兒科疾病講座

1、如何成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生,石家莊市婦幼保健院 李彥根,方法的重要性,“授人以魚不如授人以漁”，,本講座分三部分,一、如何做一名臨床醫(yī)生?二、“三基三嚴”的重要性三、臨床怎樣學(xué)？,,一、如何做一名臨床醫(yī)生?,1、什么叫臨床 臨:面對、到來之意；床：病床,病人。臨床字面意思是到病床、或接近病人，一般指直接接觸病人并給予診療者。 到病人床旁去！ 到病房去 ??！

2、,2、什么是醫(yī)生的臨床能力？ 醫(yī)生的臨床能力，應(yīng)包括為進行臨床實踐所必須的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必須的特殊技能。它們是對知識的理解和應(yīng)用而不是知識本身，屬于非認知領(lǐng)域。因此，臨床能力的評價應(yīng)著重于非認知領(lǐng)域的行為，包括臨床技能和態(tài)度。,世界各國醫(yī)學(xué)教育對臨床能力評價范圍都有不同的理解，WHO專家委員會認為，醫(yī)學(xué)教育中非認知領(lǐng)域的行為包括9項： 1)  采集病史，向病人提出各種問題的

3、技能； 2) 進行體格檢查的技能； 3) 使用各種實驗室和醫(yī)療器械進行診斷和 治療技能； 4) 對患者進行觀察和處理的技能； 5) 認識對病人應(yīng)負的醫(yī)療責(zé)任； 6) 關(guān)心和考慮病人及家屬； 7) 與同事有效的合作與共事能力； 8) 醫(yī)療上各種措施的應(yīng)用及其限制性認識； 9) 調(diào)查研

4、究和繼續(xù)教育的愿望和能力；,,二、理論如何和臨床結(jié)合？,這是醫(yī)學(xué)生步入醫(yī)學(xué)殿堂能否修成正果的關(guān)鍵點警言： 大學(xué)考試成績高的學(xué)生將來不一定能成為 好醫(yī)生； 臨床工作幾十年不一定能成為名醫(yī)生； 高學(xué)歷未必高才能； 低學(xué)歷未必不能成名醫(yī)。,,1、“三基訓(xùn)練”是基礎(chǔ)。2、臨床要到位。3、結(jié)合疾病學(xué)理論（檢驗理論、驗證書本知識）博覽群書（醫(yī)學(xué)書籍）4、學(xué)會舉一反三5、學(xué)會“三勤”：勤動腦、勤動嘴、勤動腿。

5、6、掌握溝通技能 。,最傻的人成功了 －科赫的故事,“我們從事醫(yī)學(xué)的人,不光需要聰明的頭腦和勤奮的精神,更為重要的是一定要具備一種一絲不茍的精神。特別是年輕人往往急于求成,容易忽略細節(jié)。要知道,醫(yī)理上走錯一步,就是任命關(guān)天的大事啊!而抄那寫手稿的工作既是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的機會,也是一種修煉心性的過程.” －亨爾教授的話,這番話深深觸動了科赫年

6、輕的心靈。在此后的學(xué)習(xí)和工作中，科赫一直牢記導(dǎo)師的話，他老老實實做最傻的人，一直保持嚴謹?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度和研究作風(fēng)。這種做事的態(tài)度使他在人類歷史上首次發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌、霍亂菌。而第一個發(fā)現(xiàn) 傳染病是由于病原體感染而造成的人，也是這位叫科赫的“最傻的人”。1905年，鑒于在細菌研究方面的卓越成就，瑞典皇家學(xué)會將諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎授予了科赫。,新聞消息,阜陽－這是一座不幸之城，也是一座苦難之城，生活在這個地方的黎民品嘗了太多的悲苦和哀戚。從讓人心驚

7、肉跳的毒奶粉事件到如今尚未遏制的疫情。哪一起不讓人骨折心驚？哪一起的最終埋單者不是當(dāng)?shù)厣?？　　比天?zāi)更可怕的是人禍，比疫病更可怕的是人心有病，是官員腦子有病。 媒體的公開信息，我們看到這樣一張猙獰的時間表：,時間表,●3月上旬收治“怪病”患者；　　●3月27日第一例死亡；　　●3月28日第二、三例死亡；　　●3月29日第四、五例死亡；　　●3月31日上報安徽省衛(wèi)生廳；　　●4月13日衛(wèi)生部專家抵達阜陽；　　●4月15日當(dāng)

8、地媒體首次公開“呼吸道疾病”病情；　　●4月23日確診為腸道病毒EV71感染；　　●4月25日阜陽媒體發(fā)布官方消息；　　從3月上旬醫(yī)院收治“怪病”患者到4月15日當(dāng)?shù)孛襟w首次公開“呼吸道疾病”病情，真相被埋葬，有效信息被延宕，當(dāng)所謂的謠言滿城風(fēng)雨之際，主政的官員有何理由安之,安徽手足口病例共5840例,自安徽省衛(wèi)生廳的消息，截至五月四日，安徽累計報告手足口病(EV七一感染)病例五千八百四十例，目前仍在住院治療的一千六百三十四例，其

9、中重癥、危重病例比上日減少六例。,做有心人,安徽阜陽大頭娃娃—劣質(zhì)奶粉事件安徽阜陽手足口病－EV71病毒流行,好醫(yī)生從何而來？,二、“三基三嚴”的重要性,提高認識，高度重視,是衛(wèi)生技術(shù)人員的基本素質(zhì)和行為規(guī)則是確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的前提是提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力與水平的基礎(chǔ)是醫(yī)院管理年活動的重要內(nèi)容是一項長期的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程,“三 基”基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能 “三 嚴”嚴謹態(tài)度、 嚴肅作風(fēng)、嚴格要求嚴肅態(tài)度、

10、嚴密方法、嚴格要求、,臨床醫(yī)師隊伍的素質(zhì)堪憂,《誤診學(xué)》四種醫(yī)學(xué)期刊776例誤診統(tǒng)計，誤診率31% 采集病史不當(dāng)15% 思維方法不當(dāng)36% 知識經(jīng)驗不足33% 責(zé)任心不強 16%醫(yī)療糾紛以10-20%的比率增長北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)中心統(tǒng)計2005年-2006年處理醫(yī)療糾紛400多例，其中醫(yī)療事故占20.35%。 職業(yè)責(zé)任心 37.17% 技 術(shù) 30%,病例1三

11、級甲等醫(yī)院的一名神經(jīng)外科博士畢業(yè)的?？漆t(yī)師處理一起車禍后的傷員，頭部撞傷出血，作CT檢查，頭部沒有問題，簡單傷口處理后回家。不久病人休克昏迷再次到醫(yī)院，因脾破裂大出血搶救無效死亡。學(xué)歷高但缺乏臨床全面的基本訓(xùn)練，導(dǎo)致臨床思維狹窄，僅集中所學(xué)的神經(jīng)外科，而忽略了外傷病人最基本的胸腹部檢查。,病例2 一位病人因胸痛，某大醫(yī)院曾經(jīng)做了冠脈造影并放支架一枚；才一個多月，又說胸痛。復(fù)診時醫(yī)生說：“可能支架堵了，需要再造影。”把她嚇得要死。又

12、找了一位老專家診治，老醫(yī)生注意到病人說不清楚誘因，但訴說胸痛時有時無。老專家讓她照了一個胸椎正側(cè)位的X線片，找到病因，避免了再放支架的痛苦。 醫(yī)生只關(guān)注自己的?？?，不能全面思考病情，造成診治偏差，給病人不應(yīng)有的精神負擔(dān)。,案例4 患者項xx，女、62歲，因突發(fā)上腹部疼痛半小時于凌晨兩點半到xx醫(yī)院急診。值班主治醫(yī)生問病史、檢查后，覺得肚子軟軟的沒查出陽性體征，就是沒做心電圖,按胃病開了處方就睡覺去了。萬沒想到，家屬

13、帶病人驅(qū)車剛離開醫(yī)院20分鐘，病人死亡。 醫(yī)生根本沒有上腹痛要與心梗鑒別的概念,病例5 社區(qū)一級醫(yī)院的婦產(chǎn)科大夫，遇到出血病人，不敢做任何檢查和處置，一律轉(zhuǎn)院處理。同樣是大學(xué)本科畢業(yè)，幾年后與分在大醫(yī)院的同班同學(xué)相比，業(yè)務(wù)有天壤之別。 在基層醫(yī)院因沒有足夠的實踐鍛煉，沒有合格師資帶教，學(xué)校所學(xué)的不能轉(zhuǎn)化成能力，就只有轉(zhuǎn)院應(yīng)付局面了。,大量臨床問題說明：臨床醫(yī)師缺乏正規(guī)地、系統(tǒng)地、科學(xué)地臨床基本能力的培訓(xùn)，包括

14、人文精神、臨床思維、診斷治療、臨床技能以及人際溝通等能力。醫(yī)療糾紛頻發(fā)，其中一個重要原因是醫(yī)生正規(guī)的培訓(xùn)不足。 社會呼喚好醫(yī)生 醫(yī)院期盼好醫(yī)生,好醫(yī)生從何而來？,一代宗師、已故著名醫(yī)學(xué)科學(xué)家、教育家張孝騫說：“我國許多醫(yī)學(xué)院原有住院醫(yī)師制度，這樣培養(yǎng)出來的人員多能嶄露頭角，有較好的發(fā)展前途，有的成為專家、教授、醫(yī)學(xué)科學(xué)家。沒有它，高級醫(yī)學(xué)人才是很難培養(yǎng)出來的。”,,病例4 一男性病人下肢沉重、活動困難三年多，多

15、次就醫(yī)都診斷腰肌勞損、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨軟化癥。X光片骨盆、雙手、腰椎等普遍脫鈣及病理性骨折狀。服鈣劑、維生素D沒有絲毫好轉(zhuǎn)。一個老專家會診，查體發(fā)現(xiàn)右腹股溝處有一個腫物，病理診斷葉間瘤合并抗V-D低血磷軟骨癥，手術(shù)切除后病人康復(fù)。這一罕見病例，世界文獻報道只有七例。這位發(fā)現(xiàn)第八例病人的老專家就是內(nèi)科泰斗級醫(yī)師張孝騫。熟練掌握診斷技術(shù)，從寫大病例開始，養(yǎng)成終身不改的習(xí)慣，多忙也能條件反射般地運用，即使不寫大病例也自然不會漏掉病史的任何要

16、點。,,請牢記醫(yī)生的一生： 如臨深淵、如履薄冰！,好醫(yī)生需從規(guī)范的培養(yǎng)而來！,一個好醫(yī)生不可能自發(fā)成才。合格醫(yī)生的成才需要一定的成長環(huán)境，必須具備一定的條件：師資、學(xué)科、醫(yī)院（軟、硬件條件）。畢業(yè)后教育 — 住院醫(yī)師/專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度（三基三嚴培訓(xùn)）,,美國醫(yī)師培養(yǎng),“一名合格的?？漆t(yī)生大約需要１５－１７年的時間才能造就出來，不亞于一名優(yōu)秀的飛行員。”,美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限示意圖,外

17、科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與考核,北京協(xié)和醫(yī)院的“精華”,協(xié)和醫(yī)院是個“大熔爐”，又像物質(zhì)生產(chǎn)中的流水線，每個環(huán)節(jié)都有嚴格地標(biāo)準(zhǔn)，凡是“合格”的原料，進入這個教育的“大熔爐”,出來后就是合格的產(chǎn)品。,北京協(xié)和醫(yī)院的“精華”,強調(diào)能力培養(yǎng)（自學(xué)、動手、思維、創(chuàng)新）。強調(diào)打好基礎(chǔ)，要求知識面要寬廣，業(yè)務(wù)上基本理論、基本知識、基本技能扎實牢靠。強調(diào)科學(xué)嚴謹，在教學(xué)實習(xí)中：嚴格的要求、嚴密的方法、嚴肅的態(tài)度。強調(diào)理論密切聯(lián)系實際，見習(xí)實習(xí)的過程重

18、點培養(yǎng)自學(xué)能力。,臨床教學(xué)特點,重視素質(zhì)教育強調(diào)奉獻和敬業(yè)精神基礎(chǔ)和能力的培養(yǎng)是臨床培訓(xùn)的重點注意訓(xùn)練邏輯思維能力，培養(yǎng)正確的臨床思維方法培養(yǎng)醫(yī)生的整體觀點教好學(xué)好臨床工作方法只要掌握了正確的工作方法和思維能力，所有其他知識都會隨經(jīng)驗而增長。,制度是人才培養(yǎng)的保障,導(dǎo)師制 專業(yè)組查房制住院醫(yī)師制 全科大查房制主治醫(yī)師負責(zé)制教授查房制

19、協(xié)和精神：使命感即 站在今天，看到明天，想到后天！,三、臨床學(xué)怎樣學(xué)習(xí)？,,,臨床疾病的診斷步驟：,見下圖,橫與縱的關(guān)系,臨床各學(xué)科 組織學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、解剖學(xué) 病理學(xué) 、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、……,,,,診斷疾病的邏輯思維方法,1、掌握疾病特點2、掌握診斷疾病思維方法: 3、掌握 鑒別診斷法 : ①論據(jù)②論證的過程③知識面、思維面廣,掌握診斷疾病思維方法:,,

20、,,鑒別診斷法,明確診斷排除診斷法,排除診斷法（小兒皮疹的鑒別診斷),,,,皮疹的常見形態(tài)：,①斑丘疹：形狀大小不一的紅色皮疹，皮疹可平坦或略隆起。②水皰疹：皮疹隆起，內(nèi)有透明液體。③出血性皮疹：皮膚上散有出血點或出血瘀斑，壓迫不退色,皮疹的鑒別：,有些急性傳染病在發(fā)病過程中可以出現(xiàn)皮疹，如水痘、猩紅熱、麻疹、流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒、傷寒、風(fēng)疹、幼兒急疹等，各病的皮疹具有獨自特點，除了水痘和猩紅熱皮疹有明顯的癢感外，其他各病的

21、皮疹無論出的多少均無癢感，而且在形態(tài)、大小、數(shù)量多少也有所不同。注意識別它們，對早期確定診斷極為重要?？梢詮囊韵聨c識別?！　。ǎ保┢ふ畛霈F(xiàn)的時間：當(dāng)感染某種發(fā)疹性傳染病后，皮疹在發(fā)燒后幾天出現(xiàn)，是有一定規(guī)律的。　?。ǎ玻┢ふ钇鹗嫉牟课缓头植迹郝檎钍甲远?、發(fā)緣，繼而面部，再軀干四肢；猩紅熱從頸部上胸部開始，蔓延至全身；水痘由軀干開始可以波及到發(fā)內(nèi)，口腔粘膜；傷寒則在胸、腹部出現(xiàn)而且數(shù)量稀疏；流行性腦脊髓膜炎可以出現(xiàn)在身體的任何部位

22、。風(fēng)疹、幼兒急疹也是分布在軀干上。　?。ǎ常┢ふ畹男螒B(tài)和數(shù)量：麻疹是遍及全身的鮮紅斑丘疹稍突出皮膚；水痘開始為小丘疹，很快發(fā)展為水皰，膿皰周圍紅暈，圓形或橢圓形皰疹；猩紅熱則為皮膚潮紅，均勻的細點疹如雞皮樣，斑疹傷寒與麻疹很相似；流行性腦脊髓膜炎的皮疹，大小、多少每個病人相差懸殊，都是皮膚出血性的紅點疹或成片狀瘀斑；風(fēng)疹與幼兒急疹則為紅丘疹；傷寒為鮮紅的，用手指按壓可以褪色的小紅疹。,婦產(chǎn)科、兒科?？茖W(xué)習(xí)方法,一、兒科學(xué)習(xí)方法兒科學(xué)