直腸肛管的解剖

1、直腸肛管的解剖,李靜,直腸的解剖,一、直腸直腸是大腸的末端，起于第3骶椎，止于肛門。全長(zhǎng)15cm左右，位于骶尾骨的前方。直腸壺腹直腸上部直腸下部 肛瓣（直腸瓣） 肛竇梳狀線,直腸的解剖結(jié)構(gòu)（內(nèi)面觀）,,直腸壺腹,實(shí)際就是骨盆直腸又稱直腸骨盆部。形態(tài)：上部：與乙狀結(jié)腸相連續(xù)，口徑與乙狀結(jié)腸相似。下部：比較擴(kuò)張，稱直腸壺腹。特征：失去結(jié)腸的特征，無(wú)結(jié)腸帶，結(jié)腸袋，無(wú)腸脂垂，上段前后壁有結(jié)腸帶形成的兩片縱形的肌層。結(jié)構(gòu)

2、：外面有腹膜，主要存在于直腸上段，開始在直腸兩側(cè)和前方，后方無(wú)腹膜，因此上段是間位器官。到4-5骶椎時(shí)直腸只前方有腹膜，男性在距肛門7.5cm后腹膜即反折到膀胱去了，形成一膀胱直腸陷窩；女性在距肛門5.5cm時(shí)腹膜即反折到子宮去了，形成一直腸子宮陷窩。因此下位屬外位器官。,直腸上部,直腸橫襞：形態(tài)，呈半月狀，有粘膜環(huán)形肌、縱肌構(gòu)成。數(shù)目有三：1、上直腸橫襞：是乙狀結(jié)腸與直腸的分界線，位于左側(cè)或右側(cè)，不恒定。距肛門有10.5cm左右，有

3、的圍繞直腸一周，使腸腔縮窄。2、中直腸橫襞：最大最恒定，粘膜下環(huán)形肌較發(fā)達(dá)，常稱為肛門第三括約肌，位于直腸壺腹稍上方前右側(cè)壁上，距肛門7.5cm，相當(dāng)于男性腹膜反折的地方。3、下直腸橫襞：在中直腸橫襞稍下方，不恒定，位于腸管左側(cè)壁，距肛門5cm相當(dāng)于女性腹膜反折的位置，隨著腸管的充盈而消失，起到阻擋糞便的作用。,直腸下部,粘膜皺襞為縱形的即肛柱，有6-10條，稱直腸柱。在壺腹下方近肛管處，長(zhǎng)度有2cm，小兒較顯著。各柱粘膜下有豐富的

4、靜脈血管和動(dòng)脈血管分支，稱直腸上靜脈、動(dòng)脈分支，（此血管源于腸系膜下動(dòng)脈，其靜脈系統(tǒng)經(jīng)直腸上靜脈回流于門靜脈。）越向下血管越顯著。在左側(cè)、右后、右前壁易發(fā)生內(nèi)痔。,肛瓣（直腸瓣）肛門瓣，形態(tài)呈半月狀，位于直腸柱的末端，內(nèi)面有肛門腺的開口，它形成一開口向上的袋狀間隙，稱肛竇。肛竇又稱肛隱窩，或肛袋或半月隱窩等，開口朝向腸腔，深度有3mm，直腸后壁的肛竇最深，易發(fā)生肛竇炎及肛周膿腫。梳狀線又稱齒狀線，或竇狀線或乳頭線，或隱窩線。是

5、肛管與直腸的分界線，在肛柱下端肛柱間連成的連線，此線稱粘膜皮線，因?yàn)槭钦衬づc皮膚的交界線。位于肛門內(nèi)括約肌的平面上。（在胎兒早期有肛膜附著，此處有2-6個(gè)肛乳頭，呈黃白色，是胚胎肛膜的遺跡。也是內(nèi)外胚層的分界線。脫肛即從此線脫下。此以上者有復(fù)層立方上皮覆蓋。以下有復(fù)層扁平上皮覆蓋。,直腸的生理功能,一：吸收功能直腸能吸收水分和一些藥物，所以，一些腸道疾病筆其他器官的疾病可以通過(guò)直腸給藥來(lái)治療。二：分泌功能  

6、直腸黏膜內(nèi)有杯狀細(xì)胞，能分泌堿性液體來(lái)保護(hù)腸黏膜，潤(rùn)滑大便以助排便。但在痔瘡等炎癥的刺激下，黏液分泌過(guò)多，可多肛門滲出而刺激肛周皮膚，導(dǎo)致肛門瘙癢。三：排糞功能   當(dāng)直腸內(nèi)糞便量蓄積到150毫升以上時(shí)，刺激直腸下段腸壁內(nèi)的壓力感受器，通過(guò)復(fù)雜的神經(jīng)反射開啟肛門，同時(shí)增加腹壓和腸內(nèi)壓力，將糞便排出體外。 直腸患有疾病時(shí)，其三種功能便會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，致使病人表現(xiàn)出各種不同的臨床癥狀。,直腸肛門部，又稱

7、肛門直腸。長(zhǎng)度3cm左右。位置：在盆膈以下會(huì)陰后部肛門三角中。兩側(cè)為坐骨直腸窩，后側(cè)是尾骨，前側(cè)在男性是尿道球部和尿道膜部，女性是陰道的下1/3。內(nèi)部結(jié)構(gòu)：痔環(huán)：圍繞肛管內(nèi)壁表面有一環(huán)形光滑的隆起，稱痔環(huán)。有肛門內(nèi)括約肌緊縮而成，表面被復(fù)層扁平上皮覆蓋。深部含有靜脈叢，稱痔外靜脈叢。顏色是淺藍(lán)色，而有光澤。皮膚緊密地附著與肌層上（皮膚與肌層緊密結(jié)合）。白線：位置在痔環(huán)的下緣，即肛管的中下1/3處，是內(nèi)外括約肌的交界處。是由于縱形

8、的肌肉和肛提肌移形結(jié)締組織穿插于內(nèi)外括約肌之間，附于肛管皮膚，并將其牽拉而形成的凹陷，相當(dāng)于內(nèi)外括約肌之間，肛診時(shí)能發(fā)現(xiàn)一條溝稱痔核間溝，即是白線。有的稱此線為括約肌間線。它的上方是移形上皮，與直腸縱肌粘合緊密，分割困難，下邊為鱗狀上皮。齒狀線的意義：重要的分界線，是肛管與直腸壺腹的分界線。線以上是復(fù)層立方上皮，以下是扁平上皮，線以上是直腸上靜脈、動(dòng)脈（痔上動(dòng)、靜脈）分布的區(qū)域。,二、 肛管,肛門,是肛管的下口。位置 上與肛管相續(xù)

9、，位于會(huì)陰中心體與尾骨尖之間。形態(tài) 皮膚黑褐色，前后呈縱裂狀，上有毛發(fā)，其根部有毛囊、汗腺、皮脂腺。皺褶呈放射狀。,肛管的解剖結(jié)構(gòu),肛門括約肌 內(nèi)：實(shí)際是直腸環(huán)肛增厚而成。 外：被直腸縱肌、肛提肌分成三部：皮下、淺、深部。 肛門內(nèi)括約?。菏侵蹦c環(huán)肌在肛管處增厚而成，圍繞肛管的上3/4，肌肉屬平滑肌，是不隨意肌，大部分在白線以上，包在直腸縱肌和外括約肌的內(nèi)面，肛提肌、直腸縱肌的部分纖維，穿插于內(nèi)外括約肌、外括約肌之間，還有一部

10、分附著于皮膚上，稱肛門肌間膈。,肛門外括約?。悍秩糠郑杭雌は虏浚ㄎ挥谄は虑胺降睦w維與會(huì)陰中心腱相連，向后肌纖維與肛尾韌帶相連，上與肛門內(nèi)括約肌相鄰，易受刺激攣縮引起劇烈疼痛）。淺部(位置：起于尾骨下部的后面，向前止于會(huì)陰中心腱，向后止于肛尾韌帶，連皮下部的外側(cè)深層，內(nèi)括約肌的外側(cè)，上內(nèi)方與深部相鄰，最深部肌纖維與恥骨直腸肌相連，形態(tài)：環(huán)形)。深部（位置：連內(nèi)括約肌與直腸縱肌的外側(cè)，稍上與肛提肌相連接，不止于尾骨，深層纖維與恥骨直

11、腸肌連接前，后側(cè)呈游離狀態(tài)，所以整個(gè)深部呈“U”字狀）。,,,肛管直腸環(huán)：組成：有肛門外括約肌深部、直腸縱肌及肛提肌的恥骨直腸肌、部分內(nèi)括約肌所組成。位置：在肛管直腸的結(jié)合處。功能：主要是括約肛管和直腸，在約束大便中它起主要作用。所以手術(shù)時(shí)注意不要傷及此環(huán)。 定義：外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及內(nèi)括約肌并連同肛提肌的恥骨直腸肌形成的一個(gè)肌環(huán)，稱肛門直腸環(huán)。,胃的淋巴,,,直腸的動(dòng)脈,直腸上動(dòng)脈、痔中動(dòng)脈、痔下動(dòng)脈（肛門動(dòng)脈）

12、，還有骶中動(dòng)脈（不恒定）前三條最重要。（1）直腸上動(dòng)脈：是腸系膜下動(dòng)脈的終末支（平骶3水平），分兩支包繞直腸下至齒線，穿過(guò)肌層進(jìn)入粘膜下層的直腸柱內(nèi)。（2）痔中動(dòng)脈：是髂內(nèi)動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)盆腔臟器）前干的分支，分布于直腸前下部。（3）痔下動(dòng)脈：由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出（有的說(shuō)髂內(nèi)動(dòng)脈的前干的終末支出坐骨大孔之前的分支），一般地說(shuō)，由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出，分布于內(nèi)、外括約肌和肛管等處。（也有說(shuō)是來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈后干分支穿出梨狀肌下孔成臀下動(dòng)脈的分支，也有說(shuō)

13、是膀胱動(dòng)脈的分支）。與直腸上動(dòng)脈、下動(dòng)脈有一定的吻合。還到男性的前列腺、精囊腺，女性到陰道下部。（4）骶中動(dòng)脈：是腹主動(dòng)脈的細(xì)小分支，有的人有，有的無(wú)。,直腸的靜脈,（1）直腸內(nèi)靜脈叢：又稱痔內(nèi)靜脈叢。位置：位于直腸柱粘膜下和皮下，在齒線以上。在直腸左后，前方后方較多或右外側(cè)壁上較多，所以在這些位置上易發(fā)生急發(fā)性痔核。組成：由靜脈球組成，穿行于縱形與環(huán)形肌之間，與下方的皮膚靜脈、下位粘膜靜脈、上位粘膜靜脈、陰部靜脈相吻合。右前、右

14、后、左外側(cè)壁易發(fā)生原發(fā)性內(nèi)痔。匯入集合成數(shù)條靜脈隨動(dòng)脈而行，穿過(guò)盆壁、直腸筋膜（盆腔）→直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→門靜脈→下腔靜脈。部整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部，然后行胃腸道重建。（2）直腸外靜脈叢（肛外叢） 位置：位于齒狀線以下，肛管的皮下，肛門外括約肌皮部的皮下，在縱肌層與直腸筋膜間。匯入上部與痔內(nèi)靜脈叢相吻合、匯合入門靜脈。 上部入門靜脈系；下部入下腔靜脈系 中部 經(jīng)直腸下靜脈 → 髂內(nèi)靜脈

15、 → 髂總靜脈 → 下腔靜脈下部經(jīng)肛門靜脈 →陰部?jī)?nèi)靜脈→盆內(nèi)靜脈→下腔靜脈,,淋巴,分上下兩組：（1）上組：位置：在齒線以上，粘膜下層和肌層內(nèi)及直腸的腹膜下，在直腸周圍形成淋巴管叢。引流：向上到直腸后淋巴結(jié)，乙狀結(jié)腸根部淋巴結(jié)（沿直腸上血管和腸系膜下血管至根部）→腸系膜下淋巴結(jié)群→腰干→乳糜池 向兩旁：沿著直腸下血管→直腸側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)群（在髂內(nèi)血管的根部）→髂淋巴結(jié)（髂總血管）→腰淋巴結(jié)→腰干（經(jīng)胸導(dǎo)管）→乳

16、糜池 向下：到肛提肌上的淋巴結(jié)，肛門淋巴結(jié)（在坐骨直腸窩中）通過(guò)肛門血管和陰部?jī)?nèi)血管→髂內(nèi)淋巴結(jié)群→髂淋巴結(jié)→腰干→乳糜池,（2）下組：位置：在齒線以下。引流：主要經(jīng)會(huì)陰淋巴到腹股溝淋巴結(jié)→腹股溝深淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)→髂淋巴結(jié)→腰淋巴→腰干→乳糜池上組與下組之間都有吻合，彼此相通，癌癥的轉(zhuǎn)移就是經(jīng)過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移的，直腸上部的向上、向兩旁、向下轉(zhuǎn)移，下部的向下轉(zhuǎn)移。在齒線以上3cm的癌腫，有可能向外側(cè)轉(zhuǎn)移。,直腸的重要淋巴分布,,直

17、腸周圍的肌肉、筋膜、韌帶、間隙1、筋膜：直腸周圍有一些結(jié)締組織膜，稱筋膜。主要的有直腸固有筋膜鞘（是盆筋膜臟層的一部分）。 位置：位于直腸的后面。 內(nèi)容：鞘內(nèi)有脂肪組織、血管、淋巴。骶前筋膜：是盆筋膜的壁層增厚的部分。位置：在骶骨的前方。與直腸固有筋膜鞘之間有疏松的結(jié)締組織。游離直腸時(shí)易從其間分離，骶前筋膜緊貼骶骨，內(nèi)有小靜脈）骶叢神經(jīng)不易剝離，若將其剝離有可能造成難以控制的出血和造成神經(jīng)損傷。 腹膜會(huì)陰筋膜（直腸生

18、殖膈）【前列腺腹膜筋膜（前列腺前部），直腸膀胱膈（直腸膀胱間）】 范圍：上部起自盆腔腹膜反折的底部，分前后兩層，中間有一定間隙，前層易剝離，后層與直腸之間不易剝離。下至?xí)幧钊琼g帶處（會(huì)陰體）和直腸尿道肌處，兩側(cè)與直腸側(cè)韌帶前面相續(xù)。,2、直腸側(cè)韌帶 位置：在直腸的兩側(cè)，腹膜反折之下，肛提肌的上面。作用固定腸管。來(lái)源：來(lái)自盆筋膜的結(jié)構(gòu)，是一些致密的結(jié)締組織。作用：連接直腸和雙側(cè)盆筋膜壁層。形態(tài)：呈三角形，基底在盆腔側(cè)壁上

19、，尖端與直腸相連續(xù)。內(nèi)容：有直腸下動(dòng)、靜脈，直腸側(cè)韌帶淋巴結(jié)、盆神經(jīng)叢（側(cè)韌帶上方盆腔側(cè)上）。3、肌肉肛提肌圍繞直腸呈漏斗狀，上、下有筋膜共同構(gòu)成盆膈。位置：位于盆腔底部，在盆膈上、下筋膜之間。起止：起自坐骨棘、肛提肌腱弓（閉孔內(nèi)肌和盆骶肌之間）和恥骨聯(lián)合的后面，止于尾骨韌帶，有部分纖維繞直腸會(huì)陰曲（女性在尿道，陰道的周圍，）止于會(huì)陰中心體。作用：節(jié)制排便，增加腹壓，女性有縮陰道作用。 形態(tài)：是一對(duì)扁薄肌，兩側(cè)聯(lián)合呈漏斗

20、狀構(gòu)成坐骨直腸窩的內(nèi)側(cè)壁。排布：髂骨尾骨肌，恥骨尾骨?。ò◥u骨前列腺肌，恥骨陰道肌，恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌固有部）。,,髂骨尾骨肌起于肛提肌腱弓的后部和坐骨棘，止于尾骨側(cè)緣和尾骨韌帶上。還有少量纖維止于直腸壁內(nèi)。恥骨尾骨肌有三部分：起于恥骨背面與腱弓前部，恥骨前列腺肌（陰道?。┰谧顑?nèi)側(cè)呈“U”字形，止于會(huì)陰中心腱。恥骨直腸肌在三部分的中間，也呈“U”字形，止于肛尾韌帶和肛管的側(cè)壁及后壁。有部分纖維沿肛管縱肌下降介于肛門內(nèi)、

21、外括約肌之間。直腸切除時(shí)需保留。恥骨尾骨固有部在最外部，止于尾骨尖。4、直腸周圍間隙 包括：骨盆直腸間隙，直腸后間隙 (1)骨盆直腸間隙： 位置：位于腹膜與盆膈之間，后側(cè)為直腸和直腸側(cè)韌帶，前側(cè)男性為膀胱、前列腺；女性為子宮闊韌帶和子宮，外側(cè)為盆壁。 擴(kuò)散：此間隙與腹膜后間隙相通，向后上到腹膜后間隙，向前到膀胱、子宮，向下穿盆底肌到坐骨直腸窩。此處有炎癥時(shí)局部癥狀不明顯而全身癥狀較明顯。 （2）直腸后間隙：