手舟骨骨折的治療

1、手舟骨骨折的治療,王 召,手舟骨骨折的背景,舟骨骨折的發(fā)生率很高，在上肢骨折僅次于橈骨遠端骨折，約占全身骨折的2% [1]舟骨骨折男女比例6:1，好發(fā)于青壯年，15-40歲[1] 典型舟骨骨折的發(fā)生機制為腕關節(jié)背伸橈偏位著地[2]常發(fā)生于體育活動及摩托車車禍[2],,[1] Schaefer M，Siebert HB．Die Kahnbeinfraktur．Unfallchirurg．2002，105：540—553．[2]

2、 Filan SL，Herbert TJ．Herbert screw fixation of scaphoid fracture J Bone Joint Surg(Br)．1996，78：519—529．,手舟骨折的背景,國內文獻報道舟骨骨折骨不連發(fā)生率很高： 1、盡管有報道石膏固定治療舟骨骨折愈合率可達95%，但Herbert認為經石膏固定愈合率達90%而無并發(fā)癥的觀點是極為錯誤的[3] 。,[3] Filan SL，He

3、rbert TJ. Herbert screw fixation of scaphoid fractures. J Bone Joint Surg（Br），1996，78:519-529.,手舟骨折的背景,2、移位骨折以及近端骨折保守治療的療效較差，移位骨折不愈合率為，已愈合的骨折中為畸形愈合；舟骨近端骨折血供差，須較長時間固定，有報 道石膏固定時間達半年以上[4] 。骨科資料共享群：120539174，非骨科醫(yī)生莫入，本群不提供任何

4、醫(yī)療咨詢。入群時注明身份。,[4] Munk PL，Lee MJ，Logan PM，et al．Scaphoid bone waist fractures，acute and chronic：imaging with different techniques. Am J Roentgenol，1997,168:779-786.,手舟骨特殊的解剖結構,1、手舟骨從近端至遠端分為三個部分，遠近兩端膨大，中間細小，形態(tài)細長似舟1）舟骨尾部

5、2）舟骨腰部3）舟骨頭部,,,舟骨頭部,,舟骨腰部,,舟骨尾部,手舟骨特殊的解剖結構,手舟骨特殊的解剖結構,2、手舟骨表面有2/3被關節(jié)軟骨覆蓋，并與周圍各骨構成多個關節(jié)：橈舟關節(jié)、舟月關節(jié)、舟大多角關節(jié)、舟小多角關節(jié)、舟骰關節(jié)、橈舟骰關節(jié)骨科資料共享群：120539174，非骨科醫(yī)生莫入，本群不提供任何醫(yī)療咨詢。入群注明身份。,手舟骨特殊的解剖結構,手舟骨特殊的解剖結構,3、手舟骨周圍韌帶附著情況：舟骨周圍存在三種類型的韌帶結構

6、1）腕掌側外源性韌帶：包括橈舟骰韌帶、橈舟月韌帶和橈月韌帶2）腕背側關節(jié)囊內韌帶：包括背側腕間韌帶、背側橈腕韌帶3）腕骨間韌帶：舟月骨間韌帶、舟大多角骨和舟小多角骨骨間韌帶,手舟骨特殊的解剖結構,手舟骨特殊的解剖結構,4、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動脈，分為背側組和掌側組1）背側組：主要來自橈動脈舟骨背側支，多在橈腕背側韌帶附著處、背側嵴遠側2/3入骨，逆向供應舟骨近側的70～80%血供2）掌側組:多數來自橈動脈舟骨

7、掌側支，在結節(jié)部的掌外側進入，負責遠側20～30%的血供,手舟骨的血供分布情況,,手舟骨的血供分布情況,舟骨骨折機制示意圖,常見的舟骨骨折為腕關節(jié)背伸橈偏位著地，腕關節(jié) 強力背伸，舟狀骨被橈骨遠端關節(jié)面背側緣切斷,,手舟骨骨折的診斷,一、典型的腕部受傷病史 誤診率41% [5]二、手舟骨骨折的臨床表現1、患側腕關節(jié)疼痛伴有明顯活動受限2、患側鼻煙窩較對側明顯腫脹青紫， 鼻煙窩及舟骨結節(jié)處壓痛，第一掌

8、 骨軸向旋轉痛（拇指與示指做對掌運 動時疼痛）,［5］Dias JJ, Thompson J, Barton NJ, et al. Suspected scaphoid fractures, the value of radiographs. J Bone Joint Surg (Br),1990,72:98-101.,手舟骨骨折的診斷,二、手舟骨骨折的臨床表現特殊的檢查方法：1、 舟骨移動實驗 （s

9、caphoid shift test,SST） 將患肢腕關節(jié)被動尺偏，檢查者一手握住患肢腕部，用拇指壓迫舟骨結節(jié)，另一手握住患肢手掌使腕關節(jié)逐漸轉向橈偏 [6]若舟骨正常，檢查者的拇指可明顯感到舟骨結節(jié)向掌側突出，似有壓迫拇指的感覺，且患者無疼痛可判定為陰性；若有骨折，則無上述感覺同時腕部產生劇痛，判定為陽性。,［6］Watson HK. Examination of the scaphoid. J Hand Sur

10、g (Am),1988,13:657-660.,舟骨移動實驗 （scaphoid shift test,SST）,手舟骨骨折的診斷,二、手舟骨骨折的臨床表現特殊的檢查方法：2、鉗夾實驗（scaphoid clamp test,SCT）健側手拇指和示指做對掌運動，形成鉗夾姿勢鉗夾患腕鼻煙窩和舟骨結節(jié)處，若患腕觸痛明顯，并可有骨擦感，則為鉗夾實驗陽性。,手舟骨骨折的診斷,三、影像學改變1、X片改變：標準前后位片標準側位片握拳

11、尺偏位片前臂旋前45°位片前臂旋后45°位片 臨床上最常用前三種，加照健側腕部X片對比，如果患者腕部受傷病史及骨折臨床表現均很典型，但傷后即時X片未能發(fā)現骨折，可在石膏固定2周后再行X片,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,三、影像學改變高分辨率CT在舟骨橫斷面可顯示1mm的骨折線或骨分離,沿舟骨長軸可顯示骨折的背凸畸形，故對舟骨骨折移位、壞死和骨不連的診斷

12、是有決定性作用的[8],［8］Watson HK. Examination of the scaphoid. J Hand Surg (Am),1988,13:657-660.,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,三、影像學改變腕部MRI檢查 MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷[9] ，但并不是診斷舟骨骨折的首選方法，因MRI比CT檢查價格

13、昂貴，且對舟骨骨皮質撕脫性損傷的診斷準確性不如CT。,［9］Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Scaphoid fractures: diagnosis , classification and therapy. Unfallchirurg,2000,103:812-819.,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,

14、三、影像學改變 放射性核素骨掃描及腕部B超 放射性核素骨掃描在骨折后7—24h即可呈陽性.最好在傷后48h進行檢查 [10] ，其對骨折診斷的敏感性很高，故陰性結果即可排除舟骨骨折，但是特異性低，陽性結果不能直接確定舟骨骨折，腕部軟組織損傷也可能出現假陽性結果。大多數研究表明超聲檢查對確診舟骨骨折并無確切價值[11],［10］Munk PL, Lee MJ,Logan PM, et al. Scaphoid bo

15、ne waist fractures, acute and chronic: imaging with different technique. Am J Roentgenol,1997,168:779-786. ［11］Roolker L, Tiel-van Buul MM, Broekhuizen TH. Is intrasound vibration useful in the diagnosis of occult scaph

16、oid fractures? J Hand Surg (Am),1998,23:229-232.,手舟骨骨折的分型,主要根據骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Herbert分型、Russe分型以及AO分型。,手舟骨骨折的分型,Russe分型將舟骨骨折分為水平型、橫型及垂直型，很容易判斷骨折的穩(wěn)定性。水平型最穩(wěn)定、橫型次之、垂直型最不穩(wěn)定[12] 。,[12] Schaefer M，Siebert HB．Die

17、Kahnbeinfraktur．Unfallchirurg．2002，105：540—553．,手舟骨骨折的分型,Russe分型：,手舟骨骨折的分型,Herbert分型的依據是骨折的位置、穩(wěn)定性以及骨折時間的長短(新鮮骨折6周)。最初Herbert分型是根據X線改變來分型。,手舟骨骨折的分型,Herbert分型：,手舟骨骨折的分型,隨著CT檢查的廣泛應用，Krimmer等[13]將Herbert分型進行了改良。Krimmer等將舟骨骨折

18、分為A型穩(wěn)定骨折和B型不穩(wěn)定骨折兩大類；近一步細分為：A1為舟骨結節(jié)骨折，A2為舟骨中、遠1/3無移位裂縫橫行骨折，B1為斜行舟骨骨折，B2為移位或裂開的舟骨骨折，B3為近端1/3舟骨骨折，B4為經舟骨月骨周圍脫位。,［13］Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Scaphoid fractures: diagnosis , classification and therapy. Unfallchirurg

19、,2000,103:812-819.,手舟骨骨折的分型,Krimmer等分型：,手舟骨骨折的分型,AO分型[14]將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。A型:結節(jié)撕脫型骨折，A1為結節(jié)皮質撕脫骨折，A2為結節(jié)較大塊骨折，A3為結節(jié)多塊骨折；B型：腰部骨折，B1為橫行骨折，B2為斜行骨折，B3為縱行骨折；C型：多塊骨折或粉碎性骨折，C1型為舟骨內側關節(jié)面粉碎性骨折，C2型為舟骨外側關節(jié)面粉碎性骨折，C3型為舟骨內外側關節(jié)面粉碎性骨折,［1

20、4］Germann G, Sherman R, Levin LS. Decision making in reconstructive surgery. New York: Springer Berlin Heidwlberg, 1999.. 22-23.,手舟骨骨折的分型,AO分型:,手舟骨骨折的治療,,治療方式,,,穩(wěn)定型舟骨骨折（無移位或移位＜1 mm ),不穩(wěn)定型舟骨骨折（明顯移位＞1 mm 或伴有腕骨脫位）,,非手術治療,

21、,手術治療,,,骨折的臨床分型,手舟骨骨折的治療,Herbert曾報道：采用非手術治療的舟骨骨折愈合率為63%非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達46%~55%非穩(wěn)定的舟骨骨折手術治療的愈合率則為 85%,非手術治療,非手術治療方式：1、閉合復位加石膏外固定2、石膏外固定加脈沖電磁場治療,非手術治療,適應癥：1、新鮮穩(wěn)定型骨折2、不愿接受手術治療的3、經濟困難不能承擔手術費用的禁忌癥：1、不穩(wěn)定型骨折2

22、、合并有骨壞死及骨不連的3、要求早期恢復活動的4、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折,非手術治療,優(yōu)點：1、創(chuàng)傷小，不會進一步破壞骨折斷端血運，無手術相關風險及并發(fā)癥2、無需二次手術取出內固定物3、費用少，住院時間縮短缺點：1、無法對骨折進行解剖復位，骨不連及創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生率高，晚期甚至可導致腕骨塌陷2、無法對骨折斷端進行加壓，不能牢靠固定，難以維持精確復位3、需長期外固定，患腕不能早期活動，患者不能提早返回崗位，并

23、容易造成關節(jié)僵硬，前臂肌肉萎縮，嚴重影響關節(jié)功能,手舟骨骨折的治療,1、閉合復位加石膏外固定石膏外固定種類：a、長臂帶拇指人型石膏外固定b、長臂不帶拇指石膏外固定c、前臂帶拇指人型石膏外固定d、前臂不帶拇指的石膏外固定,a、長臂帶拇指人型石膏外固定,b、長臂不帶拇指石膏外固定,c、前臂帶拇指人型石膏外固定,d、前臂不帶拇指的石膏外固定,手舟骨骨折的治療,1、閉合復位加石膏外固定前臂旋轉運動可使舟骨骨折發(fā)生移位，長臂石膏固定肘

24、關節(jié)，限制前臂旋轉，有利于維持復位拇指的運動亦可使舟骨骨折發(fā)生移位，帶拇指的人型石膏固定可限制拇指運動，有利于維持復位因此對于不穩(wěn)定的舟骨骨折國內外有學者主張使用長臂帶拇指石膏固定，而穩(wěn)定型骨折則主張使用短臂石膏固定,手舟骨骨折的治療,1、閉合復位加石膏外固定石膏固定時間a、對于穩(wěn)定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8-10周后復查，若骨折仍未愈合則繼續(xù)固定至愈合為止b、對于不穩(wěn)定型舟骨骨折一般先長臂石膏固定至少12周后復查，若骨折仍

25、未愈合則改短臂石膏繼續(xù)固定至愈合為止,手舟骨骨折的治療,1、閉合復位加石膏外固定石膏固定時腕部姿勢A、國內大部分學者主張掌曲20°，尺偏或橈偏位由骨折線與橈骨遠端關節(jié)面的關系決定B、國外有多中心大樣本臨床隨機對照試驗提示，背伸20°較掌曲20°固定，骨折愈合后腕關節(jié)活動度更大，但二者對骨不連發(fā)生率的影響無統(tǒng)計學意義,手舟骨骨折的治療,2、石膏外固定加脈沖電磁場治療國外有多中心臨床研究報道石膏外固定加

26、脈沖電磁場治療比單純石膏外固定治療可加速骨折愈合時間，減少骨不連的發(fā)生率,,手 術 治 療,優(yōu)點：1、可以對骨折進行解剖復位，并可清除關節(jié)內血腫及碎骨片，同時可對韌帶及關節(jié)囊的損傷進行探查和修補2、可對骨折斷端進行加壓，牢靠固定，維持精確復位3、不需長期外固定，患腕可早期活動，患者可提早返回崗位，有利于腕關節(jié)功能恢復，缺點：1、創(chuàng)傷相對較大，可能進一步破壞骨折斷端血運，并存在手術相關風險及并發(fā)癥2、需二次手術取出內固定物3

27、、費用較高，住院時間相對較長,手舟骨骨折的治療,二、手術治療方式a、微型鋼板內固定b、克氏針內固定c、空心加壓螺釘內固定d、可吸收螺釘內固定e、內固定聯合植骨f、關節(jié)鏡聯合空心加壓螺釘內固定,手舟骨骨折的治療,空心加壓螺釘內固定常見的無頭空心加壓螺釘1、Hebert螺釘2、Acutrak螺釘3、AO/AISF螺釘,手舟骨骨折的治療,1、Hebert螺釘螺釘頭和螺釘尾螺距不等，可對骨折斷端產生0.8mm的加壓距

28、離,手舟骨骨折的治療,2、Acutrak螺釘除了加壓作用外，全螺紋設計可以增強把持力，有效的防止退釘,手舟骨骨折的治療,3、AO/AISF螺釘螺紋墊圈和螺釘為分體式，可以對骨折斷端產生更大的加壓作用,空心加壓螺釘內固定,適應癥：1、不穩(wěn)定型骨折2、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折3、要求短期恢復活動的4、合并有骨壞死及骨不連的禁忌癥：1、舟骨遠近端撕脫骨折或骨折塊太小2、垂直型骨折或粉碎性骨折,空心加壓螺釘內

29、固定,空心加壓螺釘內固定1、由背側入路切開復位內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,該法利用前后螺紋外徑和螺距的不同對骨折端起加壓作用以促進愈合； 內固定確切可靠，并可矯正畸形和移位。術后可早期活動以改善功能，亦不用再次手術取出，骨折愈合率高，已成為不穩(wěn)定型舟骨骨折的主要治療手段[6],［6］Dias JJ, Thompson J, Barton NJ, et al. Suspecte

30、d scaphoid fractures, the value of radiographs. J Bone Joint Surg (Br),1990,72:98-101.,手舟骨骨折的治療,空心加壓螺釘內固定2、由掌側入路經皮置釘固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定3、由掌側切開復位螺釘內固定,空心加壓螺釘內固定,,,,,,

31、,,,可吸收螺釘內固定,優(yōu)點：1、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解產物為水和二氧化碳，生物相容性更好，可誘導成骨2、無需二次手術取出內固定3、置入后可縱向收縮及徑向膨脹，對骨折端加壓，使固定更加牢靠缺點：1、該材料強度弱于相同直徑金屬釘2、可出現過敏、感染、骨不連等并發(fā)癥3、置釘時在鉆孔后需反復沖洗釘孔，否則骨屑卡壓，會阻礙進釘，如強行進釘可導致斷釘。,內固定聯合植骨,舟骨骨折易發(fā)生缺血壞死、骨不連等并發(fā)癥,自體骨或帶血管蒂骨瓣

32、移植可以增加骨折處血運，加速骨折愈合，減少骨不連發(fā)生率,內固定聯合植骨,常用的移植骨瓣1、帶旋前方肌蒂骨瓣移植術2、帶血管蒂第 2 掌骨瓣移植術3、帶血管蒂橈骨遠端橈背側骨瓣移植術4、吻合血管股骨內側髁骨瓣移植術,旋前方肌骨瓣植骨聯合內固定治療手舟狀骨骨不連,以骨間前動脈背側支為血管蒂的逆行橈骨瓣植入術，適用于骨不連或缺血性壞死的病例,,,,,,,,,關節(jié)鏡聯合空心加壓螺釘內固定,1、利用微創(chuàng)切口在直視下準確復位腕舟狀骨骨折,可

33、以最大限度減少切開復位手術中破壞血供及軟組織損傷2、同時可盡早發(fā)現舟骨周圍韌帶損傷，并及時做相應的處理3、術后可不加用石膏外固定，允許較早腕部功能鍛煉，患者恢復快,手舟骨骨折的治療,近年來，隨著內置材料的改進和醫(yī)療技術的進步，在穩(wěn)定型舟骨骨折的治療方式上目前存在很大爭議。,傳統(tǒng)觀點,,新觀點,,非手術治療,手術治療,VS,手舟骨骨折的治療,1、目前國內外尚無很多關于穩(wěn)定型舟骨骨折手術治療與非手術治療的多中心大樣本臨床隨機對照研究文獻