、再入院率高，死亡率與收縮性心衰的死亡率相同,治療,積極控制血壓 舒張性心力衰竭患者的達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓<130mmHg，舒張壓<80mmH

14、g(I類，A級(jí))。,控制心房顫動(dòng)的心率和心律,心動(dòng)過速時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低建議： ①慢性心房顫動(dòng)應(yīng)控制心室率(I類，c級(jí))；②心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有益(II b類，C級(jí))。,應(yīng)用利尿劑,可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓(I類，C級(jí))。,血運(yùn)重建治療,由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(11 a類，C級(jí))。,

15、可能有效的藥物,使用ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑控制血壓可能有效緩解心力衰竭癥狀(1I b類，C級(jí))。,洋地黃制劑,不推薦使用洋地黃制劑緩解心力衰竭癥狀(1I b類，C級(jí)),PEP-CHF:培哚普利治療老年人心力衰竭,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥70歲最近6個(gè)月內(nèi)因心衰住院臨床診斷HF利尿劑治療舒張功能不全的證據(jù)隨機(jī):,培哚普利2mg,安慰劑,,,n=426,n=424,平均隨訪 2.2年 主要研究終點(diǎn):全因死亡或心力衰竭住院,C

16、leland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.,HF hospitalization,Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.,Death and HF hospitalization,3,70,69,Placebo,3,PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients,CHARM-Pres

17、erved,目的驗(yàn)證ARB坎地沙坦能否使左心室收縮功能正常的慢性心力衰竭 患者受益設(shè)計(jì)多國(guó)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)患者年齡>18歲的癥狀性心力衰竭患者3023例 (NYHA分級(jí) II–IV), 左心室射血分?jǐn)?shù)>40%隨訪和主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均隨訪36.6月 治療安慰劑或坎地沙坦, 劑量逐漸增加到32 mg ,每天一次,Yusuf S et al.

18、Lancet 2003;362:777-781.,CHARM 研究,Number at Risk,Candesartan,Placebo,,CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation,Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.,Number at riskCandesartan 1514

19、 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195,CV death, CHF hosp.333 366 - CV death170170 -CHF hosp. 241276

20、CV death, HF hosp,365399 MI CV death, HF hosp,388429 MI, stroke CV death, HF hosp,460497 MI, stroke, revasc,,,candesartan better,Hazard ratio,placebo better,,,,,,,,0.8,1.0,1.2,p-value,0.918,0.072,0.118,

21、0.126,0.078,0.123,Covariateadjustedp-value,0.635,0.047,0.051,0.051,0.037,0.13,Candesartan,Placebo,,,0.89,0.99,0.85,0.90,0.88,0.91,CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,

22、目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(1):逆轉(zhuǎn)左室肥厚,有臨床研究表明依那普利、坎迪沙坦等藥物能減少左室體積。雖然研究表明長(zhǎng)期的他汀治療對(duì)于心肌肥厚的改善沒有明顯作用，但對(duì)于左室舒張末直徑有改善作用。磷酸二酯酶抑制劑，西地那非可逆轉(zhuǎn)壓力負(fù)荷過重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒張功能至正常。,目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(2)：細(xì)胞外基質(zhì)的破壞與更新,心肌細(xì)胞膠原沉積與基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和基質(zhì)金屬蛋白組織抑制劑（TIMPs）有關(guān)。在

23、HFNEF的病人里，細(xì)胞外基質(zhì)降解減少，這是由于MMPs的向下調(diào)節(jié)和TIMPs的向上調(diào)節(jié)。,目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(3)：左室舒張僵硬的研究,對(duì)于代謝綜合癥的病人，左室舒張僵硬可能是最早表現(xiàn)出來(lái)的征象，而它最終成為多數(shù)代謝綜合征患者合并HFNEF的主要功能障礙。過度的左室舒張僵硬與晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）在心肌的沉積有關(guān)。晚期糖基化終末產(chǎn)物的沉積可抑制內(nèi)皮生成NO，并降低NO的生物利用度。,總 結(jié),HFNEF這一概念