小腿開放骨折治療

1、天津醫(yī)院 創(chuàng)傷病區(qū),小腿開放骨折的治療,,概述及分類 診斷 內(nèi)固定選擇 傷口處理 截肢與并發(fā)癥,概述及分類,第一部分,一、概述,脛骨骨折是最常見的管狀骨骨折。其中開放性脛骨骨折占脛骨骨折的24%。,-Court-Brown, McBirnie JBJS 1995,二、受傷機(jī)制,墜落傷交通事故直接暴力運(yùn)動(dòng)損傷槍擊傷,三、Gustilo分型,Ⅰ型：傷口長度小于1cm，軟組織損傷輕微

2、，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。 ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷， 不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。 ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和缺如，伴有骨膜剝脫和骨

3、暴露，伴有嚴(yán)重的污染。 ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。,Gustilo, J Trauma 1984,髕骨Ⅰ類開放性骨折 脛骨Ⅱ類開放性骨折,ⅢB類脛骨開放骨折用外固定架固定。,,肱骨ⅢC類骨折,四、AO分類,分為兩個(gè)部分： AO骨折分型 AO開放骨折軟組織損傷分型,,Rüedi

4、 TP et al，AO Principles of Fracture Management，2000,診斷,第二部分,一、合并損傷,將近30%患者伴有多發(fā)損傷常有腓骨骨折近端或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累在高能量創(chuàng)傷中，常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷或浮膝損傷,二、對(duì)肢體創(chuàng)傷的評(píng)估,損傷史和損傷機(jī)制肢體的血管和神經(jīng)狀態(tài)皮膚傷口大小肌肉擠壓和缺失骨膜剝離和骨缺損骨折結(jié)構(gòu)，碎裂和（或）骨缺損污染骨筋膜室綜合癥,三、骨筋膜室綜合癥,開放脛骨骨折

5、同樣會(huì)發(fā)生一般都是由于高能量損傷持續(xù)劇烈疼痛是普遍和可靠的癥狀；肌肉被動(dòng)牽拉痛是最重要的體征；測室內(nèi)組織的壓力（Whiteside）是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,脛骨開放骨折內(nèi)固定的選擇,第三部分,一、鋼板固定,感染及鋼板外露發(fā)生率較高。有限切開鋼板內(nèi)固定技術(shù)，并不一定具有優(yōu)勢。,-Bach, CORR 1989,二、髓內(nèi)釘,適應(yīng)癥：大多數(shù)GUSTILOⅠ型 Ⅱ型和ⅢA型開放脛骨骨折治療，尤其適用多段和雙側(cè)脛骨骨折。慎用：干骺端存在骨折

6、；解剖畸形；進(jìn)釘處皮膚存在傷口；GUSTILO ⅢC型開放型骨折作用：能夠穩(wěn)定脛骨結(jié)節(jié)下至踝關(guān)節(jié)上方3—4厘米處骨折。,（一）髓內(nèi)釘固定優(yōu)點(diǎn),減少畸形愈合和短縮發(fā)生率。 早期負(fù)重。早期踝及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)?？s短愈合時(shí)間。,-Shannon, J. Trauma 2002,（二）擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘,（三）髓內(nèi)釘治療結(jié)果,（四）髓內(nèi)釘使用注意事項(xiàng),脛骨中上三分之一開放骨折 髓內(nèi)釘與干骺端之間大小差異顯著，容易引起對(duì)位不良，

7、以外翻成角與短縮常見。 脛骨遠(yuǎn)端開放骨折 骨折位置越遠(yuǎn)，維持力學(xué)穩(wěn)定就越困難。不適合治療Pilon骨折。,三、外固定架,適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重開放骨折（GUSTILO ⅢB和ⅢC），尤其適用于髓腔明顯污染或初始清創(chuàng)是否充分不能確定（散彈傷和碾壓傷）的骨折。2、開放骨折延遲處理（>24小時(shí)）。3、嚴(yán)重污染的開放骨折；4、骨折伴有血管傷是否包肢尚有疑問；5、脛骨近三分之一開放骨折。6、也可以作為切復(fù)前臨時(shí)跨關(guān)節(jié)臨時(shí)固定

8、。,（一）外固定架特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：快速；損傷小。缺點(diǎn)：松動(dòng)、感染和畸形愈合,（二）外固定架治療結(jié)果,,Giannoudis PV, Papakostidis C, RobertsC: A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2006;88:281-289.,94% 骨折愈合率。平均愈合時(shí)間：37周

9、16.2 %感染率 ，4.2 % 骨髓炎發(fā)生率。,（三）二次手術(shù)：將外固定改為髓內(nèi)釘,經(jīng)濟(jì)條件良好；全身情況允許；軟組織條件許可。針眼閉合J. Stuart Melvin, Derek G. Dombroski el：Open Tibial Shaft Fractures: Evaluation and Initial Wound Management：J Am Acad Orthop Surg 2010;18:108

10、-117.,傷口處理,第四部分,一、抗生素使用,必須使用抗生素。使用種類：二代頭孢類與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用。使用時(shí)間：受傷后盡早使用預(yù)防性抗生素。使用時(shí)長：推薦使用24—72小時(shí)。如果傷口存在感染，可以根據(jù)藥敏使用針對(duì)性抗生素.Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al:Prospective, randomized, double-blind study comparing single-a

11、gent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000;14:529-533,二、清創(chuàng),傷口清創(chuàng)時(shí)間：仍然存在爭議 一般<6小時(shí) 對(duì)于低能量損傷可以<24小時(shí)。對(duì)于污

12、染嚴(yán)重可于48—72小時(shí)再次清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)需要注意： 盡量避免使用止血帶 必須延長創(chuàng)傷傷口 對(duì)于游離、較大的骨折塊應(yīng)予保留肌肉活性判斷標(biāo)準(zhǔn) (4Cs) ：顏色、血運(yùn)、收縮性、連續(xù)性,三、沖洗,四、傷口閉合,Hohmann E, Tetsworth K, RadziejowskiMJ, Wies

13、niewski TF: Comparison of delayed and primary wound closure in the treatment of open tibial fractures.Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:131-136,盡量無張力閉合傷口。如何無法閉合，可延期閉合傷口。用Donati-Allgöwer縫合術(shù)（右圖）。,Bead Pouches,PMMA混

14、合抗生素后植入于軟組織及骨缺損處。40g PMMA與3.6g妥布霉素混合制成直徑5—10mm小球。明顯減少感染發(fā)生率。 12% vs. 4%,Ostermann PA, Seligson D, Henry SL:Local antibiotic therapy for severe openfractures: A review of 1085 consecutive cases. J Bone Joint Surg

15、Br 1995;77:93-97.,負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）,促進(jìn)軟組織生長和減小創(chuàng)面的面積。并不能減少傷口創(chuàng)面的感染率。使用后應(yīng)該早期進(jìn)行軟組織覆蓋創(chuàng)面。,摘自：Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M,Pomahac B: Routine use of wound vacuum-assisted closure does not allow coverage delay for open tibi

16、a fractures. Plast Reconstr Surg 2008;121:1263-1266,五、軟組織修復(fù),GUSTILO IIIB and IIIC常需軟組織修復(fù)。脛骨中上1/3：腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移脛骨中段：比目肌皮瓣轉(zhuǎn)移脛骨中下1/3：隨意皮瓣或局部皮瓣轉(zhuǎn)移,,修復(fù)時(shí)間,截肢與并發(fā)癥,第五部分,一、保肢與截肢,對(duì)象：GUSTILO III，特別是IIIB and IIIC有的觀點(diǎn)認(rèn)為：下肢存活后無實(shí)用功能，給患者生活

17、和工作帶來不良影響，不如假肢功能好。,建議采用的下肢截肢絕對(duì)適應(yīng)證,1.創(chuàng)傷時(shí)完全性截肢（離斷）2.IIIc型開放性骨折，伴不可修復(fù)的坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)創(chuàng)傷3.IIIc型開放性骨折，缺血時(shí)間大于6～8小時(shí)4.創(chuàng)傷危及生命，伴有持續(xù)性休克，DIC及ARDS5.最初檢查時(shí)足已無存活跡象,建議采用的下肢截肢相對(duì)適應(yīng)證,1.IIIc型開放性骨折2.下肢及同側(cè)足的擠壓傷3.明顯的脛骨骨缺失，或伴有嚴(yán)重的膝/踝關(guān)節(jié)損傷4. 50歲以上患

18、者IIIc型開放性骨折5.分離性或完全性主要神經(jīng)損傷6.設(shè)施欠妥,二、常見并發(fā)癥,早期（0—1天）：神經(jīng)血管損傷 骨筋膜室綜合癥中期（1—4周）：清創(chuàng)不徹底 血腫形成 感染 皮瓣壞死遠(yuǎn)期（>1個(gè)月）：骨折延遲愈合或不愈合 骨髓炎 固定物失敗,總結(jié),準(zhǔn)確的判斷傷情。早期徹底清創(chuàng)，必要時(shí)2—3天再次清創(chuàng)。常規(guī)使用抗生素。大多數(shù)GUSTILOⅠ型 Ⅱ型和ⅢA型開放脛骨骨折采用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定。GUSTILO