etn治療脛骨骨折

1、,Expert解剖型脛骨髓內(nèi)釘－ETN治療脛骨骨折,荊州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科李層,概 論,脛骨骨折多為高能量損傷導(dǎo)致，軟組織損傷程度普遍較高，同時(shí)，骨折周?chē)浗M織較少，不能提供良好血供，臨床處理比較困難。,,髓內(nèi)釘技術(shù)是目前治療不穩(wěn)定脛骨骨干骨折的首選方案。研究顯示，脛骨髓內(nèi)釘可以達(dá)到較高的骨折愈合率，可接受的肢體軸線(xiàn)及較少的并發(fā)癥。隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的日益成熟，該技術(shù)開(kāi)始被應(yīng)用到更加廣泛的領(lǐng)域，如開(kāi)放性脛骨骨折，近端或遠(yuǎn)端脛骨干骺端骨折等

2、。,,,,如何處理？何時(shí)手術(shù)？如何手術(shù)？如何避免并發(fā)癥？,1.外固定架固定；2.切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定,,,,,踝關(guān)節(jié)僵硬、傷口局部感染壞死、釘?shù)栏腥尽⒐钦垩舆t愈合和畸形愈合等如何避免？,,,Expert解剖型脛骨髓內(nèi)釘－ETN其可用于脛骨極近端或極遠(yuǎn)端的骨折，提供了更多的選擇。,,特點(diǎn)：①解剖設(shè)計(jì)，手術(shù)方便；②近端３枚松質(zhì)骨鎖定孔和２枚橫向鎖定孔；③超遠(yuǎn)端多方向鎖定：遠(yuǎn)端４枚鎖定孔，超遠(yuǎn)端鎖定孔離釘尖僅５ｍｍ。,鎖定螺釘在更靠近關(guān)

3、節(jié)面處鎖定，不但固定牢固方便，而且鎖釘發(fā)揮最大機(jī)械性能。多方位鎖定很好的解決了干骺端松質(zhì)骨較多，把持力弱的缺點(diǎn)。,適應(yīng)癥,ETN適用于脛骨干骨折，干骺端骨折，一部分脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和PILON骨折 應(yīng)用擴(kuò)髓技術(shù)后插入較大直徑的ETN，提供了更高的穩(wěn)定性，可用于假關(guān)節(jié)，畸形愈合，腫瘤和骨不連。,,遠(yuǎn)端鎖定設(shè)計(jì),遠(yuǎn)端斜向鎖定孔設(shè)計(jì)，減少軟組織的損傷，增加骨折遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性，兩個(gè)自?xún)?nèi)而外（ML，medio-lateral)的鎖定設(shè)計(jì)，一個(gè)自

4、前而后（AP，antero-posterior）的鎖定設(shè)計(jì)增加穩(wěn)定性。,骨折復(fù)位,使用閉合復(fù)位技術(shù)，應(yīng)用牽引，外固定架或經(jīng)皮復(fù)位鉗臨時(shí)固定。平臺(tái)骨折或Pilon骨折，應(yīng)先復(fù)位并予以固定。,手術(shù)入路及髓內(nèi)釘開(kāi)口,開(kāi)口點(diǎn)決定了ETN的位置，很重要。在正位片上，開(kāi)口位于髓腔軸線(xiàn)上，髁間隆突的外側(cè)結(jié)節(jié)。側(cè)位片上，位于脛骨平臺(tái)的前緣。,鎖定釘?shù)倪x擇,近端骨折推薦鎖定近端三根螺釘，以中和或減輕：1.股四頭肌的收縮導(dǎo)致骨折塊的移位力量，2.髓內(nèi)

5、釘插入裝置對(duì)軟組織的壓力。保證有兩顆鎖定螺釘位于骨折遠(yuǎn)端。鎖釘通常從內(nèi)側(cè)鎖定，鎖定前需要糾正旋轉(zhuǎn)。脛骨遠(yuǎn)端骨折，通常推薦使用最末端的鎖釘，該鎖釘與矢狀面有30度的夾角。,病例1男，47歲，脛骨多段骨折，可見(jiàn)骨折線(xiàn)累及干骺。,,,,病例241歲男性，車(chē)禍外傷，脛骨遠(yuǎn)端骨折，急診手術(shù)治療，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。,,,病例337歲男性，高處跌傷，脛腓骨骨折，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。,新的進(jìn)展,一、經(jīng)皮點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位骨折后置入髓內(nèi)釘技術(shù)（cl

6、amp-assisted nailing）:在透視下，通過(guò)復(fù)位鉗不斷調(diào)整骨折塊位置，夾緊，輕輕松開(kāi)，再夾緊，直至獲得解剖或近乎解剖復(fù)位。然后，夾緊復(fù)位鉗維持骨折復(fù)位位置，進(jìn)行擴(kuò)髓和置入髓內(nèi)釘。,,,對(duì)于大部分的脛骨骨折，第一個(gè)切口應(yīng)位于外側(cè)肌間隙、腓骨前面，鈍性分離后，復(fù)位鉗的一邊經(jīng)腓骨前置入，位于后外側(cè)骨折塊后側(cè)。第二個(gè)切口位于脛骨前內(nèi)側(cè)，可垂直骨折線(xiàn)完成復(fù)位。復(fù)位鉗通過(guò)輕輕晃動(dòng)穿過(guò)局部軟組織到達(dá)骨折部位。,新的進(jìn)展,二、髓內(nèi)釘阻釘

7、技術(shù):Poller 螺釘（阻釘技術(shù)）是一種重要的髓內(nèi)釘輔助技術(shù)，尤其在長(zhǎng)骨干骺端的骨折復(fù)位中應(yīng)用更能體現(xiàn)，因?yàn)槟艿挚构钦坼e(cuò)位的作用力。,,,,想要正確的復(fù)位，螺釘需要安放在銳角。通過(guò)將螺釘安放在骨折的最寬部分，可以最大限度地克服任意大小的內(nèi)置物和干骺端不匹配。因此應(yīng)盡可能將第一顆螺釘安放在最優(yōu)位置。當(dāng)髓內(nèi)釘接觸到螺釘時(shí)，由于干骺端直徑的緊縮作用，髓內(nèi)釘會(huì)受到偏向的推力以便骨折端在設(shè)想的方向上復(fù)位。,新的進(jìn)展,三、遠(yuǎn)端鎖定孔固定技術(shù):

8、術(shù)中難免遇到導(dǎo)航定位翼老化情況，遠(yuǎn)端鎖定孔無(wú)法有效鎖定，怎么辦？1、在X光透視下查看最靠近骨折端的鎖定孔，直到這個(gè)鎖定孔成一個(gè)完美的圓形。,,2、以手術(shù)刀片定位，做小切口。3、C臂透視下，傾斜鉆頭尖部，使尖部位于圓孔的中央，然后鉆頭鉆孔達(dá)雙側(cè)皮質(zhì),,,新的進(jìn)展,四、病人體位及新的入路:目前標(biāo)準(zhǔn)的脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)通常極度屈曲膝關(guān)節(jié)（120-130度），該手術(shù)方式由Kuntscher在1940年首先應(yīng)用。Tornetta等人開(kāi)始使用

9、膝關(guān)節(jié)半伸直位進(jìn)行脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)，為骨折復(fù)位，術(shù)中透視，脛骨軸線(xiàn)對(duì)位等提供更好的便利條件。,,,髕旁入路：在內(nèi)側(cè)髕骨旁做手術(shù)切口，切開(kāi)髕骨支持帶，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，此手術(shù)入路需要進(jìn)行髕骨半脫位；髕上入路：也進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)進(jìn)行操作，手術(shù)切口位于髕上靠近髕骨的部位，髓內(nèi)釘從髕骨和結(jié)節(jié)間溝之間進(jìn)入；第三種手術(shù)入路，和第一種類(lèi)似，切口可以在髕骨的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，唯一不同的是不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。,,結(jié)論,ETN治療脛骨骨折，可以早期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血