兒科疾病診治原則-1

1、兒科疾病診治原則,湘西州人民醫(yī)院健康管理中心 郭亞璋,,包括以下內(nèi)容,兒科病史采集和體格檢查病史采集和記錄體格檢查 兒科疾病治療原則 護(hù)理的原則 飲食治療原則 藥物治療原則 心理治療原則,兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（一）,要有耐心，認(rèn)真聽，重點(diǎn)問，從家長提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診斷有用的線索。態(tài)度和藹親切，要讓家長感覺到對孩子的關(guān)懷，以取得家長和孩子的信任。語言要通俗易懂，不要用聽不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。切不可先入為主，尤其不能

2、用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。,兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（二）,年齡：采用實際年齡：新生兒記錄天數(shù)，3天以內(nèi)的新生兒具體到小時，3天后28天內(nèi)具體到天，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個月，如1歲3個月記錄為1 歲）、主訴：就診的主要原因和發(fā)病時間。要精練，一般不超過20個字。多采用癥狀或體征+時間的格式，如：發(fā)熱3天，咳嗽1天。,,,,,,兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（三）,個人史 包括出生史、喂養(yǎng)史

3、、生長發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問時各有側(cè)重。出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分等。新生兒和小嬰兒,疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期情況。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)。年長兒有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的小兒尤為重要。生長發(fā)育史：3歲內(nèi)患兒所患疾病與發(fā)育密切相關(guān)，詳

4、細(xì)詢問體格及智力發(fā)育過程。,兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（四）,既往史 既往疾病史：詳細(xì)詢問既往患過的疾病，重點(diǎn)了解傳染病史，認(rèn)真了解有無藥物、食物過敏史，同時要詢問有無輸血史（包括丙種球蛋白、白蛋白等血液制品）。預(yù)防接種史 ：何時何種、次數(shù)、有無反應(yīng)。,兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（五）,家族史 家族中有無遺傳性、過敏性患者；父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）。必要時要詢問家庭成員及親戚的健康

5、狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認(rèn)識等。傳染病接觸史 疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的接觸方式和時間等。,體格檢查要點(diǎn)（一）,觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智力情況。與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。增加患兒的安全感，讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時動作輕柔

6、，冬天時雙手及所用聽診器胸件要溫暖；檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼；對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。,體格檢查要點(diǎn)（二）,對急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染。,體格檢查要點(diǎn)（三）,檢查順序靈活掌握。安靜時先進(jìn)行心肺聽診腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)

7、等；有刺激的最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。,體格檢查內(nèi)容（一）,體溫：腋溫、口溫、肛溫、耳溫，腋溫最常用。發(fā)熱指腋溫＞37.4℃或肛溫＞37.8℃。以腋溫為標(biāo)準(zhǔn)：低熱≤38℃，中熱38.1～39℃，高熱39.1～41℃，超高熱﹥41℃。處理：腋溫＞38℃可做退熱處理， ＞38.5℃予退熱藥物。物理降溫：溫水浴，水溫37 ℃左右，刺激血管被動舒張，在腋窩、腹股溝、頸部血管豐富的地方停留時間長些。乙醇擦浴，1歲以

8、上方用，濃度30%-50%，溫度32～35 ℃為宜。3月以內(nèi)一般僅物理降溫，不用退熱藥。,藥物降溫：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）：首選，每次10～15mg/kg，4 ～6h可重復(fù)使用，每天不超過5次。布洛芬：每次5～10mg/kg，6 ～8h可重復(fù)使用，每天不超過4次。安乃近、復(fù)方氨基比林現(xiàn)均不用，阿司匹林不良反應(yīng)多，WHO不推薦3歲以下兒童呼吸道感染使用，且用于小兒患病毒感染時，增加Reye綜合征風(fēng)險。尼美舒利不用于12歲以下。因腎上腺

9、皮質(zhì)激素能抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，且易產(chǎn)生依賴性，不作為普通退熱藥使用。,體格檢查內(nèi)容（二）,血壓：收縮壓（mmHg）=[ 年齡（歲）×2]+80，舒張壓為其2/3。低血壓指嬰兒<70，1~10歲< [ 年齡（歲）×2]+70，10歲以上< 90。新生兒及小嬰兒多用儀器。前囟：嬰幼兒一定要摸，感受其張力。扁桃體：1歲后逐漸增大，4 ~10歲達(dá)高峰，雙側(cè)扁桃體可有腫大，但不充血。肺部聽診：腋下、肩胛區(qū)

10、及肩胛下區(qū)最易聽，深吸氣時易聽到細(xì)濕羅音。肝脾：正常嬰幼兒肝肋緣下1~2cm， 6~7歲后不應(yīng)觸及。小嬰兒偶可觸及脾下緣。神經(jīng)系統(tǒng)體查：2歲以下Babinski征可呈陽性，但一側(cè)陰性一側(cè)陽性有意義。,兒科疾病的治療原則,護(hù)理原則飲食治療原則藥物治療原則心理治療原則,給藥途徑,消化道：口服、含服、直腸給藥呼吸道：霧化吸入、氣管插管給藥靜脈：外周靜脈、中心靜脈、PICC、臍靜脈動脈：主要用于化療皮膚：外涂、皮下注射骨髓：

11、緊急情況下無法建立靜脈通道時肌肉：肌注椎管內(nèi)：鞘內(nèi)注射其他：腹膜透析、心內(nèi)注射、大隱靜脈切開等,口服,系最常用的給藥途徑，只有耐酸的藥物方可口服。新生兒口服藥物吸收差異特別大，患病時口服藥物常不可靠。為避免誤吸引起氣管異物，5歲以下盡量避免口服片劑及丸劑，盡可能選用糖漿、沖劑，亦可將片劑碾碎成粉沖水服用。在腸道有炎癥時，平時某些不吸收的藥物也可吸收，文獻(xiàn)報道個別患兒因口服新霉素導(dǎo)致耳聾。,肌注,嬰幼兒肌肉組織較少，皮下組織相

12、對較多，血循環(huán)較差，故肌注吸收效果差，且不穩(wěn)定，較少肌注，特別是新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，往往需保持患兒不受刺激。且肌注易產(chǎn)生硬結(jié)，長期肌注嚴(yán)重者形成臀大肌攣縮，需手術(shù)松解。安定肌注吸收效果極差，一般不肌注，推薦靜注，灌腸效果亦較好。苯巴比妥肌注吸收快。,靜脈用藥,藥物直接靜脈入血并迅速分不到作用部位，是可靠的給藥途徑。外周靜脈給藥時需注意要藥物的濃度，高滲液體易致靜脈炎，某些藥物靜脈外滲，如鈣劑，外滲可導(dǎo)致皮膚壞死。滲透壓過高的藥

13、物，要注意高滲血癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血及壞死性腸炎。為減輕反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，避免高張液體藥物對血管及周圍組織的損害，有條件可采用中心靜脈置管。,中心靜脈穿刺置管,,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),主要有肘部靜脈貴要靜脈肘正中頭靜脈頭皮靜脈頸靜脈股靜脈,PICC靜脈選擇,,,,,臍靜脈置管,骨髓腔穿刺給藥示意圖,,,骨髓穿刺輸液,骨髓穿刺針,呼吸道給藥,氣管插管給藥心肺復(fù)蘇時，或插管上呼吸機(jī)的患者常用藥物：腎上

14、腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮、肺泡表面活性物質(zhì)、立止血等。離子化藥物（鎂、鈣、碳酸氫鈉）和非水溶性物質(zhì)不可氣管給藥。吸入給藥：常用于哮喘、麻醉、化痰治療。,藥物劑量,按體重按體表面積按年齡按成人劑量折算,注：兒童個體差異大，應(yīng)結(jié)合病人的具體情況制定個體化的給藥方案。,按體重計算藥物劑量的注意點(diǎn),如系學(xué)齡期及學(xué)齡前期患兒，計算的劑量偏大，應(yīng)結(jié)合成人劑量酌減。體重超過正常值，單純肥胖患兒應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重計算，如身高亦超過正常兒童，

15、系勻稱性發(fā)育，可按計算給藥，注意體重較大時計算量往往偏大，甚至超過成人值。未稱體重時，按公式計算標(biāo)準(zhǔn)體重時，需結(jié)合患兒具體情況，營養(yǎng)不良還是發(fā)育較好，酌情增減藥量。,體表面積,化療藥物或一些特殊藥物，及體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相差太大時按體表面積計算。 但新生兒及較小的嬰兒，因為其生理要求不能與體表面積相符合，故不適合。按體重計算體表面積：　體重 ≤30Kg：體重×0.035 ＋0.1 體重＞30Kg： (體重-

16、30) ×0.02＋1.05如40Kg：即1.05 ＋(40-30) ×0.02=1.25m2按年齡計算體表面積：(少用） 體表面積(m2)=(體重＋5) ×0.07注： （成人體表面積按1.7m2計算）,體表面積計算藥物劑量,例：40Kg兒童地高辛飽和量：40Kg體重，體表面積為1.25m2，1.查藥典已知兒童地高辛飽和量為1.5mg/m2： 1.25 × 1.5=1.

17、875mg2.若藥典沒有兒童地高辛飽和量時，但知道成人總量為2.5mg ： 2.5 ×1.25=1.838mg,1.7,按成人劑量折算,小兒年齡 相當(dāng)于成人劑量的比例出生~1月 1/18 ~1/141 ~6月

18、 1/14 ~1/76月~1歲 1/7 ~1/51 ~2歲 1/5 ~1/42 ~4歲 1/4 ~1/34 ~6歲

19、 1/3 ~2/56 ~9歲 2/5 ~1/39 ~14歲 1/2 ~2/3或小兒劑量=成人劑量×體重/50,泵入藥物劑量的計算,有的藥物有速度要求，要求精確到ug/kg.min，臨床上用輸液泵給藥，怎么給

20、?50ml加入體重×3（單位mg）的藥物，則輸液泵的輸液速度(ml/h),即為ug/kg.min。例：10kg肺炎患兒，需用小劑量多巴胺改善循環(huán)，多巴胺的速度為3ug/kg.min。50ml 5%GS加入多巴胺劑量為：3 ×10mg，輸液泵速度為3ml /h，每分鐘給該患兒多巴胺的劑量即為3ug/kg。,十字交叉法（用于配制不同濃度的液體）,例：現(xiàn)有一腹瀉患兒，血鈉112mmol /L，需3%氯化鈉溶液35ml

21、提高血鈉。臨床僅有10%氯化鈉溶液，怎么配？,10%NaCl,0%Nacl即不含鈉液體如5%GS,3%NaCl,3,7,10%NaCl,0%NaCl,,3,7,兒科常用藥物的注意點(diǎn),1.抗生素的使用 ①請按規(guī)定次數(shù)給藥，不要因為嬰幼兒靜脈針不好打，把2 ~3次/天的藥物該為一天一次。 常用的一天一次的抗生素： 頭孢曲松、頭孢尼西、阿奇霉素,Dep. of Emergency Medicine,3

22、6,臨床常見頭孢菌素的半衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T½,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6～10小時平均 8小時,兒科常用藥物的注意點(diǎn),②新生兒抗生素的使用： 早期新生兒肝腎功能不成熟（

23、7天內(nèi)），故7天內(nèi)與7天后抗生素的使用次數(shù)有不同，需注意。詳見兒科學(xué)第8版教材P129。,兒科常用藥物的注意點(diǎn),新生兒黃疸時禁用與蛋白結(jié)合率高的抗生素及藥物。該類藥物與膽紅素競爭性地結(jié)合白蛋白，造成游離膽紅素增加，導(dǎo)致核黃疸機(jī)率升高。 如：常用抗生素：頭孢曲松、苯唑青霉素、青霉素V、氯唑青霉素、氟氯西林、克林霉素、新生霉素等。較弱的有紅霉素、羅紅霉素、頭孢哌酮、頭孢唑啉等。其他藥物：吲哚美辛、安定、維生素K1、毛花苷K、咖啡因等。,

24、兒科常用藥物的注意點(diǎn),③顱內(nèi)感染的患兒應(yīng)選擇透過血腦屏障率高的抗生素。 大環(huán)內(nèi)酯類藥物不透或難透血腦屏障不應(yīng)選擇。 頭孢他啶、氯霉素、磺胺類藥物、甲硝唑、利福平、氟康唑、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、拉氧頭孢以及某些氟喹諾酮類藥物等在腦膜炎癥時易透過血-腦屏障。④氯霉素：新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，血中大量游離氯霉素，導(dǎo)致循環(huán)障礙，引起“灰嬰綜合征”，同時亦可能引起再障。,兒科常用藥物的注意點(diǎn),⑤氟喹諾酮類藥物可能影響

25、軟骨發(fā)育，18歲以下不用。⑥湖南省衛(wèi)生廳規(guī)定6歲以下禁用氨基甙類藥物。特殊情況，如結(jié)腦時需使用鏈霉素4聯(lián)抗癆，需家長簽字。 兒童禁用四環(huán)素藥物。⑦磺胺類藥物對腎臟有毒性、蛋白結(jié)合率高，嬰幼兒慎用、新生兒禁用。⑧頭孢哌酮干擾體內(nèi)維生素K的合成，長期使用應(yīng)注意補(bǔ)充維生素K1。,兒科常用藥物的注意點(diǎn),⑨臨床上較常用的阿奇霉素，常有明顯的胃腸道反應(yīng)，如嘔吐、腹瀉、腹痛。該藥代謝時間長，臨床使用時多用三停四。⑩注意抗癆藥物的毒性作

26、用，定期查肝功能。,兒科常用藥物的注意點(diǎn),2.G-6PD酶缺乏患兒（蠶豆病）禁用以下藥物：維生素K1、抗瘧藥、磺胺藥物、呋喃類、對氨水楊酸、阿司匹林、西非那丁、氯霉素、新生霉素。3.阿司匹林用于病毒感染性疾病時，可能出現(xiàn)瑞氏綜合征，禁用。（如手足口病時）。4.咳嗽時慎用較強(qiáng)作用的鎮(zhèn)咳藥。嬰幼兒氣道較狹窄，炎癥時易發(fā)生氣道阻塞，咳嗽有利于痰液排除，易選用祛痰藥物或霧化吸入使痰液稀釋。5.腹瀉時一般不用止瀉藥物，因可增加腸道毒素的吸收

27、加重全身癥狀。,兒科常用藥物的注意點(diǎn),6.慎用激素，特別是發(fā)熱時，因可掩蓋病情，或可導(dǎo)致感染擴(kuò)散。7.明顯顱高壓使用甘露醇脫水時，應(yīng)Q4～6h使用，較長時間使用甘露醇后，停用時需逐漸減量。8.發(fā)熱的處理：見前述。,,9.某些滴眼液及滴鼻液，通過黏膜吸收，可能導(dǎo)致中毒。如：阿托品滴眼液，奈甲唑啉滴鼻劑。10.在使用安定靜注時，需緩慢，謹(jǐn)防呼吸抑制的發(fā)生。嗎啡及哌替啶亦有呼吸抑制，兒科甚少使用，該兩種藥物新生兒禁用。11.某些藥物對