伴發(fā)直腸肛管損傷的開放性骨盆骨折的治療.pdf

1、目的:總結伴有直腸肛管損傷的開放性骨盆骨折的臨床治療經驗。 方法:1998年10月-2008年10月山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的482例骨盆骨折患者，48例為開放骨盆骨折，其中45例伴有不同程度的直腸肛管損傷，回顧分析其治療方法與臨床效果?；颊呷朐汉?，臨床治療按四步流程開展：1、急救復蘇：搶救生命和控制出血；2、結腸造瘺與清創(chuàng)處理；3、骨盆骨折的治療；4、后期創(chuàng)面處理。 1、急救復蘇：搶救生命和控制出血是關鍵。患者入院后，

2、按照高級創(chuàng)傷生命支持（Advanced Trauma Life Support ATLS）原則立即實施復蘇。確保氣道通暢并維持良好的通氣，注意患者的血流動力學參數，迅速建立2條以上大的靜脈通道。如果患者血壓低，尋找出血原因，對顯性創(chuàng)面出血通過壓迫等進行有效止血，同時快速補液，迅速交叉配血，視病情進行輸血。升壓藥物可酌情應用。血壓極低很快危及生命的緊急情況，可給予非交叉配血的O型血，以穩(wěn)定患者的血液動力學，阻止休克的發(fā)展，為其進一步剖腹探

3、查、外固定架固定等手術止血贏得機會。即刻初步評估生命體征，注意顱腦、胸腹部等伴發(fā)損傷情況。插導尿管，觀察尿道是否通暢及尿液情況，肛門指檢、陰道檢查等同時進行，避免對各種伴發(fā)傷的漏診。達到挽救生命，降低死亡率，成功復蘇的目的。本組45例患者我們按照晶膠結合原則進行擴容，擴容后根據血流動力學情況，均進行了輸血，輸血400～8000 ml不等，平均2600 ml。以上搶救我們在2～4小時內，平均2．5小時完成。急救復蘇過程中3例因失血性休克死

4、亡，42例血流動力學及生命體征獲得并維持平穩(wěn)，進入下一步的結腸造瘺及清創(chuàng)處理。 2、造瘺及清創(chuàng)處理：常規(guī)全麻，請普外科醫(yī)師協(xié)助行剖腹探查，若估計生命體征仍會失穩(wěn)，可先行暫時性腹主動脈阻斷術。方法：行股動脈穿刺或縱行切開，置入Forgarty導管，置入導管長度以距腹股溝韌帶20～25cm（腎動脈以下）為宜，導管氣囊充水10～15ml阻斷腹主動脈。對直腸肛管損傷的處理原則為：1、對7例腹膜內直腸損傷的處理：修補直腸破損、乙狀結腸造瘺

5、、直腸后間隙引流；2、對23例腹膜外直腸損傷的處理：及時清創(chuàng)，修補直腸破損，乙狀結腸造瘺及充分骶前引流；3、對12例肛管損傷的處理：視損傷與污染嚴重程度，9例單純性括約肌斷裂者用腸線將括約肌斷端按層次Ⅰ期縫合，放置引流。3例因損傷及污染嚴重或并發(fā)血腫感染，估計易導致括約肌修補失敗，行清創(chuàng)引流及結腸造瘺術后，留待Ⅱ期處理。對直腸肛管損傷以外的伴發(fā)傷，亦聯(lián)合相關科室醫(yī)師積極處理。本組其他伴發(fā)損傷處理情況：胸腔閉式引流5例，脾切除5例，小腸修

6、補5例，膀胱修補28例，早期尿道會師牽引19例，膀胱造瘺34例，陰道修補8例，髂內動脈結扎7例，四肢血管修補、吻合8例。開放創(chuàng)面均經徹底、細致的清創(chuàng)，根據情況爭取Ⅰ期、延遲Ⅰ期閉合，創(chuàng)面污染重、條件差時行皮瓣轉移或Ⅱ期植皮閉合。 3、骨盆骨折的治療：造瘺、清創(chuàng)及相關損傷獲得有效處理，根據病情特點：7例行一期骨盆外固定架臨時固定穩(wěn)定血流動力學。1例Tile A穩(wěn)定型骨折行清創(chuàng)、保守治療。41例行骨盆骨折切開復位內固定術（open

7、reduction and internal fixation， ORIF）的患者，占97．62％，對于Tile B、Tile C不穩(wěn)定型骨盆骨折手術時機選在病情穩(wěn)定后3～7天，最長離受傷時不超過2周。術前或術中均行影像學檢查，明確骨折類型，以及骨牽引等相關術前準備。21例伴發(fā)的四肢骨折亦先后切開復位內固定術。 4、后期創(chuàng)面處理：嚴格有效清創(chuàng)術后，爭取Ⅰ期閉合創(chuàng)面，情況差時可考慮轉移皮瓣處理或留待Ⅱ期植皮。保持術中留置引流管的通

8、暢，根據藥敏使用廣譜敏感抗生素，嚴格按照無菌原則更換敷料，保持創(chuàng)面的清潔，避免繼發(fā)感染，促進創(chuàng)面的早期修復。 結果:本組45例患者，42例存活并接受后續(xù)治療，且獲得了12-48個月（平均18個月）的隨訪。急救復蘇：3例死于失血性休克死亡。直腸肛管損傷：39例治愈，3例改善。骨盆骨折：按Majeed療效評價，獲優(yōu)8例，良26例，中6例，差2例，優(yōu)良率為80．95％。創(chuàng)面愈合：23例創(chuàng)面于Ⅰ期、延遲Ⅰ期閉合，16例經轉移皮瓣處理或Ⅱ