開放性骨折的治療原則

1、開放性骨折的治療原則,荊門市第二人民醫(yī)院 骨一科 袁 彪,1,,開放性骨折,2,開放性骨折：骨折端經(jīng)過軟組織與皮膚或黏膜破口相通的骨折。,常為多發(fā)傷,3,,歷史回顧,4,挽救生命；保全肢體；防止感染；保存功能,,開放骨折的治療目的：,,開放骨折的治療目的：,搶救生命,,保全肢體,,5,修復(fù)動(dòng)脈筋膜室減壓,處理骨折,,清創(chuàng)復(fù)位與固定,,ATLS（Advanced Trauma Life Support）,,,清創(chuàng)及骨

2、折處理的時(shí)機(jī),6,,多發(fā)傷損傷程度的評(píng)估,,7,多發(fā)傷：挽救生命,8,損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）,,或稱,DCO 是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的 一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則,,低 溫,凝 血 障 礙,代謝性酸中毒,病理生理基礎(chǔ)在

3、于,死亡三聯(lián)征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,DCS的理論基礎(chǔ),,三者互為因果,,,,,,,,低溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),,而長時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損,,,,11,,多發(fā)傷的手術(shù)時(shí)機(jī)：生命體征平穩(wěn),,開放性損傷程度的評(píng)估,

4、Gustilo-Anderson分型,Tscherne分型,Gotzen分型,OTA分型,AO/ASIF分型,13,,Gustilo分型,開放性損傷程度的評(píng)估,,,肌肉輕微挫傷 沒有擠壓傷 簡單骨折或輕微粉碎 皮膚創(chuàng)面清潔創(chuàng)口小于1cm,,Gustilo Ⅰ型：,,,軟組織損傷不嚴(yán)重， 皮膚裂口大于1cm 輕到中度擠壓傷 骨折中度粉碎,,,Gustilo Ⅱ型：,,,軟組織廣泛損傷，累及皮膚、肌肉和神經(jīng)、血管，皮膚裂口大于1

5、0cm 高能量損傷嚴(yán)重?cái)D壓 骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺損的骨折，槍傷、外傷性截肢，有泥土污染的農(nóng)場外傷,,,Gustilo Ⅲ型：,,,盡管軟組織廣泛撕裂，或形成多個(gè)皮瓣，但有足夠的軟組織覆蓋創(chuàng)面，或高能量外傷。,,,Gustilo ⅢA型：,,,軟組織損傷廣泛，骨膜剝離，骨骼外露 傷口嚴(yán)重污染,,,Gustilo ⅢB型：,,,開放性骨折伴動(dòng)脈損傷需要修復(fù),,,Gustilo ⅢA型：,Attention!,1898年由

6、friedrich提出（基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）,,清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”,“ guinea pig"(豚鼠),,清創(chuàng)時(shí)間： “6-h rule”,Robso把這一研究結(jié)論用于臨床，形成了開放性骨折清創(chuàng)治療的黃金“6-h rule”觀點(diǎn)，一直延續(xù)至今。,,清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”,Traditionally,the initial management of open fracture wounds was debrid

7、ement within six hours after the injury to prevent infection that guideline was based on animal experiments performed in the 1890s and is not supported by moderm human clinical studies .,,清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”,Pollak AN ,

8、Jones AL, Castillo RC.etal. The relationship hetween time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity trauma[J].J Bone Joint Surg Am，2010,92(1):7-15.,,清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”,Conclus

9、ions: The time from the injury to operative debridement is not a sig-nificant independent predictor of the risk of infection.,,清創(chuàng)時(shí)間：“6-h rule”,盡早清創(chuàng)是最基本原則打破6小時(shí)束縛，更加關(guān)注全身狀況充分的準(zhǔn)備，讓有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生手術(shù)以下情況應(yīng)盡早清創(chuàng)：傷口嚴(yán)重污染、筋膜間綜合征

10、肢體缺血 創(chuàng)傷控制性手術(shù),,徹底清創(chuàng)：治療成功的前提,有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師清創(chuàng)先外后里，由淺入深清創(chuàng)順序：皮膚 皮下組織 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼盡量避免，使用止血帶存在質(zhì)疑時(shí)應(yīng)二期、三期清創(chuàng)：不應(yīng)盲目追求任何情況下都應(yīng)放置應(yīng)流,切除傷口邊緣1-2mm,徹底清創(chuàng)：皮膚處理,,徹底清創(chuàng)：皮膚處理,,徹底清創(chuàng)：肌肉處理,壞死肌肉是細(xì)菌生長的主要營養(yǎng)來源,厭氧菌感染,,徹底清創(chuàng)：肌肉處理,清創(chuàng)原則 “有疑問，清除掉”,,徹底清創(chuàng)：肌肉處理

11、,"4C征” 韌 性(consistency) 顏 色(color) 收縮性(contractility) 循 環(huán)(circulation),,夾持或電刺激時(shí)應(yīng)該能看到肌肉的正常收縮。肌肉的質(zhì)地應(yīng)該正常，不能是蒼白的或水煮樣的。肌肉應(yīng)該是正常的紅色，而不是褐色。應(yīng)該在組織邊緣看到好的出血點(diǎn)。,,徹底清創(chuàng)：肌肉處理

12、,探查肌肉深部情況,,警惕 肌肉表面有活力而深部大量壞死以及肌肉脫套傷,徹底清創(chuàng)：肌肉處理,擴(kuò)創(chuàng)，探查深部軟組織,,徹底清創(chuàng)：肌肉處理,清除污染的同時(shí)保留肌腱是可能的。必須注意保持肌腱濕潤，肌腱一旦干燥將發(fā)生壞死，就必須切除。早期皮瓣或敷料覆蓋可以防止這些精細(xì)組織干燥。,,徹底清創(chuàng)：骨骼處理,,徹底清除無血供的骨折塊,保留的無血供骨折塊是細(xì)菌依附的根源，而且可能是開放性骨折發(fā)生持續(xù)感染的最常見原因。,徹底清創(chuàng)：骨骼處理,,骨骼處理

13、意見：無血供的小骨折塊可以摘除被異物嚴(yán)重污染的小骨折塊也應(yīng)被摘除而是否摘除無血供的大骨折塊尚存爭議?；盍ε袛啵哼吘壋鲅?牽拉試驗(yàn),徹底清創(chuàng)：骨骼處理,,盡量保留骨膜,徹底清創(chuàng)：沖洗,,沖洗液,徹底清創(chuàng)：沖洗,,徹底清創(chuàng)：沖洗,,沖洗應(yīng)足量,徹底清創(chuàng)：沖洗,,動(dòng)力沖洗：,徹底清創(chuàng)：沖洗,,動(dòng)力沖洗：,徹底清創(chuàng)：沖洗,,脈沖沖洗：,尚存在爭議，謹(jǐn)慎使用,徹底清創(chuàng)：沖洗,,骨折固定,,,終末固定,臨

14、時(shí)固定,骨折固定,,,外固定架,鋼板、螺釘,骨折固定,,,脛骨絞鎖髓內(nèi)釘,骨折固定,,,骨折復(fù)位和固定的方法取決于骨折部位、骨折類型、清創(chuàng)的效果和患者的一般狀況,軟組織損傷最小的方法來固定開放性骨折。,骨折固定,,骨折固定,開放骨折之內(nèi)固定時(shí)機(jī)全身狀況穩(wěn)定外固定架放置 小于2周 可一期更換內(nèi)固定 大于2周 需二期更換內(nèi)固定外固定針道無感染可更換髓內(nèi)釘去除外固定架與置入髓內(nèi)釘?shù)?/p>

15、間隔要小于2周。,,延遲閉合清創(chuàng)后不閉合傷口，待傷口“干凈”后閉合有效預(yù)防厭氧菌及破傷風(fēng)感染多次、徹底清創(chuàng)壞死組織可有效降低感染,傷口閉合-早期/延遲,,早期閉合近年來提倡的觀點(diǎn)（伴隨顯微外科技術(shù)及抗生素的發(fā)展）有效預(yù)防感染大量研究表明：開放性骨折大部位院內(nèi)感染縮短住院時(shí)間、減少住院時(shí)間及費(fèi)用,傷口閉合-早期/延遲,,傷口閉合-早期/延遲,,傷口閉合方案建議基本原則：早期閉合傷口，將傷口轉(zhuǎn)化為閉合存在質(zhì)疑時(shí)：如有任何疑