骨折的作業(yè)治療

1、,1,骨折的作業(yè)治療,2,一、概述,3,骨或骨組織遭受暴力作用引起的骨組織部分或全部連續(xù)性中斷者，稱之為骨折。如果骨骼本身病變，在遭受外力時發(fā)生骨折者，則稱之為病理性骨折。,4,,5,分類,6,（一）骨折診斷,主要依據(jù)外傷史、主訴、體征，X線檢查。難以診斷之關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及椎管的骨折等尚需要依據(jù)CT掃描或MRI。,7,,8,（二）骨折愈合,骨折斷端的組織修復(fù)過程，大致分為兩個階段。前期為準(zhǔn)備階段，包括局部出血、炎癥反應(yīng)和壞死修復(fù)組

2、織及生骨細(xì)胞的增殖以及斷端間纖維組織、軟骨和新骨的形成。后期包括骨痂的成熟與重建。骨折修復(fù)開始時，其表現(xiàn)為一般軟組織損傷，但隨后則是又軟骨痂演變?yōu)橛补丘琛?9,骨折愈合的六個階段,撞擊期誘導(dǎo)期炎癥期軟骨痂期硬骨痂期重建與改造期,10,骨折的愈合需要牢靠的固定、充足的血液供應(yīng)和有利的力學(xué)環(huán)境。臨床骨折處理應(yīng)盡可能保持充足的血供條件下從最初的堅(jiān)強(qiáng)固定逐步過渡到彈性固定，使骨折斷端承受教多的生理應(yīng)力，以避免應(yīng)力遮擋。,11,早

3、期介入康復(fù)治療，逐漸加大功能鍛煉，以促進(jìn)局部血液供應(yīng)，防止骨質(zhì)疏松和肌萎縮，有助于早期功能的恢復(fù)。骨折治療應(yīng)注意協(xié)調(diào)固定與運(yùn)動之間的矛盾，使其有利于向骨折愈合的方向發(fā)展。骨折愈合受到多種因素影響，除周身因素外，還取決于骨折部位血運(yùn)的狀況、骨折類型、原始的治療，特別是骨折固定的可靠程度和有否感染等因素。,12,各部位骨折愈合時間,13,骨折治療原則,盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，至少不能低于功能復(fù)位。合適的固定以維持已經(jīng)整復(fù)的位置。早期康復(fù)

4、，恢復(fù)功能。,14,二、功能評定,15,1.一般評定2.ADL評定3.骨折預(yù)后的評定,16,一般評定,評定應(yīng)參考骨折復(fù)位的方法、骨折穩(wěn)定程度和骨科醫(yī)生的治療方案。在作業(yè)治療方面，除了關(guān)節(jié)活動度和肌力的一般性評定外，重點(diǎn)是對骨折患者的日常生活能力的評定。,17,ADL評定,1.個人自理類：如穿衣、進(jìn)食、梳洗、上廁所、沐浴，自理生活中的一些徒手操作室內(nèi)活動，如家庭衛(wèi)生、家務(wù)勞動、用電話、看電視、寫信、操作電腦、打牌、娛樂休閑。室外活

5、動，如乘公共汽車、采購、旅游、社區(qū)活動和交際。2.軀體活動類：如床上活動、坐、站、轉(zhuǎn)移（床=椅/椅=衛(wèi)生間）、步行、上下樓梯、驅(qū)動輪椅。治療師采取談話交流形式，可以了解到患者有關(guān)ADL的具體要求和目標(biāo)。從而選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熜宰鳂I(yè)活動，使之能協(xié)調(diào)患者的日常活動、工作和休閑活動。,18,骨折預(yù)后的評定,1、畸形：骨折后記性可由畸形愈合造成，也可以是正常愈合后發(fā)育障礙的緣故。應(yīng)該熟悉那些易出現(xiàn)畸形愈合的骨折部位及移位方式。如：肱骨髁上

6、骨折遠(yuǎn)端骨折片向內(nèi)（尺）偏側(cè)移位，引起肘內(nèi)翻畸形。 股骨粗隆間骨折，遠(yuǎn)端內(nèi)收移位引起髖內(nèi)翻畸形。 脛骨平臺骨折引起膝內(nèi)（外）翻畸形愈合等。,19,骨折預(yù)后的評定,2.功能障礙關(guān)節(jié)內(nèi)或近關(guān)節(jié)部位的骨折，容易引起關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍粘連，影響關(guān)節(jié)活動。關(guān)節(jié)移位嚴(yán)重的 ，即使復(fù)位比較滿意，但因局部組織損傷往往比較嚴(yán)重，與骨折端粘連廣泛，也會限制肌肉運(yùn)動及關(guān)節(jié)活動范圍。,20,骨折預(yù)后的評定,3.骨缺

7、血壞死由于創(chuàng)傷對骨骼某部分血運(yùn)的破壞，使該部分因缺血而發(fā)生壞死。常見的部位有腕舟骨、腕月骨、股骨頭、距骨。,21,骨折預(yù)后的評定,4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是在關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷后的退行性變。凡是進(jìn)入關(guān)節(jié)的骨折或脫位都應(yīng)估計(jì)到這種后遺癥的可能。,22,三、作業(yè)治療,23,一、治療原則,骨折患者康復(fù)治療的基本原則為：整復(fù)、固定、功能訓(xùn)練。作業(yè)治療的作用，主要在于加速骨與軟組織的愈合，縮短療程，并促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)。,24,二、治療

8、目的,骨科康復(fù)中應(yīng)用最多的是功能性作業(yè)療法。其作用是：⑴促進(jìn)腫脹消退⑵減少肌肉萎縮的程度⑶防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬⑷促進(jìn)骨折愈合過程的正常進(jìn)行⑸改善運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和靈活性，以及對動作的調(diào)整。,25,⑴促進(jìn)腫脹消退,骨折后局部腫脹是外傷性炎癥反映，由于組織缺血、體液滲出，加以疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒（jitong）作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯、回流障礙所造成。同時因疼痛反射引起的交感性動脈痙攣而致?lián)p傷局部缺血，更加重了局部疼痛。

9、如能在骨折復(fù)位及固定的基礎(chǔ)上，逐步進(jìn)行適度的肌肉收縮，恢復(fù)肌肉的唧筒作用，有助于血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹的消退。,26,⑵減少肌肉萎縮的程度,功能性作業(yè)治療可以減少骨折后廢用性肌萎縮的程度，還可以保持大腦對相關(guān)肌肉的支配，無需等待石膏拆去后重新建立這種聯(lián)系。,27,⑶防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬,長時間不恰當(dāng)?shù)毓潭稍斐申P(guān)節(jié)僵硬。而且未固定、但長期不運(yùn)動的關(guān)節(jié)也會產(chǎn)生僵硬。關(guān)節(jié)僵硬的原因是由于肌肉不運(yùn)動，靜脈和淋巴液淤滯，循環(huán)緩慢，組織水腫，滲出的

10、漿液纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊皺襞和滑膜反折處以及肌肉間而形成粘連。這種水腫不僅發(fā)生在骨折鄰近部位的關(guān)節(jié)，也回發(fā)上在骨折以遠(yuǎn)的部位。如果從早期進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的充分主動活動和固定范圍內(nèi)肌肉等長收縮練習(xí)，關(guān)節(jié)的粘連和僵硬是可以避免的。,28,⑷促進(jìn)骨折愈合過程的正常進(jìn)行,功能鍛煉可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，使新生血管得以較快的生長。同時借助固定以保持骨折端的良好接觸，并使骨折端產(chǎn)生縱向擠壓，有利于骨折愈合和塑性。,29,⑸改善運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和靈活性，以

11、及對動作的調(diào)整。,使患者能完成日常生活活動和必需的勞動，提高生活質(zhì)量，重返社會。,30,三、治療特點(diǎn),骨折康復(fù)是以協(xié)作組形式開展工作的，其成員包括骨科醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、矯形支具師、護(hù)士等。作業(yè)治療和物理治療各有其側(cè)重點(diǎn)。物理治療著重于恢復(fù)運(yùn)動功能，應(yīng)用增強(qiáng)肌力、耐力、關(guān)節(jié)活動度、協(xié)調(diào)平衡和心肺功能活動進(jìn)行訓(xùn)練，與自理和生產(chǎn)技能的關(guān)系不密切，在康復(fù)治療中介入較早。,31,三、治療特點(diǎn),作業(yè)治療側(cè)重于恢復(fù)患者的認(rèn)知、操作和生活

12、自理能力。應(yīng)用認(rèn)認(rèn)知和感知覺訓(xùn)練比重大，精細(xì)運(yùn)動比重大，粗大運(yùn)動比重小，與自理和生產(chǎn)技能的關(guān)系密切,注重操作和認(rèn)知能力。采用的訓(xùn)練工具有：自理ADL用品用具、生產(chǎn)性工具、文娛工具、認(rèn)知訓(xùn)練用品、自行設(shè)計(jì)制作的矯形器支具等。訓(xùn)練工具在康復(fù)治療中的介入比運(yùn)動療法晚，但是在實(shí)際工作中兩者相互滲透、交叉進(jìn)行，很難區(qū)分。,32,四、作業(yè)活動選擇的指南,1.骨折愈合過程的不同階段，應(yīng)選擇與之相適應(yīng)的作業(yè)治療項(xiàng)目和強(qiáng)度。2.被選擇的作業(yè)活動符

13、合患者的需求，并能被患者所接受，具有趣味性，使患者能積極主動地參加具體活動。3.被選擇的作業(yè)活動和患者的日常生活、休閑活動和工作有關(guān)，有助于患者恢復(fù)維持基本生活和提高必要功能的技能，有助于提高生活質(zhì)量。,33,四、作業(yè)活動選擇的指南,4.作業(yè)活動量可以調(diào)節(jié)，例如根據(jù)關(guān)節(jié)活動范圍、肌力和協(xié)調(diào)的評定情況，可從活動強(qiáng)度、難度和時間方面調(diào)節(jié)。循序漸進(jìn)地增加作業(yè)活動量。5.作業(yè)療法應(yīng)用的技術(shù)繁多，可以按照作業(yè)的功能分類，也可以按照所需的技能分

14、類。例如單側(cè)上肢骨折患者需要訓(xùn)練用單手梳洗、穿脫衣服或利用非優(yōu)勢手書寫、擲球、開門等；人工髖關(guān)節(jié)患者才、需訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)移等技巧；對于感覺功能障礙者需要采取感覺替代等技巧。有些患者還需要輔助器具。,34,四、作業(yè)活動選擇的指南,6.上肢的主要功能是手的使用。上肢任何一個關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，都會影響到手的作用發(fā)揮。因此評定上肢的骨關(guān)節(jié)損傷時，除損傷局部所屬關(guān)節(jié)的評定外，其他未受傷的部位都應(yīng)評定。例如前臂骨折患者除骨折部位評定外，還應(yīng)對手、肘、肩關(guān)節(jié)

15、作評定，這對老年患者尤其重要。7.下肢的主要功能是負(fù)重和行走，要求髖、膝、踝等關(guān)節(jié)充分的穩(wěn)定和強(qiáng)有力的肌肉，特別是股四頭肌、臀大肌、和小腿三頭肌。,35,五、骨折固定期的作業(yè)治療,骨折整復(fù)固定后，待患者全身狀況和局部傷口條件許可，骨折斷端穩(wěn)定，即可開始作業(yè)治療，但作業(yè)治療強(qiáng)度應(yīng)在臨床醫(yī)生限制的范圍內(nèi)，也不能超過患者的耐受程度。運(yùn)動起初階段（主動和被動）患者會感到骨折局部疼痛，但隨著運(yùn)動的進(jìn)展，這種不舒服的感覺會逐漸消失。假如經(jīng)鍛煉

16、后疼痛的時間持續(xù)超過2小時，則提示治療強(qiáng)度過大，治療量應(yīng)減半。,36,五、骨折固定期的作業(yè)治療,疼痛評定可用視覺模擬評分法（VAS），即在白紙上畫一條粗直線，長10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最痛”?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)做一記號，以表示疼痛的程度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號處的距離的長度也就是疼痛的量。它的優(yōu)點(diǎn)就是簡單明白、易行易評。由于他的比率性衡量，因此對疼痛強(qiáng)度有量的表達(dá)。,3

17、7,五、骨折固定期的作業(yè)治療,作業(yè)治療師強(qiáng)調(diào)。在保證骨折斷端固定的條件下骨折鄰近部位關(guān)節(jié)的活動，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。教會患者正確地活動患肢，以完成個人生活自理、休閑活動和相關(guān)的工作。例如上肢骨折患者可推薦使用進(jìn)餐類、梳洗修飾類、穿衣類、沐浴類等自助具或使用上肢懸吊架，從而減輕肢體和石膏重量，有利于關(guān)節(jié)早期活動。對于下肢骨折患者需要采取保護(hù)性措施，如使用長柄的穿鞋器、洗澡刷、防滑椅,38,五、骨折固定期的作業(yè)治療,早期運(yùn)動治療方

18、案涉及到運(yùn)動的類型、時間和運(yùn)動量。一般控制下的運(yùn)動練習(xí)是在重力助動或重力消除的平面進(jìn)行，如利用滑板或懸吊系統(tǒng)裝置進(jìn)行鍛煉。有主動助動的關(guān)節(jié)活動和主動關(guān)節(jié)活動。首先在關(guān)節(jié)活動度中間范圍進(jìn)行練習(xí)，逐漸進(jìn)展到全范圍的關(guān)節(jié)活動度。為了促進(jìn)局部血液循環(huán)和骨折愈合，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行超越骨折部位的肌肉等長收縮練習(xí)。對于有些患者，如肌力較弱、關(guān)節(jié)較僵硬，首先由治療師在允許的運(yùn)動弧內(nèi)進(jìn)行被動活動，隨后要求患者主動運(yùn)動，以維持經(jīng)被動達(dá)到的運(yùn)動范圍。,3

19、9,五、骨折固定期的作業(yè)治療,對于采用骨折外固定架、或固定針固定骨折的患者，應(yīng)經(jīng)常使用碘伏或酒精清潔針孔，以預(yù)防感染發(fā)生。對于開放性骨折傷口處理應(yīng)遵循延遲傷口閉合原則。,40,六、骨折愈合期的作業(yè)治療,治療性鍛煉通常從主動運(yùn)動開始，改善傷肢肌肉的功能，例如，主動肌、拮抗肌和肌肉靜止態(tài)的協(xié)同收縮，重點(diǎn)是恢復(fù)傷肢的關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、負(fù)重和技巧。例如患肢腫脹仍然存在，除了采取抬高患肢和主動肌肉收縮措施外，也可采用壓力治療，如壓力手套、袖

20、套以及向心性按摩。為改善關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，治療師可采用蠟療、水療、熱療與運(yùn)動練習(xí)等綜合措施。,41,六、骨折愈合期的作業(yè)治療,對于骨折穩(wěn)定而關(guān)節(jié)僵硬者，可采用關(guān)節(jié)松動術(shù)、以改善關(guān)節(jié)附加運(yùn)動。并結(jié)合被動牽張，以增加被動活動。也可考慮采取夾板或持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)械來增加被動ROM。手術(shù)切開復(fù)位及軟組織修復(fù)術(shù)后的粘連或瘢痕增生也可能使活動度受限，疼痛增加，感覺改變。對此治療師應(yīng)教會患者深度按摩，連續(xù)加壓治療，例如高彈性繃帶、硅膠等有利于瘢痕塑

21、性。,42,七、作業(yè)治療的注意事項(xiàng),1.上肢是一個功能單位，主要是手的運(yùn)用。治療上肢骨折，除損傷局部外，其他未損傷的部位都應(yīng)注意主動訓(xùn)練，預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)僵硬和廢用性肌肉萎縮。,43,七、作業(yè)治療的注意事項(xiàng),2.正常的步態(tài)和直立姿勢需要力量，協(xié)調(diào)和下肢的運(yùn)動，當(dāng)其中任何一個因素受到損傷，進(jìn)行基本功能動作時，例如步行、坐、站、跑、下蹲、爬等可能會受到嚴(yán)重干擾。因此，治療下肢損傷，治療目的不僅是恢復(fù)身體的 ROM和肌力，而且也應(yīng)該恢復(fù)平衡、

22、協(xié)調(diào)和控制，這些對于上述功能是必需的。對于下肢功能障礙者，治療師應(yīng)該著重于矯正步行方法，使用輔助器具及轉(zhuǎn)移技巧，因?yàn)椴涣甲藙莺筒綉B(tài)會影響最大功能的恢復(fù)。,44,七、作業(yè)治療的注意事項(xiàng),3.無論下肢怎樣殘疾，當(dāng)治療時必須考慮以下幾點(diǎn)：⑴盡管下肢ROM沒有全部恢復(fù)，但下肢能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?。這對于有效功能、穩(wěn)定是很重要的，因此治療中，應(yīng)把穩(wěn)定作為優(yōu)先治療項(xiàng)目。⑵患肢負(fù)重程度（如全部、部分或不負(fù)重），取決于患肢處于骨折愈合過程中的哪一期。

23、⑶治療中患者應(yīng)穿合適、舒服的鞋，避免穿拖鞋和有鞋跟的鞋。⑷治療室應(yīng)配備一面長橢圓形鏡，讓下肢損傷患者治療時能觀察他自己的姿態(tài)和步態(tài)。,45,⑸如同上肢一樣，下肢應(yīng)視為一個功能單位來治療，重點(diǎn)在損傷關(guān)節(jié)。⑹在固定期間，沒有被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)保持主動活動，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和廢用性萎縮。⑺治療師的工作應(yīng)在主管醫(yī)生的治療方案下進(jìn)行。⑻損傷以后，必須預(yù)計(jì)到運(yùn)動練習(xí)和負(fù)重中可能會出現(xiàn)的疼痛?？梢圆捎秒p側(cè)肢體在有節(jié)奏、溫和放松的氣氛中，幫助患者減

24、少疼痛。必須強(qiáng)調(diào)指出，有些患者采取跛行或不正確姿勢可暫時緩解疼痛，但是這樣會產(chǎn)生長期的不利影響。⑼當(dāng)肌力改善后應(yīng)采用中間活動范圍內(nèi)的最大抗阻訓(xùn)練,46,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肩部,肩部骨折固定會很快導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，因此要求骨折處理后（包括手術(shù)的或非手術(shù)治療），在控制的范圍內(nèi)由治療師進(jìn)行專業(yè)化的被動活動、主動助動活動或主動活動。重點(diǎn)是恢復(fù)患者的功能性活動，特別是ADL。穩(wěn)定性的骨折，一旦急性疼痛減輕，立即開始功能訓(xùn)練。進(jìn)行輕柔

25、的主動活動。改善肩關(guān)節(jié)的一般性活動范圍，重點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)的外展和前屈活動。,47,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肩部,不穩(wěn)定的肩部骨折需要切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。一般手術(shù)后兩周才開始肩部活動。在保護(hù)下進(jìn)行被動活動和主動助動運(yùn)動練習(xí)。也可利用輔助器如肩關(guān)節(jié)懸吊架或滑板進(jìn)行練習(xí)。治療過程中需定期拍攝X線片檢查骨折愈合情況。,48,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肩部,在術(shù)后起初的6~8周內(nèi)進(jìn)行肌肉等長收縮聯(lián)系和肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動練習(xí)。要求健手托住患側(cè)肘部，彎

26、腰時上肢盡量放松和下垂，做鐘擺運(yùn)動和順時針及逆時針的劃圈運(yùn)動，可逐漸增加鐘擺活動范圍及劃圈大小。當(dāng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍改善后，其活動范圍應(yīng)擴(kuò)大，并且減少對患肩的支持。例如患者進(jìn)行肩部平面的外展和前屈。也可以采用捻線機(jī)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)。,49,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肩部,當(dāng)石膏或夾板外固定去除后，可開始主動助動活動，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋和等長肌肉收縮練習(xí)/有設(shè)備的場所，應(yīng)鼓勵患者參與休閑娛樂活動，有助于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

27、。例如，游泳、射箭、乒乓球、臺球、日常家務(wù)勞動及園藝勞動。,50,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,肘和前臂的功能主要是肘關(guān)節(jié)屈曲和前臂的旋前及旋后。對于肘部和前臂骨折的作業(yè)治療，主要是解決因肘和前臂功能失衡引起的ADL存在的任何問題。開始階段的治療包括輕柔的活動，鼓勵患者主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂的旋前及旋后，手的握持動作。重點(diǎn)是消除腫脹和改善關(guān)節(jié)活動范圍，然后是肌力和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。早期的作業(yè)治療方法有：繪畫、制作糕點(diǎn)、沙礫作業(yè)

28、、編織、陶器作業(yè)和治療性游戲等。后期作業(yè)治療應(yīng)增加較大阻力及全范圍的活動度練習(xí)。例如：直立織布機(jī)作業(yè)、印刷機(jī)作業(yè)、捻線機(jī)作業(yè)、肩輪作業(yè)、金工作業(yè)、木工作業(yè)等。,51,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,肱骨髁上骨折一般采用石膏或夾板外固定90~100度位，上肢用頸橫帶懸掛。2周后，每天去除夾板，在保護(hù)下，采用重力消除體位（即治療師托住患肢或?qū)⒒贾胖糜诨迕妫?，患者進(jìn)行輕柔的無阻力的主動活動。特別強(qiáng)調(diào)肘關(guān)節(jié)主動活動和肘關(guān)節(jié)屈曲的重

29、要性。禁忌肘關(guān)節(jié)在暴力的被動活動和肘關(guān)節(jié)伸直牽拉，以避免或減少前臂肌肉發(fā)生缺血攣縮或骨化性肌炎的可能。,52,,53,,54,,55,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,復(fù)雜的肘部骨折需要手術(shù)切開復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，一般手術(shù)后3~5天，開始主動活動練習(xí)。橈骨頭骨折很少需要固定。無移位骨折或關(guān)節(jié)面完整的患者，僅需頸橫帶懸吊固定保護(hù)2周。鼓勵患者每天主動進(jìn)行旋前旋后活動練習(xí)，因?yàn)樾蠡顒虞^難恢復(fù)到全范圍的活動度。,56,八、常見部位骨折

30、的作業(yè)治療肘部和前臂,前臂遠(yuǎn)端骨折是上肢最多見的骨折，絕大多數(shù)受傷機(jī)制是跌倒時上肢處于伸直位，這是一種保護(hù)性伸展反應(yīng)。前臂遠(yuǎn)端骨折分為colles骨折、smith骨折和barton骨折。這些骨折累及到橈骨和尺骨以及尺橈關(guān)節(jié)。通常需要經(jīng)皮穿刺的鋼針固定，或骨牽引架固定，如果是遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)廣泛損傷，則上肢需采用長臂石膏固定。固定范圍自掌指關(guān)節(jié)至肱骨中部，以控制前臂旋前和旋后。大多數(shù)前臂骨折需采用短臂石膏固定6~7周，固定范圍從掌指關(guān)節(jié)至

31、上臂，然后改用靜態(tài)夾板固定2~4周。短臂石膏允許近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，因石膏遠(yuǎn)端覆蓋掌橫紋，所以掌指關(guān)節(jié)屈曲受限，但拇指和小指之間可進(jìn)行側(cè)方活動。,57,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,假如患者石膏固定的遠(yuǎn)端和近端關(guān)節(jié)不能充分活動，或者石膏拆除后活動受限，需要及時治療。治療從主動活動開始。對于穩(wěn)定性骨折可采取被動牽伸和關(guān)節(jié)松動技術(shù)。鼓勵患者在耐受范圍內(nèi)恢復(fù)功能性活動，如ADL活動、治療性活動、工藝作業(yè)等。外固定去除后2周開始

32、力量練習(xí)。重點(diǎn)是恢復(fù)腕穩(wěn)定性，可采用治療泥、改錐、皮革沖壓機(jī)具等進(jìn)行周抓握練習(xí)。因此這些作業(yè)需要反復(fù)有力的握持和腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定。前臂骨折遠(yuǎn)端愈合后，鼓勵患者進(jìn)行上肢逐漸分級持重練習(xí)。,58,八、常見部位骨折的作業(yè)治療肘部和前臂,對于使用骨折外固定架的患者，應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的醫(yī)囑，在骨折固定架的上下端的關(guān)節(jié)應(yīng)早期開始主動活動。經(jīng)主管醫(yī)生許可后。主動運(yùn)動可在旋渦池中進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)是可以清潔傷口，由于水振動可以改善血液循環(huán)。由于水的浮力可在減重環(huán)境

33、中進(jìn)行活動。外科醫(yī)生可能首先要求治療師放松固定架，早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，然后待數(shù)周后再進(jìn)行伸腕練習(xí)。腕關(guān)節(jié)活動范圍必須在外科醫(yī)生規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行。當(dāng)外固定架去除后，改換為夾板固定。此時的作業(yè)治療方案應(yīng)與夾板固定期的治療方案相一致?；颊咄箨P(guān)節(jié)最大功能的恢復(fù)大約需要9個月的時間。,59,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,髖部骨折患者大多數(shù)是老年人，因此治療師主要目標(biāo)是，恢復(fù)老年患者ADL的獨(dú)立性和活動的信心。指導(dǎo)患者掌握穿衣及轉(zhuǎn)移技巧和輔

34、助具的使用是早期階段的作業(yè)治療內(nèi)容。,60,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲不能超過90度，不能旋轉(zhuǎn)，術(shù)側(cè)下肢不能交叉，不能內(nèi)收。應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)外展伸直位，踝關(guān)節(jié)中立位。對于下肢不能負(fù)荷的患者，可采用半臥位進(jìn)行ADL訓(xùn)練，如梳洗。,61,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,當(dāng)患者下肢可以部分負(fù)荷時，可教會患者在站立位，及安全措施保護(hù)下進(jìn)行梳洗。需常提醒患者：手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)不能被動屈曲，或者手術(shù)側(cè)下肢內(nèi)側(cè)超過中線。治療師可提供

35、常用的ADL輔助具，如長柄穿衣具、鞋鉤等，從而避免手術(shù)側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)過度屈曲或交叉。,62,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,待患者傷口拆線組織愈合良好允許淋浴時，應(yīng)提供防滑墊、洗澡凳、安全扶手等措施。教會患者正確進(jìn)入淋浴盆的方法：1.患者的足與浴盆平行站立，手術(shù)側(cè)下肢靠近浴盆2.將身體重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)下肢3.抓住扶手，穩(wěn)定重心4.手術(shù)側(cè)下肢伸髖、屈膝并且外展，使手術(shù)側(cè)下肢跨越浴盆邊緣5.當(dāng)手術(shù)側(cè)下肢越過浴盆邊緣后，伸直膝關(guān)節(jié)6

36、.把足放在防滑墊上7.當(dāng)患者身體平衡后，將身體重心轉(zhuǎn)移至手術(shù)側(cè)下肢8.抬起健腿越過浴盆邊緣，把足放在防滑墊上面,63,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,有些患者站立位淋浴，為了安全還需扶手。有些患者需要使用洗澡凳，以便節(jié)約能量及有安全感，但是，洗澡凳應(yīng)該有足夠的高度，保證髖關(guān)節(jié)屈曲不超過80~90度。,64,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,患者離開浴盆的方法：患者的足平行于浴盆邊緣，以便能夠引導(dǎo)手術(shù)側(cè)下肢。采用進(jìn)入浴盆同樣的方法離開浴

37、盆。應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，手術(shù)側(cè)下肢交叉不能超過健腿，不能屈髖。為避免患者從坐位起立時髖關(guān)節(jié)的過度屈曲發(fā)生，指導(dǎo)并教會患者使用增加高度改良后的廁所坐墊或床椅。鼓勵患者采取躺坐位（半臥位）姿勢，在椅子靠背和椅面之間加以枕頭或毛巾卷填充。教育患者身體不能前屈，坐時腿不能交叉。,65,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,如果患者坐于一般高度的有扶手的椅子，其正確的起立方式是：患者挪動臀部至椅子墊的前緣，保持手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，然后雙手向上支撐扶手，抬

38、起身體。注意身體不能前傾。,66,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,如果患者坐于一般高度沒扶手的凳子上，其起立方法是：患者挪動臀部至凳子側(cè)方邊緣。使手術(shù)側(cè)大腿位于椅子邊緣外面，足放在椅子中線的后面，這樣使手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋位，使足靠近身體重心，以致使患者能趨勢站立起來，而沒有過度屈髖關(guān)節(jié)。,67,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,患者需要較多的站立和行走，而不是坐位。因?yàn)樽皇贵y關(guān)節(jié)屈曲，站立和行走可以主動改善髖關(guān)節(jié)運(yùn)動和力量。當(dāng)允許患者PW

39、B時，患者可以在廚房、浴室或家務(wù)工作臺旁站立，建議患者調(diào)節(jié)工作臺高度，以消除彎腰等動作，因?yàn)檫@些動作會對手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)施加較大的應(yīng)力。,68,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,術(shù)后6周，大部分患者能使用腋杖或手杖行走，可以恢復(fù)他們原先進(jìn)行ADL的方式。也有少部分患者因骨折嚴(yán)重度、全身健康情況等因素影響，骨折愈合進(jìn)展緩慢，因此，限制患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動范圍的時間較長。,69,八、常見部位骨折的作業(yè)治療髖,患者出院后，應(yīng)進(jìn)行家庭訪問，進(jìn)行指導(dǎo)。重點(diǎn)

40、是關(guān)心患者的上廁所、臥床、椅子等轉(zhuǎn)移能力、上下樓梯、地面地毯放置及安全性，以及出入浴盆、廚房等能力。必要時指導(dǎo)患者改造環(huán)境、無障礙設(shè)施，預(yù)防再次滑倒骨折。通過單純的活動和ADL，包括盞里、使用助行具的步行、烹調(diào)、治療性游戲、工藝、園藝等，使患者保持正常步態(tài)和正確姿勢。,70,八、常見部位骨折的作業(yè)治療膝,1.膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對于人體的直立姿勢、正常步態(tài)、上下樓梯以及控制軀體升降、跪、蹲、跑、跳的動作是極其重要的。一旦膝關(guān)節(jié)軟弱無力或者

41、不穩(wěn)定，上述動作難以進(jìn)行。應(yīng)特別注意有否膝關(guān)節(jié)伸直滯遲（extensor lag，即膝關(guān)節(jié)主動伸直角度小于被動伸直角度）。如果存在膝關(guān)節(jié)伸直滯遲，在改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度以前，首先增強(qiáng)股四頭肌肌力，以糾正膝關(guān)節(jié)伸直滯遲。作業(yè)治療可選用股四頭肌練習(xí)器、木工車床、編織等作業(yè)。,71,八、常見部位骨折的作業(yè)治療膝,2.當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直滯遲糾正后，患者應(yīng)在臨床醫(yī)師允許的范圍內(nèi)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。作業(yè)治療可選用制陶旋盤工具、腳踏線鋸、木制車床、編織機(jī)和

42、治療性游戲，如圈和叉的游戲、并逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲。患者進(jìn)行上述作業(yè)時下肢可以部分浮腫。當(dāng)允許全部浮腫時，治療方案可擴(kuò)大到膝關(guān)節(jié)全范圍的ROM練習(xí)，并且最大程度抗阻練習(xí)。,72,八、常見部位骨折的作業(yè)治療膝,3.平衡、扭轉(zhuǎn)、下蹲及傾斜練習(xí)，可選用平衡板、輪胎或治療性游戲。應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行適度的體育活動，如游泳、騎自行車、爬山等項(xiàng)目。,73,八、常見部位骨折的作業(yè)治療膝,4.假如有些患者沒有按照醫(yī)囑的要求進(jìn)行練習(xí)，患膝仍僵硬、腫脹。此時治

43、療師采取治療劑量不宜過大，因?yàn)檫@做將會加重癥狀。此時治療目標(biāo)是，改善步態(tài)、平衡及工作耐力。如果膝關(guān)節(jié)屈曲能恢復(fù)90度，則可滿足患者大部分活動的需要。膝關(guān)節(jié)骨折的患者特別強(qiáng)調(diào)要糾正伸膝滯遲，膝關(guān)節(jié)盡可能穩(wěn)定，預(yù)防并糾正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。,74,八、常見部位骨折的作業(yè)治療 踝和足,由于解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，踝和足是非常穩(wěn)定而且靈活的功能單元。踝和足的任何骨折損傷所遺留的僵硬和無力，都將會影響到步態(tài)和平衡。一個無力的踝關(guān)節(jié)

44、，特別在通過凹凸不平的路面、轉(zhuǎn)彎或奔跑時都顯得很困難，而且容易受到傷害。處理原則是：消除腫脹，改善踝關(guān)節(jié)和足的穩(wěn)定性和活動范圍。,75,八、常見部位骨折的作業(yè)治療 踝和足,作業(yè)療發(fā)可采用坐位車床作業(yè)、制陶轉(zhuǎn)輪、足治療性游戲、足板迷宮、織布機(jī)、足踏板線鋸作業(yè)等。當(dāng)踝關(guān)節(jié)和足的活動改善后，應(yīng)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)ROM練習(xí)。鼓勵患者主動踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和足趾屈伸活動?？衫^續(xù)選用足踏板線鋸作業(yè)，足用圓柱體或用足繪圖等練習(xí)。

45、,76,八、常見部位骨折的作業(yè)治療 踝和足,對于平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練，可選用平衡板=輪胎以及鼓勵患者蹲坐訓(xùn)練。園藝作業(yè)、爬高、舞蹈和體操等，可以增加踝關(guān)節(jié)和足的功能。強(qiáng)調(diào)足跟-趾步態(tài)。,77,四、作業(yè)治療的輔助設(shè)備,78,（一）圓盤柱片,1.結(jié)構(gòu) 木制底板，豎立三根高度不同的柱桿，與之相配的有直徑從3.5~28cm各異圓盤。圓盤中央有孔，可以套入柱桿。,79,（一）圓盤柱片,2.治療方法將圓盤從柱桿移位至相鄰柱桿

46、，每次只能移動一個圓盤。一般將直徑大的圓盤放置在下方，直徑小的圓盤放置在上方。治療師用秒表計(jì)時，，評估患者每次訓(xùn)練時所花費(fèi)的時間，以便治療前后對照。,80,（一）圓盤柱片,3.作用⑴伸展脊柱把圓柱板放置在與患者眼睛同一水平面的高度進(jìn)行訓(xùn)練，這樣有助于患者的 脊柱伸展。訓(xùn)練時，患者可采用站立位或坐位，對于老年頸椎病患者，應(yīng)注意治療強(qiáng)度不宜過大。,81,,,82,（一）圓盤柱片,⑵肩部運(yùn)動將游戲盤位置升高，或者增加木柱高度?？筛纳萍珀P(guān)

47、節(jié)前屈ROM。將游戲盤防止在患者身體側(cè)方進(jìn)行治療時，可以改善肩關(guān)節(jié)外展功能。,83,,84,,,85,（一）圓盤柱片,⑶肘部運(yùn)動將游戲盤木柱升高，或增大與患者間的距離，然后進(jìn)行操作，有利于患者伸肘功能。,86,（一）圓盤柱片,⑷前臂運(yùn)動讓患者前臂旋前位或旋后位進(jìn)行操作，有利于改善前臂旋轉(zhuǎn)功能。,87,（一）圓盤柱片,⑸腕關(guān)節(jié)運(yùn)動將游戲盤升高位置或降低位置，將有利于伸腕或屈腕功能訓(xùn)練。,88,（一）圓盤柱片,⑹拇指運(yùn)動當(dāng)采用大圓盤

48、時，患者的拇指腕掌關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)伸直，指間關(guān)節(jié)屈曲位進(jìn)行操作。若采用小圓盤，患者拇指應(yīng)外展對掌位。⑺手指運(yùn)動當(dāng)使用小圓盤訓(xùn)練時，患者的手掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲位。若使用大圓盤，掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)應(yīng)伸直位，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位。該項(xiàng)治療也可以改善指蹼攣縮。⑻其他治療作用包括上肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練以及手部感覺訓(xùn)練。,89,（二）固定式自行車,1.結(jié)構(gòu)由固定式自行車組成，其坐墊和距離可根據(jù)需要調(diào)節(jié)。坐墊傾斜度也可調(diào)節(jié)，扶手也可

49、調(diào)節(jié)。,90,（二）固定式自行車,2.訓(xùn)練方法,91,（二）固定式自行車,3.作用可以改善下肢各關(guān)節(jié)活動度，適用于下列情況。⑴骨折和其他骨科疾患（例如膝關(guān)節(jié)半月板切除后）如果患側(cè)下肢可以部分負(fù)重，能增加關(guān)節(jié)ROM和肌力。⑵關(guān)節(jié)疾患（除類風(fēng)關(guān)外）例如，骨性關(guān)節(jié)炎，尤其適用于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可維持或改善關(guān)節(jié)ROM，預(yù)防畸形和肌肉短縮，刺激運(yùn)動以及改善肌力。,92,（二）固定式自行車,⑶脊柱損傷合并不全下肢及軀干麻痹可維持

50、截肢側(cè)下肢關(guān)節(jié)的ROM和肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)協(xié)調(diào)和交互步態(tài)，改善肢體循環(huán)。⑷下肢截肢當(dāng)安裝假肢后，可維持截肢側(cè)下肢關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的ROM和肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)協(xié)調(diào)和交互步態(tài)，改善肢體循環(huán)。,93,（二）固定式自行車,⑸進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾患例如，多發(fā)性硬化癥、帕金森病以及全身肌無力等?？删S持下肢關(guān)節(jié)ROM和肌力，刺激交互步態(tài)，維持或改善下肢平衡功能，改善本體感受器傳入刺激，改善肢體循環(huán)。,94,（二）固定式自行車,⑹軟組織損傷例

51、如，肌腱損傷或燒傷，可改善和增加固定期后的關(guān)節(jié)ROM和肌力，預(yù)防攣縮，改善循環(huán)。如果上肢軟組織損傷，隨著震動刺激的傳入，有利于感覺的恢復(fù)。,95,（三）作業(yè)治療車床,1.結(jié)構(gòu)是一種傳統(tǒng)式的木工坊用車床，由腳踏板、傳送帶、飛輪和工作臺組成。工作臺面有固定工作部件的裝置及各種切削等刀具。2.使用如同腳踏縫紉機(jī)一樣，腳踏踏板，通過飛輪帶動待加工的木料旋轉(zhuǎn)，患者可持刀具對木料進(jìn)行加工成圓盤、木錐等形狀。該車床車速較低，根據(jù)不同治療的需要，

52、可以調(diào)節(jié)飛輪阻力大小。,96,（三）作業(yè)治療車床,3.作用可以訓(xùn)練患者的關(guān)節(jié)活動度、肌力、耐久力、手眼協(xié)調(diào)力、噪音耐受力和對旋轉(zhuǎn)物的耐受力。⑴髖關(guān)節(jié)使患者依靠健腿站立，調(diào)節(jié)腳踏板的高度以調(diào)節(jié)患髖的屈伸度。增加負(fù)載可以增加訓(xùn)練髖的伸肌力。,97,（三）作業(yè)治療車床,⑵膝關(guān)節(jié)患者有膝關(guān)節(jié)伸肌松弛時，使患者坐在凳上，將患腿懸吊，健腿踏車，可以在患腿不負(fù)重的情況下產(chǎn)生靜力性收縮。使患腿踏車，延伸踏板的長度，可以練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈曲度。⑶踝

53、關(guān)節(jié)將膝關(guān)節(jié)鎖定，雙足置于踏板上，健腿用力時則訓(xùn)練了患腿踝關(guān)節(jié)的屈伸活動范圍，患腿用力則同時訓(xùn)練了屈伸踝肌力。在足底內(nèi)外側(cè)加契則訓(xùn)練了內(nèi)外翻功能,98,（四）萬能工作臺,1.結(jié)構(gòu)工作臺底座有車輪，可以移動，工作臺面高度及傾斜度可根據(jù)治療需要而調(diào)節(jié)。,99,,,100,,,101,,,102,,,103,,,104,,,105,（四）萬能工作臺,3.作用患者可在各種體位進(jìn)行上、下肢及軀干的關(guān)節(jié)ROM和肌力訓(xùn)練，同時不影響機(jī)體損傷部位

54、的組織愈合。,106,（五）上肢懸吊架,1.結(jié)構(gòu),107,（五）上肢懸吊架,2.用法治療師用吊帶吊起患者的前臂于適當(dāng)高度，調(diào)節(jié)臂的位置以固定或限制肩關(guān)節(jié)的活動范圍，調(diào)節(jié)加載架上的砝碼重量，以減輕臂的自重以利患者活動。利用吊架可以進(jìn)行進(jìn)食、洗臉、梳頭的個人護(hù)理活動，可以進(jìn)行寫字、擊鍵等書寫交流活動，也可以進(jìn)行磨砂，治療性游戲等上肢功能的全面鍛煉；可以進(jìn)行閱讀、繪畫、工藝等文娛活動。,108,（五）上肢懸吊架,3.作用上肢骨折和脫位時，

55、懸吊減輕肢體和石膏重量，可使可動的關(guān)節(jié)及早活動。脊髓損傷、多發(fā)性硬化和神經(jīng)元性疾病等上肢無力事，懸吊減輕肢體重量使肌力和協(xié)調(diào)力均能及早訓(xùn)練。周圍神經(jīng)損傷時，減輕臂的自重使肢體能早期活動，可以防止關(guān)節(jié)攣縮和早期訓(xùn)練肌力。,109,（六）懸吊系統(tǒng),利用軸心固定的懸吊方式進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動。,110,（六）懸吊系統(tǒng),1.肩關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收運(yùn)動,111,（六）懸吊系統(tǒng),2.髖關(guān)節(jié)屈曲和伸展運(yùn)動。,112,（七）滑板,這類裝置多用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后的運(yùn)動以

56、增加關(guān)節(jié)活動度。使患者學(xué)會使用該裝置，不但可以避免患者做出錯誤的動作，還可以提高患者運(yùn)動的積極性。方法是將滑板置于患肢下方。最好在足部系上滑輪鞋；若是沒有滑輪，可在滑板上撒滑石粉，以降低肢體在滑板上的摩擦力。,113,（七）滑板,1.髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收患者仰臥位，足尖朝上保持髖關(guān)節(jié)位于正中位置。避免患者在做髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收的動作時產(chǎn)生外旋動作。,114,（七）滑板,2.髖關(guān)節(jié)屈曲及伸直患者仰臥位，足部在滑板上、下滑動，膝關(guān)節(jié)也隨之屈曲

57、及伸直。髖關(guān)節(jié)不可旋轉(zhuǎn)、外展及內(nèi)收。替換姿勢為患者側(cè)躺，患側(cè)髖關(guān)節(jié)在上。滑板置于兩下肢中間，其下以枕頭支撐。另外，滑板也可置于一較高平臺上。,115,（八）釘釘子作業(yè),1.結(jié)構(gòu)該作業(yè)是經(jīng)典的作業(yè)治療項(xiàng)目之一，由錘子、釘子和木板組成。,116,（八）釘釘子作業(yè),⑴錘頭錘頭的大小、重量以及錘柄的形狀和長度，應(yīng)根據(jù)患者作業(yè)治療的要求而進(jìn)行分析、設(shè)計(jì)。例如，錘頭大而重，錘柄長時，由于慣性和杠桿的作用，可產(chǎn)生很強(qiáng)的叩擊力。但是，為了舉起這種錘

58、子卻需要較強(qiáng)握持力。錘頭小而輕，錘柄短時，雖然沒有較強(qiáng)的叩擊力，但是用較弱的力也能進(jìn)行操作。錘柄的粗細(xì)也要適合患者手指的肌力和活動范圍，使患者能夠握持著錘柄。同時，要考慮到錘柄的大小、軟硬度。,117,（八）釘釘子作業(yè),⑵釘子釘子越長越大，就越要求用較強(qiáng)的肌力扣擊。相反，釘子越小越短，弱的扣擊就能完成，但此時卻要求有較高的靈巧性，特別是雙手的靈巧性和眼睛之間的協(xié)調(diào)性配合。,118,（八）釘釘子作業(yè),⑶木材木材質(zhì)地越硬越厚，阻力就越大