脊柱脊髓損傷及骨盆骨折

1、脊柱脊髓損傷及骨盆骨折,第一節(jié) 脊柱骨折第二節(jié) 脊髓損傷第三節(jié) 骨盆骨折,第一節(jié) 脊柱骨折,解剖概要病因與分類臨床表現(xiàn)輔助檢查治療,解剖概要,脊柱骨分椎體與附件。 前柱：椎體的前2/3，纖維環(huán)的前半部分和前縱韌帶 中柱：椎體的后1/3、纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶 后柱：后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、脊椎的附件、關(guān)節(jié)突和棘上以及棘間韌帶。 中、后柱損傷可累及神經(jīng)系統(tǒng)。,病因與分類,暴力方向可通過：X、Y、Z軸

2、。 脊柱運(yùn)動方向： Y軸：壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn) X軸：屈、伸、側(cè)方移位 Z軸：側(cè)屈和前后方向移動。,病因與分類,一、依據(jù)損傷機(jī)制分類1、壓縮骨折2、屈曲－分離骨折3、旋轉(zhuǎn)骨折4、伸展－分離骨折,病因與分類,二、依據(jù)骨折的穩(wěn)定性分類1、穩(wěn)定性骨折2、不穩(wěn)定性骨折（1）脊柱三柱中兩柱骨折（2）爆裂骨折（3）骨折－脫位,病因與分類,三、依據(jù)骨折形態(tài)分類1、壓縮骨折2、爆裂骨折3、撕脫骨折4、Cha

3、nce骨折5、骨折－脫位,臨床表現(xiàn),與損傷的部位、損傷程度、有無并發(fā)癥等有關(guān)； 局部表現(xiàn)可有局部畸形、皮下瘀斑、壓痛、扣擊痛等； 合并肋骨骨折可出現(xiàn)呼吸受限或呼吸音減弱；,臨床表現(xiàn),出現(xiàn)腹膜后血腫可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱等； 合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為四肢 癱、截癱和大小便功能障礙等。,輔助檢查,X線、CT、MRI等有助于診斷,治療,一、上頸椎損傷二、下頸椎損傷三、胸腰椎損傷,上頸椎損傷,1、寰椎前后

4、弓骨折,上頸椎損傷,2、寰樞椎脫位,上頸椎損傷,3、齒狀突骨折可分為三型I型：齒狀突尖部骨折 II型：齒狀突基底部與樞椎體交接處骨折 III型：齒狀突骨折延伸及樞椎體部,上頸椎骨折,4、樞椎椎弓骨折 又稱絞刑者骨折、樞椎創(chuàng)傷性滑脫，可牽引復(fù)位，外固定12周。,下頸椎損傷,1、屈曲壓縮骨折,單純壓縮骨折可保守治療如骨折相鄰椎體處于大于110度的成角,下頸椎損傷,2、爆裂骨折,多前路手術(shù)，內(nèi)固定植骨,下頸椎損傷,3、關(guān)節(jié)突關(guān)

5、節(jié)脫位 如無椎間盤突出，可行顱骨牽引復(fù)位，頸椎固定； 如合并急性椎間盤突出，在復(fù)位前應(yīng)行前路椎間盤切除，并內(nèi)固定植骨。,下頸椎損傷,4、頸椎后結(jié)構(gòu)骨折 外固定8～12周。5、頸椎過伸性損傷 無移位者，可行外固定8周； 如有明顯移位，應(yīng)予復(fù)位，植骨融合內(nèi) 固定。,胸腰椎損傷,1、壓縮骨折 視椎體壓縮情況決定治療方案,胸腰椎損傷,2、爆裂骨折,治療方式選

6、擇取決于脊柱后凸成角、椎管受累及神經(jīng)檢查情況。,胸腰椎骨折,3、屈曲分離骨折 損傷常累及椎骨和韌帶組織，可累及單個或多個節(jié)段。手術(shù)方案的選擇取決于脊椎的穩(wěn)定性。 4、骨折－脫位 多合并脊髓神經(jīng)損傷，大部分病人需行手術(shù)治療。手術(shù)的目的主要是復(fù)位恢復(fù)脊柱的正常序列及穩(wěn)定性，解除脊髓神經(jīng)受壓。5、附件骨折,第二節(jié) 脊髓損傷,一、病理生理二、脊髓損傷的分類三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療,一、病理生理,1、組織學(xué)改變

7、2、病理代謝,二、脊髓損傷的分類,1、脊髓振蕩2、脊髓休克3、不完全性脊髓損傷4、完全性脊髓損傷5、脊髓圓錐綜合征,三、臨床表現(xiàn),1、頸髓損傷 表現(xiàn)與受傷的部位有關(guān) 上頸椎損傷可累及膈肌和腹肌，呼吸肌全部癱瘓，病情重，多危及生命； 下頸椎損傷可出現(xiàn)肩部以下四肢癱，胸式呼吸消失，膈肌運(yùn)動存在，腹式呼吸變淺，大小便功能喪失； 交感神經(jīng)紊亂，可出現(xiàn)中樞性高熱或持續(xù)低溫。,三、臨床表現(xiàn),2、胸髓損傷

8、 表現(xiàn)為截癱，損傷平面以下，感覺、運(yùn)動和大小便功能喪失，淺反射不能引出，腱反射活躍或亢進(jìn)，下肢肌張力增高，病理征陽性。,三、臨床表現(xiàn),3、腰髓、脊髓圓錐損傷 臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，與損傷平面及受累的神經(jīng)根有關(guān)。 L1以上的橫貫性損傷可出現(xiàn)下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理征；,三、臨床表現(xiàn),3、腰髓、脊髓圓錐損傷 L2椎節(jié)以下?lián)p傷，則表現(xiàn)為下肢肌張力減低，腱反射消失，無病理征；脊髓圓錐損傷，下肢感覺、

9、運(yùn)動功能正常，會陰部皮膚呈馬鞍狀感覺減退或消失，逼尿肌麻痹，大小便失控，肛門反射及球海面體反射消失。,三、臨床表現(xiàn),4、馬尾綜合征 受損神經(jīng)的感覺和運(yùn)動功能障礙，膀胱和直腸功能障礙。,四、診斷,脊髓損傷平面的診斷脊髓損傷性質(zhì)的診斷脊髓損傷嚴(yán)重度分級脊髓損傷的影像學(xué)診斷脊髓損傷電生理檢查,五、治療,（一）非手術(shù)治療 1、藥物治療 2、高壓氧治療 3、電場治療 4、磁場治療,（二）手術(shù)治療目的

10、是保護(hù)殘存的脊髓組織，防止或減少繼發(fā)性損傷，盡可能促進(jìn)脊髓的恢復(fù)。手術(shù)原則：復(fù)位、減壓、 重建穩(wěn)定性,五、治療,五、治療,（三）脊髓損傷并發(fā)癥的防治 1、褥瘡的防治 2、泌尿系感染防治 3、呼吸系統(tǒng)感染防治 4、下肢深靜脈血栓的防治,1、褥瘡的防治,（1）原因（2）分度 I度：皮膚發(fā)紅，周圍水腫； II度：皮膚出現(xiàn)水泡，色澤紫黑，有淺層壞死； III度：皮膚全層壞死； IV度：

11、壞死范圍深達(dá)韌帶與骨骼。,1、褥瘡的防治,（3）防治方法 ①臥床柔軟，保持床鋪清潔干凈； ②保持病人清潔，定時翻身，2～3小時一次，日夜堅持。對骨隆突處用軟墊保護(hù)，局部皮膚用25％～50％酒精擦洗；,1、褥瘡的防治,（3）防治方法 ③若已發(fā)生淺表褥瘡，要盡量避免該處再受壓，清潔換藥或生機(jī)膏外敷，加強(qiáng)全身營養(yǎng)狀況； ④褥瘡累及深部肌肉或骨骼者，行徹底情創(chuàng)，用肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。,2、泌尿系感染防治,（1）病因： ①術(shù)前

12、尿路感染未完全控制； ②導(dǎo)尿時未嚴(yán)格無菌操作； ③保留導(dǎo)尿管處理不當(dāng)；,2、泌尿系感染防治,(2)防治方法 處理原則：重在預(yù)防，如有感染，應(yīng)用敏感抗生素控制尿路感染，加強(qiáng)日常護(hù)理和膀胱沖洗，避免感染擴(kuò)散。①嚴(yán)格無菌操作，每周更換一次。②用生理鹽水加入慶大霉素或呋喃西林等藥物，每日沖洗膀胱1～2次；每日清洗尿道口；,2、泌尿系感染防治,③訓(xùn)練自動膀胱，每3～4小時開放一次，防治持續(xù)開放導(dǎo)尿引起膀胱萎縮。④截癱病人應(yīng)注意

13、取坐位或半坐位，使尿液體位引流；多飲水，減少泌尿系感染和結(jié)石的發(fā)生；⑤定期檢查尿液，若有感染應(yīng)用抗生素控制。,三、呼吸系統(tǒng)感染防治,（1）原因 ①術(shù)前準(zhǔn)備不充分； ②長期臥床，呼吸道分泌物未及時排除， 導(dǎo)致分泌物在氣道和肺泡內(nèi)積聚并逐漸變 稠，阻塞氣道； ③嘔吐物誤吸入,三、呼吸系統(tǒng)感染防治,（2）防治方法預(yù)防措施：鼓勵患者深呼吸，幫助患者有效咳痰，協(xié)助排除呼吸道分泌物，可用橡皮管或硅膠管插入氣管或

14、支氣管吸痰。處理原則：根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，給予祛痰藥及霧化吸入，以稀釋痰液利于排痰，必要時采用支氣管鏡吸痰。進(jìn)行呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺部復(fù)張。,四、下肢深靜脈血栓的防治,（1) 病因 長期臥床，活動少，肌肉失神經(jīng)支配，肌泵作用喪失，靜脈內(nèi)血流緩慢導(dǎo)致血栓形成。,四、下肢深靜脈血栓的防治,(2) 防治方法預(yù)防措施：重在預(yù)防。多做下肢活動，給予被動活動和肌肉按摩。處理原則：使血栓局限，預(yù)防血栓脫落，消除腫脹，恢復(fù)

15、靜脈循環(huán)。處理措施：抬高患肢，局部熱敷，早期使用低分子右旋糖苷和溶栓劑，必要時切開取栓。,五、治療,（四）康復(fù)治療,第三節(jié) 骨盆骨折,一、解剖概要二、損傷機(jī)制三、分類四、臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥和合并癥六、診斷七、治療,一、解剖概要,骨盆由恥骨、坐骨和髂骨組成的髖骨連同骶骨、尾骨構(gòu)成的環(huán)狀骨性結(jié)構(gòu)，是脊柱和下肢的橋梁，具有承上啟下的作用。 骨盆分為前環(huán)和后環(huán)。 前環(huán)包括恥骨支和坐骨支，后環(huán)包括骶骨、髂骨和坐骨結(jié)節(jié)。,

16、二、損傷機(jī)制,前后擠壓或外旋暴力損傷側(cè)方擠壓或內(nèi)旋暴力損傷垂直剪切暴力復(fù)合暴力損傷,三、分類,（一）按骨折部位與數(shù)量分類（二）按損傷暴力的方向分類（三）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類,按骨折部位與數(shù)量分類,1、骨盆邊緣撕脫骨折2、骶尾骨骨折3、骨盆環(huán)單處骨折4、骨盆環(huán)雙處骨折,1、骨盆邊緣撕脫骨折,由于肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折,2、骶尾骨骨折,①骶骨骨折 I區(qū)：骶骨翼部 II區(qū)：骶孔處 III區(qū)：正中骶管區(qū)

17、 ②尾骨骨折,3、骨盆環(huán)單處骨折,①髂骨骨折 ②閉孔處骨折 ③輕度恥骨聯(lián)合骨折 ④輕度骶髂關(guān)節(jié)分離,4、骨盆環(huán)雙處骨折,①雙側(cè)恥骨上、下支骨折②一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離③恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位④恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折⑤髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位⑥恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位,按損傷暴力的方向分類,1、暴力來自側(cè)方的骨折（LC骨折） 2、暴力來自前方（APC骨折） 3、暴力來自垂直方向的剪力

18、（VS骨折） 4、暴力來自混合方向（CM骨折）,1、暴力來自側(cè)方的骨折（LC骨折）,①LC－I型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折②LC－Ⅱ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折及髂骨骨折③ LC－Ⅲ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折；髂骨骨折，對側(cè)恥骨骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,2、暴力來自前方（APC骨折）,①APC－Ⅰ型：恥骨聯(lián)合分離②APC－Ⅱ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶

19、髂關(guān)節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶保持完整；③APC－Ⅲ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前、后韌帶都斷裂，骶髂關(guān)節(jié)分離,按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類,1、A型：穩(wěn)定型 2、B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定3、C型：不穩(wěn)定性骨折，骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定,A型：穩(wěn)定型,①A1型：骨盆邊緣骨折，不累及骨盆環(huán)②A2型：骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位，但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定③A3型：骶骨和尾骨的橫斷骨折，不波及骨盆環(huán),B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

20、定但垂直穩(wěn)定,①B1型：骨盆翻書樣損傷，為外旋損傷②B2型：骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷 B2.1：骨盆側(cè)方擠壓損傷（單側(cè)型） B2.2：骨盆側(cè)方擠壓損傷，對側(cè)型③B3型：雙側(cè)B型損傷,C型,①C1型：骨盆單側(cè)損傷 C1.1型：髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)無損傷 C1.2型：骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位或單純脫位 C1.3型：骶骨骨折，單側(cè)骨盆向上移位②C2型：骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定，多為側(cè)方擠壓損傷③C3型：為骨盆

21、兩側(cè)損傷,四、臨床表現(xiàn),癥狀：局部疼痛、腫脹、皮膚擦傷、皮下瘀斑和紅腫。體征：淺表部位骨折區(qū)有局部壓痛，可觸及骨折端；如恥骨聯(lián)合有分離或移位，可觸及分離的間隙或兩側(cè)的恥骨棘不在同一平面上，有上下移位。,四、臨床表現(xiàn),如有骶髂關(guān)節(jié)脫位時，可有下列體征：臍棘距及髂后上棘高度不同骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性肢體長度不對稱會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征,五、并發(fā)癥和合并癥,腹膜后血腫腹部臟器損傷尿道及膀胱損傷直腸、肛管及陰

22、道損傷神經(jīng)損傷,六、診斷,（一）X線平片骨盆前后位片,六、診斷,（一）X線平片骨盆入口位片,六、診斷,（一）X線平片骨盆出口位片,六、診斷,（一）X線平片骨盆斜位片,六、診斷,（一）X線平片腹股溝側(cè)位片,六、診斷,（二）CT,六、診斷,(三)螺旋CT,七、治療,1、早期救治2、骨盆骨折的處理,1、早期救治,處理原則：首先積極搶救危及生命的合并傷。急診搶救可按ABCDEF救治方案順序進(jìn)行： A（airway氣道） B

23、（bleeding出血） C（centeral nervous system中樞神經(jīng)系統(tǒng)） D（digest消化） E（excretion排泄） F（fracture骨折）,2、骨盆骨折的處理,（1）骨盆邊緣性骨折： 無移位者不必特殊處理，骨折處放松位休息；少數(shù)骨折片移位明顯者才需手術(shù)療。（2）骨盆環(huán)單處骨折： 臥床休息。,（3）恥骨聯(lián)合分離： 多主張手術(shù)治療，但也有主張骨盆兜懸吊固定。