損傷控制理論在開(kāi)放性骨盆骨折中的應(yīng)用.pdf

1、研究背景:
　　 開(kāi)放性骨盆骨折(openpelvicfracture)在歷史上被稱為致命性骨盆骨折，這是因?yàn)榇祟悇?chuàng)傷多由強(qiáng)大外力創(chuàng)傷導(dǎo)致大量出血和嚴(yán)重感染而死亡，其死亡率接近50％[1]，這比閉合性骨盆骨折骨折的10％～15％明顯要高。在搶救這類創(chuàng)傷時(shí)多把重點(diǎn)放在于最短的時(shí)間內(nèi)控制大量出血，快速液體灌注復(fù)蘇以恢復(fù)有效血容量，及時(shí)徹底的清創(chuàng)，預(yù)防創(chuàng)面及全身的感染，這些都是挽救生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié);而對(duì)于開(kāi)放性骨盆骨折來(lái)說(shuō)，處理方法的選

2、擇是至關(guān)重要的。
　　 損傷控制（damagecontrol，DC）理論的雛形出現(xiàn)于19世紀(jì)末對(duì)于肝臟損傷填塞止血的方法中;上世紀(jì)80年代初開(kāi)始，有些外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷并伴有大量失的血的患者采用分期手術(shù)，與初期就進(jìn)行剖腹探查并完成確定性手術(shù)的方法相比較而言，前者可明顯提高患者的生存率;一般情況下，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床過(guò)程主要由三個(gè)因素決定:初始的創(chuàng)傷程度（即“一次打擊”，創(chuàng)傷負(fù)荷）、患者自身機(jī)體的生物學(xué)反應(yīng)和為挽救生命而進(jìn)

3、行的醫(yī)學(xué)干預(yù)（即“二次打擊”，外科負(fù)荷）。正是對(duì)于上述研究的深入探索后，“損傷控制外科”(damagecontrolsurgery，DCS)這種外科醫(yī)療策略被提出了，也就是對(duì)于那些早期治療時(shí)難以實(shí)施確定性手術(shù)的危重患者，盡量降低對(duì)他們施加由于“二次打擊”所造成的不可避免的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，即第一要保證的是急救復(fù)蘇，挽救生命，然后才是確定性的手術(shù)治療。1993年Rotondo正式提出了損傷控制（damage

4、control，DC）的概念[2]，并建議了治療程序。損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）是由普外科領(lǐng)域提出的，開(kāi)始時(shí)主要應(yīng)用在危重瀕死的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的搶救中，經(jīng)過(guò)二十年的發(fā)展，已逐漸被更多的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所借鑒，從最初的普外科應(yīng)用，逐步擴(kuò)展到骨科、胸外科、泌尿外科、心臟外科等?？莆Ｖ匕Y的救治中;而且不僅限于創(chuàng)傷的搶救中，也用適用于在某些危重疾病的手術(shù)治療中。
　　 目的:
　　 1、探討開(kāi)放性

5、骨盆骨折患者的臨床特征及其最佳的治療對(duì)策;
　　 2、探討損傷控制理論(DCO)在開(kāi)放性骨盆骨折患者的救治中應(yīng)用的可行性和療效;
　　 3、總結(jié)我院近年來(lái)接診救治的開(kāi)放性骨盆骨折患者在損傷控制理論指導(dǎo)下的治療效果，并進(jìn)一步探討在開(kāi)放性骨盆骨折的救治中損傷控制理論(DCO)策略應(yīng)用的重要性和必要性。
　　 對(duì)象與方法:
　　 收集2001.11-2011.10山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科37例應(yīng)用DCO方法救治的開(kāi)

6、放性骨盆骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，同期的收治的29例非DCO指導(dǎo)的骨盆骨折作為對(duì)照組，即非DCO組。
　　 DCO組患者均為開(kāi)放性骨盆骨折，應(yīng)用DCO理論策略指導(dǎo)治療，所有患者的初次手術(shù)均不是最終的確定性治療，救治均為三階段式治療，先針對(duì)危及生命的情況進(jìn)行搶救，施行初期損傷控制性治療，主要是外固定架臨時(shí)固定和腹主動(dòng)脈阻斷，然后如ICU進(jìn)行液體復(fù)蘇，最后再行確定性內(nèi)固定手術(shù)治療。
　　 非DCO組患者亦均為開(kāi)放性

7、骨盆骨折，使用第一次手術(shù)即為確定性內(nèi)固定手術(shù)，病例組成與DCO組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 通過(guò)對(duì)年齡、ISS評(píng)分、輸血量、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和matta評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行量化分析，對(duì)患者的整體療效進(jìn)行評(píng)估。
　　 結(jié)果:
　　 DCO組37例開(kāi)放性骨盆骨折患者中，男性26例，占70.27％，女性11例;年齡17歲～65歲，平均年齡35.56歲;交通事故傷19例，高空墜落傷11例，重物砸傷5例，機(jī)器絞榨傷2

8、例。按Tile方法分類[3]:A型（穩(wěn)定型）3例，B型(部分不穩(wěn)定型)12例，C型(不穩(wěn)定型)22例。其中17例伴有失血性休克，均行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，早期骨盆外固定支架使用29例。10例伴開(kāi)放性股骨骨折初期僅行簡(jiǎn)單清創(chuàng)和外固定支架固定。術(shù)后均入ICU復(fù)蘇治療，待各項(xiàng)生理?xiàng)l件穩(wěn)定后再做確定性內(nèi)固定手術(shù)。全部患者死亡率5.4％(2/37)，死亡組損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)平均值41.4分，主要死于失血性休克休克、合并傷及MODS。共發(fā)生并發(fā)

9、癥10例，3例出現(xiàn)局部皮瓣壞死，2例合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，2例髂總動(dòng)脈血栓形成，2例腹腔感染，1例急性腎功能衰竭;9例痊愈;1例死亡。
　　 1.兩組病例中，年齡的組成呈現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(DCO組患者的平均年齡35.56歲，非DCO組患者的平均年齡44.07歲)，在其他各項(xiàng)入院指標(biāo)沒(méi)有顯著差異的情況下，說(shuō)明在損傷狀況表現(xiàn)相同時(shí)年輕人往往承受了更為強(qiáng)大的暴力，病情更為嚴(yán)重，提示更需要DCO策略的實(shí)施。
　

10、　 2.兩組病例中，患者平均總出血量的組成雖然未呈現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是其P=0.054，且DCO組平均出血量1527.03ml與非DCO組平均出血量1022.41ml相比確有較大差異，提示兩點(diǎn)，即DCO理論的應(yīng)用并未降低開(kāi)放性骨盆骨折患者的總體出血量，且醫(yī)生在選擇使用DCO策略時(shí)可能更傾向于出血量大的患者。
　　 3.兩組患者的住院時(shí)間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有明顯差異，（DCO組36.71天，非DCO組36.2天，F(xiàn)=0.024，

11、P=0.486），DCO組在實(shí)施二次手術(shù)之前已經(jīng)在ICU中復(fù)蘇了一段時(shí)間，所以對(duì)于二次的內(nèi)固定手術(shù)而言，DCO策略的實(shí)施使患者的內(nèi)固定手術(shù)住院時(shí)間縮短了，對(duì)患者的術(shù)后的康復(fù)而言，可能提高了效率。
　　 4.兩組結(jié)果均顯示，Tile分型中Matta評(píng)分的總體驅(qū)使隨A、B、C分型依次降低，即Tile骨盆分型對(duì)于患者的預(yù)后有指導(dǎo)意義。
　　 5.同Tile分型一樣，兩組結(jié)果均顯示，ISS評(píng)分中Matta評(píng)分的總體驅(qū)使與之基本相

12、同，ISS評(píng)分對(duì)于患者的預(yù)后有指導(dǎo)意義。
　　 6.與非DCO組相比較，DCO組中患者的最終Matta評(píng)分的優(yōu)良率更高。
　　 結(jié)論:
　　 1.合理應(yīng)用DCO理論可迅速有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高生存率，穩(wěn)定骨折，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是安全有效的方法，迅速準(zhǔn)確的診斷和一體化治療，是提高開(kāi)放性骨盆骨折生存率的關(guān)鍵。
　　 2.多器官功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。應(yīng)密切關(guān)注下肢深靜脈血栓形成，急性腎功能