左室射血分?jǐn)?shù)降低伴寬QRS波群的心力衰竭患者的預(yù)后評估.pdf

1、目的:隨著心力衰竭藥物治療的優(yōu)化，許多患者得到了更好的治療。但是研究顯示重癥心力衰竭的死亡率及患病率仍居高不下，說明部分心力衰竭患者沒有得到及時有效地治療，許多終末期心力衰竭患者失去治療的機(jī)會。眾所周知，心臟再同步化治療可以改善心力衰竭患者病情的預(yù)后，但是在臨床實踐方面并未有具體研究。我們現(xiàn)在選取那些符合CRT適應(yīng)癥卻僅接受藥物治療的患者，收集患者的心功能分級、生化指標(biāo)、超聲心臟參數(shù)、存活時間等指標(biāo)，對其病情進(jìn)行預(yù)后評估。同時研究一種可

2、以評估心衰患者死亡率的風(fēng)險模型，以此推動CRT治療領(lǐng)域的進(jìn)步。
　　方法:本項研究選取三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科中晚期心力衰竭（紐約心臟學(xué)會心功能分級Ⅲ-Ⅳ級）合并左室射血分?jǐn)?shù)≤35％，QRS波群≥120ms的患者，排除接受機(jī)械設(shè)備治療（心臟再同步化治療、植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、單雙腔起搏器）或合并腫瘤疾病的患者，共有245例患者（男性184例，平均年齡58±2歲）入組，收錄入組心衰患者的人口統(tǒng)計學(xué)相關(guān)變量（性別、年齡、體重質(zhì)量、吸煙、疾病

3、類型）、生命體征（心率、收縮壓、舒張壓）、血液學(xué)指標(biāo)（血紅蛋白，血肌酐，血尿素，血鉀，血鈉， BNP，總膽固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白）、并發(fā)癥及相應(yīng)治療藥物，測定左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末徑、左房內(nèi)徑、心率及QRS波群寬度等指標(biāo)，至隨訪期末統(tǒng)計入組患者的死亡率、生存時間、惡性心律失常以及發(fā)生的臨床事件。
　　結(jié)果:至隨訪期末，入組患者平均隨訪時間21±3月，63(26％)例患者發(fā)生死亡，其中男性43(68％)例。應(yīng)用Cox單變

4、量回歸模型分析入組患者各組數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示:左室舒張末徑≥55(mm)（回歸系數(shù)-0.763;風(fēng)險比0.466;95％可信區(qū)間0.255-0.852; P=0.013）、血肌酐≥132(umol/L)（回歸系數(shù)0.932;風(fēng)險比2.539;95％可信區(qū)間1.396-4.620; P=0.002）、心率＞90（次/分）（回歸系數(shù)0.829;風(fēng)險比2.291;95％可信區(qū)間:1.341-3.915;P=0.002）、β受體拮抗劑（回歸系數(shù)-0

5、.877;風(fēng)險比0.416;95％可信區(qū)間0.241-0.719; P=0.002）存在統(tǒng)計學(xué)差異，合并臨床中有明確專業(yè)意義的變量，如性別（回歸系數(shù)-0.489;風(fēng)險比0.613;95％可信區(qū)間0.360-1.045;P=0.072）、慢性腎功能不全（回歸系數(shù)0.740;風(fēng)險比2.097;95％可信區(qū)間0.992-4.434; P=0.053）、中風(fēng)（回歸系數(shù)0.447;風(fēng)險比1.564;95％可信區(qū)間0.885-2.764; P=0.

6、124）、房顫（回歸系數(shù)0.231;風(fēng)險比1.260;95％可信區(qū)間0.719-2.208; P=0.420）、QRS間期（回歸系數(shù)-0.012;風(fēng)險比0.988;95％可信區(qū)間0.974-1.001;P=0.079）、血紅蛋白（回歸系數(shù)0.403;風(fēng)險比1.497;95％可信區(qū)間0.255-0.852; P=0.013）、血鈉（回歸系數(shù)-0.763;風(fēng)險比0.466;95％可信區(qū)間0.877-2.555; P=0.139）及射血分?jǐn)?shù)（

7、回歸系數(shù)0.433;風(fēng)險比0.466;95％可信區(qū)間0.255-0.852; P=0.018）進(jìn)行多元Cox風(fēng)險回歸模型分析，結(jié)果示:心率＞90（次/分）（回歸系數(shù)0.852;風(fēng)險比2.344;95％可信區(qū)間1.361-4.038; P=0.002）、血肌酐≥132(umol/L)（回歸系數(shù)0.848;風(fēng)險比2.334;95％可信區(qū)間1.278-4.265; P=0.006）具有統(tǒng)計學(xué)意義。將這兩項變量作為顯著風(fēng)險預(yù)測因子，對兩項危險因

8、素的回歸系數(shù)(0.852∶0.848)進(jìn)行整數(shù)倍處理后作為評分值(1∶1)，計算入組患者的危險評分，分為低危（0分）、中危（1分）、高危組（2分），運用Kaplan-Meier繪制各組的生存曲線顯示:高危組生存曲線明顯低于中危和低危組，估測2年生存率分別為:82.1％、61.3％、35.7％。應(yīng)用log-rank檢驗3組生存率有明顯差別(P＜0.001)。Cox風(fēng)險回歸模型分析顯示:與低危組相比，高危組風(fēng)險比為5.714(95％ CI:

9、2.158-15.129; P＜0.001)，中危組為2.364(95％CI∶1.403-3.982; P=0.001)。ROC曲線分析風(fēng)險模型的準(zhǔn)確度為0.615。
　　結(jié)論:本研究描述在隨訪期內(nèi)適應(yīng)CRT治療卻接受傳統(tǒng)藥物治療的患者表現(xiàn)出的高死亡率。通過心率（＞90次/分）及血肌酐(≥132 umol/L)這2個獨立風(fēng)險因素對心力衰竭患者進(jìn)行評估。根據(jù)預(yù)后分值將其分成3組，高危組其死亡率超過低危組6倍。通過這一風(fēng)險評估模型，我