超敏crp兒科疾病應(yīng)用體會

1、1,超敏C反應(yīng)蛋白應(yīng)用體會,2,什么是 CRP？,CRP(C-Reactive protein)于1930年首次發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白多由白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成,3,正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L 在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在4～6小時(shí)內(nèi)迅速增加，12-24小時(shí)達(dá)高峰，峰值可為正常值的100～1000倍，經(jīng)積極合理治

2、療后，3～7天迅速降至正常,CRP的水平變化特點(diǎn),4,CRP與hsCRP,相同點(diǎn)：,CRP和hsCRP在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)，只是檢測方法的下 限不同,不同點(diǎn)：,CRP主要用于兒童或成人的細(xì)菌/病毒感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后) 及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與藥物療效判斷,hsCRP主要用于診斷和預(yù)測心血管事件的發(fā)生、發(fā)展； 新生兒的細(xì)菌/病毒感染、各種炎癥過程的篩查、監(jiān)測、評估與藥物療效判

3、斷,5,問 題,如何判斷細(xì)菌感染和病毒感染？如何確定該病人是否需要使用抗菌素？如何確定病人抗菌素停用與否？如何判斷血象中的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高是感染所致還是反應(yīng)性升高？CRP與WBC、N的關(guān)系是否明白？,6,7,全程C-反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用建議表：,CRP 是鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的基本工具即使是反應(yīng)低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP亦隨感染加重而升高，感染控制后下降， 一周內(nèi)可恢復(fù)正常,8,CRP的臨

4、床應(yīng)用,1. 鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo),建議：血常規(guī)+CRP---列入常規(guī)檢測項(xiàng)目,9,CRP的臨床應(yīng)用,診斷與鑒別診斷細(xì)菌或病毒感染輔助診斷新生兒期感染性疾病觀察抗生素應(yīng)用療效感染性炎癥和非感染性炎癥的鑒別 非感染性炎癥指自身免疫性疾病觀察自身免疫性疾病的治療效果,10,成人和兒童CRP的參考值范圍甚寬 CRP檢測的個(gè)體化CRP 的高低與疾病炎癥反應(yīng)程度關(guān)系密切 當(dāng)有炎癥存在時(shí)CRP 會明顯升高 血漿CRP

5、 的濃度沒有晝夜波動， 可在一天中的任何時(shí)間測定,CRP的臨床應(yīng)用,11,病例：病毒性腦炎,兒科加5床馮XX，5歲，男。因發(fā)熱、頭痛5天于30/6入院，診斷：病毒性腦炎，腦脊液檢查：潘氏（-），糖氯正常，無纖維膜形成，血象：WBC7.98×109/L，中性粒66.9%，淋巴20.2，超敏C: >5，C-反應(yīng)旦白：22.7mg/L，使用利巴韋林、阿昔洛韋、干擾素等，未使用抗菌素。8/7起病情明顯好轉(zhuǎn)。,12,

6、13,病例：腿外傷腫痛,骨外科50床，嚴(yán)XX，59歲，男。因胸背部，雙小腿外傷腫痛、畸形，右小腿滲液9天于16/5入院。 WBC N L 超敏C CRP血象：1/7 4.62 52.8 32.9 4.1 5 9.3入院后一直用抗菌素：五水頭孢唑啉鈉、克霉霉素。2/7還在使用哌拉西林他唑巴坦，但病情記錄患者情況恢復(fù)良好，僅堅(jiān)

7、持傷口換藥即可，CRP不支持抗菌素使用。,14,CRP的臨床應(yīng)用,2. 監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染,當(dāng)手術(shù)后伴有細(xì)菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)測定更有意義期望值：術(shù)后2～3天：250～350mg/l術(shù)后5～7天：<30mg/l,建議：血常規(guī)+CRP---到手術(shù)科室推廣,15,病例：左腎積膿,泌尿外科50床，李XX，55歲，男。因反復(fù)腰背脹痛8月多于29/6入院。診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石

8、，左腎重度積水，補(bǔ)充診斷：左腎積膿。 WBC N L 超敏C CRP血象：30/6 4.81 50.1 38.7 >5 138術(shù)前口腹克林霉素分散片，3/7手術(shù)發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)積膿，即用頭孢唑啉鈉，血象不支持感染,但CRP提示感染存在。,16,17,CRP與新生兒期感染性疾病關(guān)系,新生兒的免疫系統(tǒng)尚不成熟 新生兒敗血癥在活產(chǎn)嬰中的發(fā)生率

9、為0.1%-0.8%新生兒期感染性疾病缺乏特異性表現(xiàn)新生兒，尤其是早產(chǎn)兒常常不會象年長兒那樣出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等支持感染的指標(biāo)病原菌的分離、培養(yǎng)需要時(shí)間較長，并且陽性率低新生兒敗血癥的早期診斷受到限制,18,CRP與新生兒期感染性疾病,新生兒CRP是胎兒期自身產(chǎn)生的分娩使CRP應(yīng)激性升高，生后3天內(nèi)測CRP無特異性大多數(shù)細(xì)菌感染新生兒，CRP在一定時(shí)期內(nèi)均有升高CRP是診斷新生兒敗血癥的一種手段CRP的升高亦可出現(xiàn)于非

10、細(xì)菌感染的情況下， 如胎糞吸入、呼吸窘迫綜合征等,19,病毒感染時(shí)CRP變化,極少數(shù)病毒如腺病毒、皰疹病毒例外,這些病毒感染時(shí)CRP明顯升高病毒感染癥狀嚴(yán)重，廣泛地破壞正常組織可觸發(fā)CRP的產(chǎn)生手足口病時(shí)， CRP較基線水平升高，神經(jīng)源性肺水腫階段，CRP并明顯升高，這表明手足口病時(shí)，機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)過程劇烈,20,肺炎時(shí)CRP變化,細(xì)菌性肺炎，CRP 大幅度增高，可>200 mg/ L CRP高，有發(fā)

11、熱以及呼吸道癥狀，應(yīng)立即給予抗生素治療 病毒性肺炎，CRP 水平低，但腺病毒肺炎，可CRP升高 抗生素治療后，CRP降低明顯連續(xù)測定CRP 更有價(jià)值，病毒性肺炎，CRP逐漸升高， 提示合并細(xì)菌感染連續(xù)監(jiān)測CRP ，水平逐漸下降, 是治療效果滿意， 藥物敏感的指標(biāo) 支原體肺炎，CRP可以增高，當(dāng)>30mg/ L,21,CRP與川崎病,對懷疑川崎病的患兒，若CRP正常則不支持診

12、斷免疫球蛋白治療后，CRP可迅速下降CRP降至8mg/L以下，是阿司匹林減量指標(biāo) 血沉降至正常范圍，是阿司匹林停藥指標(biāo),22,病歷資料-川崎病,男孩，3歲，持續(xù)發(fā)熱4天，溫度達(dá)39℃，球結(jié)膜充血、指（趾）端腫脹，給予丙種球蛋白治療。,23,CRP與自身免疫性疾病,非感染性炎癥過程，CRP 異常增高 如川崎病、 Still?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡CRP與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展有很好的相關(guān)性CRP是觀察某些炎

13、性反應(yīng)活動、抗炎治療的理想指標(biāo)CRP值與疾病活動嚴(yán)重程度的相關(guān)性優(yōu)于血沉可用于監(jiān)測疾病的發(fā)展和觀察療效,24,CRP與自身免疫性疾病,非感染性炎癥過程，CRP 異常增高 如川崎病、 Still?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡CRP與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展有很好的相關(guān)性CRP是觀察某些炎性反應(yīng)活動、抗炎治療的理想指標(biāo)CRP值與疾病活動嚴(yán)重程度的相關(guān)性優(yōu)于血沉可用于監(jiān)測疾病的發(fā)展和觀察療效,25,CRP與類風(fēng)濕性關(guān)

14、節(jié)炎,CRP 可高于200 mg/ L CRP水平與臨床癥狀、活動性、嚴(yán)重程度及治療效果密切相關(guān)監(jiān)測CRP的變化有助于判斷藥物的療效 CRP持續(xù)顯著升高與關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞相關(guān)CRP 下降不象細(xì)菌感染那樣迅速, 要數(shù)周的時(shí)間,26,7. 尿路感染,,CRP 濃度大于100～140mg/ L提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎,CRP的臨床應(yīng)用,建議：CRP———到泌尿外科推廣,27,28,病例資料-全身炎癥反應(yīng)綜合征,女孩，1.5歲，持續(xù)發(fā)熱6天

15、，溫度波動39℃-40℃，無其他任何癥狀、體征，治療：頭孢地嗪、熱毒寧,29,病例資料-膿毒癥,30,病例資料-肺炎、胸腔積液,女孩，4歲，咳嗽、發(fā)熱數(shù)日，當(dāng)?shù)匦仄@示：左肺下野炎癥，左側(cè)胸腔積液。而轉(zhuǎn)二院兒科。 2009.05.09-05.22 頭孢吡肟 2009.05.10-05.16 阿奇霉素,31,病例資料-難治性化腦,男孩，8個(gè)月，發(fā)熱、嘔吐數(shù)日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為化腦，給予頭孢曲松治療一周后，腦脊液無明顯好轉(zhuǎn) 改為

16、美羅培南，治療一周，腦脊液基本正常美羅培南繼續(xù)治療一周，腦脊液白細(xì)胞上升改為氯霉素，治療一周，腦脊液基本正常氯霉素繼續(xù)治療一周，腦脊液白細(xì)胞上升遂，轉(zhuǎn)二院兒科治療：1.氨芐青霉素+舒巴坦，200mg/kg/日，q8h 2.頭孢曲松 50mg，鞘內(nèi)注射，隔日一次,32,病例資料-難治性化腦,33,反映機(jī)體疾病狀況的三個(gè)指標(biāo),白細(xì)胞血沉C反應(yīng)蛋白,34,白細(xì)胞,臨床中最常用、最基本的檢查項(xiàng)目 判斷感染、療效

17、觀察的依據(jù) 血常規(guī)中白細(xì)胞和分類 臨床醫(yī)生初步判斷是否細(xì)菌感染的依據(jù),35,白細(xì)胞升高，或中性粒細(xì)胞增高，提示細(xì)菌感染 化膿性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)升高 中性粒細(xì)胞分類，可大于75% 慢性炎癥時(shí)白細(xì)胞總數(shù)正常或輕度升高 而單核細(xì)胞明顯升高 白細(xì)胞正?；蚱?，淋巴細(xì)胞分類增加 常作為病毒感染依據(jù),白細(xì)胞變化的總體概念,36,成人白細(xì)胞正常值范圍4千-1萬新生兒白細(xì)胞高于1萬嬰兒期白細(xì)胞維持在1萬左右8歲

18、以后接近成人小兒白細(xì)胞數(shù)量和分類是變化的小兒白細(xì)胞總數(shù)超過1萬也并非罕見白細(xì)胞參考范圍較窄在所謂的“正常范圍”時(shí)，不易動態(tài)觀察除非血液系統(tǒng)異常，一般不會出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)倍增高 類白血病反應(yīng),白細(xì)胞的兒科特點(diǎn),37,白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)已經(jīng)借助于白細(xì)胞分析儀儀器分類結(jié)果有時(shí)難以可信需要做血涂片瑞氏染色，人工分類，發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞,白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類,38,血沉的總體概念,血沉-紅細(xì)胞沉降率指在一定條件下紅細(xì)胞的沉降速度與紅細(xì)胞數(shù)量、

19、表面積、直徑、血紅蛋白量以及各種蛋白比例等有關(guān) 任何影響紅細(xì)胞在血漿中懸浮穩(wěn)定性的疾病都可血沉增快感染、組織損傷、壞死、疾病活動、進(jìn)展、惡化高球蛋白血癥、高膽固醇血癥（如腎?。╋L(fēng)濕熱及結(jié)核活動期、大范圍組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷,39,C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),CRP由肝臟合成能與肺炎雙球菌C-多糖體反應(yīng)，而得名急性時(shí)相反應(yīng)極靈敏的指標(biāo) 是非特異性免疫機(jī)制的一部分。組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，迅速

20、（6-10天）恢復(fù)正常,40,CRP的生理作用,機(jī)體防御系統(tǒng)中的一員能結(jié)合細(xì)菌、真菌等體內(nèi)的多糖物質(zhì)通過激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，激活補(bǔ)體，殺死病原體促進(jìn)細(xì)胞間粘附和吞噬細(xì)胞反應(yīng)，溶解靶細(xì)胞,41,實(shí)驗(yàn)方法和儀器的進(jìn)步CRP檢測實(shí)現(xiàn)： 定量化、簡便化、微量化、快速化 CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系受到關(guān)注 CRP應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的血常規(guī)和血沉,CRP檢測,42,小型全血CRP 測定儀寬量程，特別是檢測到1mg/

21、L以下的商品試劑盒，能夠滿足連續(xù)監(jiān)測的需要，可明確區(qū)分正常人，病毒感染以及細(xì)菌感染等。操作簡單、方便，結(jié)果立等可取采取末梢血，痛苦小，患者易接受臨床醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)的融合- 建立兒科床邊實(shí)驗(yàn)室：CRP、血糖、血?dú)獾炔∪巳朐杭纯蓹z查：微量血，血糖、CRP,CRP檢測,43,病毒感染時(shí)CRP變化,當(dāng)病毒感染時(shí), 完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì)不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生，CRP血清濃度變化不大大多數(shù)病毒感染的患者，CRP＜2-

22、4mg/L,44,病毒感染時(shí)CRP變化,極少數(shù)病毒如腺病毒、皰疹病毒例外,這些病毒感染時(shí)CRP明顯升高病毒感染癥狀嚴(yán)重，廣泛地破壞正常組織可觸發(fā)CRP的產(chǎn)生手足口病時(shí)， CRP較基線水平升高，神經(jīng)源性肺水腫階段，CRP并無明顯升高，這表明手足口病時(shí)，機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)過程并不劇烈,45,腦膜炎時(shí)CRP變化,化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，治療前CRP 含量明顯升高 ＞100mg/L時(shí)具有細(xì)菌感染診斷價(jià)值 結(jié)腦CRP在20-60 mg/

23、L細(xì)菌性、結(jié)核性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，腦脊液蛋白、糖的變化滯后于CRP 病毒性腦（膜）炎CRP 含量相對處于正常范圍,46,肺炎時(shí)CRP變化,細(xì)菌性肺炎，CRP 大幅度增高，可>200 mg/ L CRP高，有發(fā)熱以及呼吸道癥狀，應(yīng)立即給予抗生素治療 病毒性肺炎，CRP 水平低，但腺病毒肺炎，可CRP升高 抗生素治療后，CRP降低不明顯連續(xù)測定CRP 更有價(jià)值，病毒性肺炎，

24、CRP逐漸升高， 提示合并細(xì)菌感染連續(xù)監(jiān)測CRP ，水平逐漸下降, 是治療效果滿意， 藥物敏感的指標(biāo) 支原體肺炎，CRP可以增高，當(dāng)>30mg/ L 伴肺部大片狀陰影，輔以糖皮質(zhì)激素治療,47,CRP與新生兒期感染性疾病,新生兒的免疫系統(tǒng)尚不成熟 新生兒敗血癥在活產(chǎn)嬰中的發(fā)生率為0.1%-0.8%新生兒期感染性疾病缺乏特異性表現(xiàn)新生兒，尤其是早產(chǎn)兒常常不會象年長兒那樣出現(xiàn)

25、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等支持感染的指標(biāo)病原菌的分離、培養(yǎng)需要時(shí)間較長，并且陽性率低新生兒敗血癥的早期診斷受到限制,48,CRP與新生兒期感染性疾,新生兒CRP是胎兒期自身產(chǎn)生的分娩使CRP應(yīng)激性升高，生后3天內(nèi)測CRP無特異性大多數(shù)細(xì)菌感染新生兒，CRP在一定時(shí)期內(nèi)均有升高CRP是診斷新生兒敗血癥的一種手段CRP的升高亦可出現(xiàn)于非細(xì)菌感染的情況下， 如胎糞吸入、呼吸窘迫綜合征等,49,抗生素的應(yīng)用及療效觀察,系列測定CRP

26、，可用于治療監(jiān)測根據(jù)CRP水平的變化來決定抗炎藥物的劑量在CRP下降至正常時(shí)，結(jié)束抗菌素治療在缺少病原學(xué)診斷時(shí)，作為抗生素治療的指征,50,小結(jié),超敏CRP是兒科醫(yī)生了解疾病的窗口用于疾病早期診斷、鑒別診斷、療效觀察抗菌素合理應(yīng)用、預(yù)后評估等有重要意義良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益,51,小 結(jié),全程CRP可以輔助細(xì)菌與非細(xì)菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應(yīng)及術(shù)后監(jiān)測。有了快速定量測