脛骨平臺(tái)骨折的外科治療

1、脛骨平臺(tái)概述,,,脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷。兩側(cè)各有側(cè)各有韌帶與股骨髁相連。平臺(tái)塌陷骨折時(shí)：內(nèi)側(cè)副韌帶仍保持完整；前交叉韌帶可斷裂；可有腓骨頸骨折；嚴(yán)重時(shí)可伴有半月板損傷,脛骨平臺(tái)骨折病因,低能量損傷：運(yùn)動(dòng)傷、墜落傷及其他輕度暴力傷，老年骨質(zhì)疏松病人高能量損傷：交通事故、嚴(yán)重撞擊傷。在關(guān)注骨折類(lèi)型的同時(shí)需特別注意軟組織損傷的程度,包括以下因素,直接暴力：膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)暴力撞擊膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)，迫使膝外翻或內(nèi)翻?？砂l(fā)生：內(nèi)、或外側(cè)

2、副韌帶斷裂。外側(cè)、或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。間接暴力：高處墜落。嚴(yán)重暴力可使側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板一起損傷。,臨床指導(dǎo)意義的分類(lèi) Schatzker脛骨平臺(tái)骨折分類(lèi),文字描述（shcatzerⅠ－Ⅵ分型）,單純外髁劈裂骨折：外髁劈裂合并平臺(tái)凹陷骨折：?jiǎn)渭兤脚_(tái)中央凹陷骨折：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折：?jiǎn)渭冸p髁骨折或倒Y形骨折：脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端和骨干骨折：,臨 床 診 斷,受傷機(jī)制病人的全身內(nèi)科

3、情況年齡及功能和經(jīng)濟(jì)的要求體格檢查：伴發(fā)的韌帶損傷神經(jīng)血管傷、骨—筋膜室綜合征、其他骨折及損傷。,治療目的,恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形輪廓軸向?qū)€關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)功能活動(dòng),手術(shù)指征（學(xué)術(shù)界有爭(zhēng)議？）,關(guān)節(jié)面塌陷或移位超過(guò)5mm或軸向?qū)€不良超過(guò)50者 （Bonnett和Browner ）塌陷或移位超過(guò)l0mm---絕對(duì)指征關(guān)節(jié)面塌陷在5～8mm ---是否手術(shù)往往決定于病人的年齡及對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的要求 。,其他手術(shù)指征,膝關(guān)節(jié)

4、不穩(wěn)定（膝關(guān)節(jié)屈曲小于200時(shí)，出現(xiàn)100或100以上的內(nèi)翻或外翻不穩(wěn)定（Rasmussen ） ）韌帶損傷明顯的關(guān)節(jié)脫位的骨折開(kāi)放性骨折合并骨—筋膜室綜合征的骨折,脛骨髁骨折治療方法,充分顯露的關(guān)節(jié)切開(kāi)、關(guān)節(jié)面重建鋼板螺絲釘固定術(shù)；關(guān)節(jié)鏡或有限的關(guān)節(jié)切開(kāi)經(jīng)皮螺絲釘固定（對(duì)技術(shù)要求較高，目前開(kāi)展少）針式外固定架固定術(shù),,有限的關(guān)節(jié)切開(kāi),,,關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺(tái)骨折固定,開(kāi)放性骨折外支架固定,,,手術(shù)方法選擇,沒(méi)有一種方法能常

5、規(guī)地用于所有的骨折，對(duì)每一例病人必須根據(jù)個(gè)體情況作具體分析評(píng)估。比如嚴(yán)重的粉碎性骨折采用廣泛的手術(shù)，可能達(dá)不到最佳內(nèi)固定效果，反而需要術(shù)后制動(dòng)，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)既不穩(wěn)定又不能自由活動(dòng)。,術(shù)前計(jì)劃,完成傷后常規(guī)和牽引復(fù)位后的X線攝片，對(duì)CT或MRI進(jìn)行全面徹底的分析這樣有利于確定合適的內(nèi)植物和復(fù)位器械而且也可以明確需要植骨的量。確定手術(shù)的入路，必須保證骨折暴露完全，且軟組織損傷最小。,外側(cè)髕骨旁入路,后外側(cè)入路,外側(cè)骨塊依靠其所附著的

6、軟組織像打開(kāi)一本書(shū)掀開(kāi)找到原始骨折線,克氏針臨時(shí)固定,,塌陷的關(guān)節(jié)面可用推子輕輕地抬起，推子可以通過(guò)骨折線或在皮質(zhì)上開(kāi)一個(gè)小窗而引入 空腔骨缺損必須用混合的自體松質(zhì)骨和皮質(zhì)松質(zhì)骨填,外支架固定粉碎及軟組織損傷重的骨折,使用大的牽引器間接復(fù)位，用長(zhǎng)的骨盆復(fù)位鉗加壓。用克氏針初步固定,,手術(shù)后處理,肢體置于膝關(guān)節(jié)固定裝置上，第三天開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)患者恢復(fù)對(duì)股四頭肌的控制后，停止使用膝關(guān)節(jié)固定裝置。通常7至10天膝關(guān)節(jié)至少要達(dá)到900

7、 的屈曲活動(dòng)。術(shù)后24～48小時(shí)必須保證抗生素的使用。如果縫合口有明顯的腫脹，須延遲物理治療至腫脹消退。,負(fù)重時(shí)間,必須根據(jù)X線攝片上骨折的愈合情況來(lái)決定低能量損傷6～8周可達(dá)到完全負(fù)重，4～6個(gè)月有望重新恢復(fù)從事大部分簡(jiǎn)單活動(dòng)。B和C型骨折須保證部分負(fù)重(10～15kg)或不負(fù)重約6～8周。高能量損傷(B3和C3)，完全負(fù)重必須延遲至8～12周。,失誤和并發(fā)癥,傷口問(wèn)題：對(duì)覆蓋軟組織仔細(xì)地評(píng)估精確適時(shí)的手術(shù)全厚皮瓣技術(shù)