集中培訓(xùn)七人工氣道的建立與管理

1、人工氣道的建立與管理,心胸外ICU 鄭媛媛,目 錄,01,概述,02,人工氣道對(duì)機(jī)體的影響,03,人工氣道的建立方法,04,人工氣道的管理,目 錄,01,概述,02,人工氣道對(duì)機(jī)體的影響,03,人工氣道的建立方法,04,人工氣道的管理,,概 述,人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。 保持通暢的人工氣道是通氣和氧合支持的基本前提。喪失對(duì)氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可造成災(zāi)難

2、性的后果。因此在危重癥醫(yī)學(xué)中其重要性永遠(yuǎn)是第一位的。,目 錄,01,概述,02,人工氣道對(duì)機(jī)體的影響,03,人工氣道的建立方法,04,人工氣道的管理,人工氣道對(duì)機(jī)體的影響,,,,,,04,,誘發(fā)支氣管痙攣…,,,,,,03,,氣道失水增多,,,,,,,01,氣道自凈能力 受損,,,,,,02,,咳嗽功能受限,目 錄,01,概述,02,人工氣道對(duì)機(jī)體的影響,03,人工氣道的建立方法,04,人工氣道的管理,人工氣道的建立方法

3、,非確定性人工氣道 即短時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題人工氣道，操作簡(jiǎn)便,易于被廣泛掌握。確定性人工氣道 是指保證可靠的、有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用。,人工氣道的建立方法,,,,,手法開(kāi)放氣道,,,,,,,,,口咽/鼻咽通氣道,,,,,喉罩,,,,,氣管食管聯(lián)合通氣管,面罩加壓簡(jiǎn)易呼吸囊,非確定性人工氣道,,非確定性人工氣道--手法開(kāi)放法,Head Tilt-Chin Lift仰頭抬頦,Jaw Thrust雙手舉

4、頜,,非確定性人工氣道--面罩加壓簡(jiǎn)易呼吸囊 手法：EC手法（3C法） 深度：球體的1/3--2/3 氧流量：8--10L/min 潮氣量：400--600ml 通氣頻率應(yīng)根據(jù)患者 病情而定,,,非確定性人工氣道--口咽通氣道 置入口咽通氣（反插法）：（1）選擇（2）凹面面向上腭，沿舌面向下（3）插入約1/2時(shí)，旋轉(zhuǎn)180。，

5、插至?xí)捝仙喔?,非確定性人工氣道—鼻咽通氣道 置入鼻咽管（1）選擇（2）鼻孔內(nèi)噴入麻藥或滴麻黃素，潤(rùn)滑導(dǎo)管（3）彎度向下、弧度朝上，插至合適位置（插入約13-15cm)）,,非確定性人工氣道--口咽/鼻咽通氣道,,非確定性人工氣道--喉罩 是介于氣管插管與面罩之間的通氣工具，既可以讓患者自主呼吸，有能實(shí)行正壓通氣，適用于擇期短小全麻手術(shù)、心肺復(fù)蘇時(shí)急救和插管困難的患者。,非確定性人工氣道--食管氣管聯(lián)合通氣管

6、 是一種盲插管，設(shè)計(jì)為食管與氣管兩條插管合二為一的雙腔管。它的設(shè)計(jì)是一個(gè)腔與傳統(tǒng)的氣管插管一樣，當(dāng)其插入食管時(shí)管腔在其末端堵塞而在喉部有許多小孔通氣，這樣可保證在無(wú)論置入食管和氣管的情況下都可以進(jìn)行通氣?？稍诙喾N場(chǎng)合使用，現(xiàn)多應(yīng)用于野外急救，插管時(shí)間最多1-2天。,人工氣道的建立方法,,,,,經(jīng)口/鼻氣管插管術(shù),,,,,氣管切開(kāi)術(shù),確定性人工氣道,,確定性人工氣道--經(jīng)口/鼻氣管插管用物準(zhǔn)備,確定性人工氣道--經(jīng)口/鼻氣管

7、插管,管徑男性：7.5 ~ 8.5 mm女性：7.0 ~ 8.0 mm2-12歲內(nèi)徑（mm）=年齡（歲）/4+4新生兒內(nèi)徑（mm）=體重（kg）/2+2,相國(guó)慶,2015全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試一本通(2015新大綱版),世界圖書出版公司北京公司,2014.12.,孟昭泉,孟靚靚,宋大慶. 新編臨床急救手冊(cè),中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2014.05.,氣管插管流程,用物準(zhǔn)備解釋，合作，患者平臥位，頭后仰（義齒取出）檢查套囊，插管芯，尖端

8、距導(dǎo)管末1cm,潤(rùn)滑導(dǎo)管前端 充分給氧，提高氧合 插管成功，拔管芯，塞牙墊，退喉鏡 套囊充氣，觀察插管是否在氣管內(nèi) 確定并標(biāo)記深度，妥善固定 根據(jù)患者情況予以吸痰、給氧、機(jī)械通氣等,,,,,,,,確定性人工氣道--經(jīng)口/鼻氣管插管,經(jīng)口氣管插管深度距門齒 22-24cm,經(jīng)鼻氣管插管深度距鼻尖 25-27cm,固定深度,置管過(guò)深-誤入支氣管內(nèi)，使一側(cè)肺不通氣，引

9、 起通氣不足、缺氧或肺不張置管過(guò)淺-可因病人體位變動(dòng)而意外脫出，通氣 不足,確定性人工氣道--氣管切開(kāi),心電監(jiān)護(hù)、靜脈通道、合適型號(hào)的氣管套管； 氣管切開(kāi)包、利多卡因，注射器,必要時(shí)備搶救藥品； 消毒物品，無(wú)菌巾、無(wú)菌手套、小枕頭（毛巾墊），地?zé)舻龋?一套吸引裝置，氣管墊、固定帶、氧氣（呼吸機(jī)）…,用物準(zhǔn)備,氣管插管與氣管切開(kāi)的比較,目 錄,01,概述,02,人工氣道對(duì)機(jī)體

10、的影響,03,人工氣道的建立方法,04,人工氣道的管理,氣管導(dǎo)管固定,A,胸部物理治療,B,導(dǎo)管氣囊的護(hù)理,C,溫濕化管理,D,VAP預(yù)防,E,,人工氣道的管理,評(píng)估貫穿始終,,交流溝通,F,氣管導(dǎo)管固定,,I,正確的固定方法膠布固定法/插管固定器/固定帶,,,,妥善固定,氣管插管的固定,傳統(tǒng)固定方法 新型固定器,氣管插管固定-“Y”字型,,,,,,,,,,氣管插管固定-“H”字

11、型,,,,氣管套管固定,注意觀察、保護(hù)頸部皮膚,氣管導(dǎo)管固定,,I,正確的固定方法膠布固定法/插管固定器/固定帶,,II,,,III,適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束,,IV,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜/心理護(hù)理,妥善固定,呼吸機(jī)管路在固定時(shí)有一定的活動(dòng)度,沒(méi)有一種方法是萬(wàn)無(wú)一失的！需謹(jǐn)慎預(yù)防意外脫管的發(fā)生！,氣管導(dǎo)管固定—注意觀察直接證據(jù) 看見(jiàn)氣管內(nèi)導(dǎo)管脫入口腔… 間接證據(jù) 導(dǎo)管外露增加 呼吸機(jī)報(bào)警：低壓報(bào)警、窒息報(bào)警… SPO

12、2持續(xù)下降 氣囊充氣狀態(tài)下，患者可發(fā)聲,,預(yù)防 發(fā)生,UEX,脫出插入深度小于15cm：吸痰，放氣囊，插回，拍片；,脫出插入深度大于15cm：放氣囊，拔管，給氧，觀察，必要時(shí)重插,氣管導(dǎo)管固定—導(dǎo)管滑脫預(yù)案處理,,,,,呼吸功能訓(xùn)練,,01,,,,,,胸部背叩擊,,02,,,,,,體位引流,,03,,,,,,經(jīng)人工氣道吸痰,,04,,,胸部物理治療,......,用物理技術(shù)清除呼吸道分泌物的一種治療方法，其

13、目標(biāo)是為了改善肺功能，降低呼吸道感染發(fā)病率。,評(píng)估：吸痰指征吸痰管的選擇吸痰的壓力安全范圍給氧痰液的觀察吸痰后的觀察,,吸痰需嚴(yán)格無(wú)菌操作！,胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰,胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰,吸 痰 指 征：痰鳴音/人工氣道內(nèi)見(jiàn)到痰液涌出 容量控制的吸氣峰壓增高或壓力控制的潮氣量降低氧飽和度下降或血?dú)饨Y(jié)果惡化 腦血管病或患者頻繁的發(fā)生咳嗽可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入需留痰標(biāo)本作化驗(yàn)檢查,按 需

14、吸 痰,胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰,,,選擇質(zhì)地適宜，型號(hào)適當(dāng)?shù)奈倒?，建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的50%,嬰兒則要小于70%。,2010年AARC推薦,胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定負(fù)壓范圍是： 成人150-200mmHg（20.0~26.7kPa），小兒小于150mmHg（20kPa）2010版AARC建議： 使用盡可能低而有效的負(fù)壓，成人小于或等于150mmHg（20k

15、Pa），新生兒80-100mmHg（10.6~13.3kPa） 單位換算： 1Mpa = (1000 )Kpa 1Kpa= (7.5)mmHg,Page ? 39,吸痰前后據(jù)病人情況給予高濃度的氧氣吸入，吸痰過(guò)程中不宜停氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；建議對(duì)使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險(xiǎn)的成人和嬰兒采用封閉式吸痰。,,2010年AARC推薦,胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰,Page ? 40,,,胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸

16、痰,吸痰后 的觀察,,,,,,,導(dǎo)管氣囊的護(hù)理,氣囊上分泌物的清除,氣囊壓力管理,,,,導(dǎo)管氣囊的護(hù)理,氣囊壓力要求壓力過(guò)大 可損傷或中斷氣管黏膜毛細(xì)血管血流壓力過(guò)低 誤吸、漏氣建議維持氣囊壓力在20-25mmHg,,,套囊充氣技術(shù),一般不超過(guò)8-10ml,,,,最小漏氣技術(shù)（MLT）:先把套囊注氣至聽(tīng)不到漏氣，然后以0.25-0.5ml/次進(jìn)行套囊放氣，直到有少量氣體漏出為止（允許〈10%的潮氣量漏出）最

17、小閉合容積法（MOV）：先把套囊注氣至聽(tīng)不到漏氣，然后以0.25-0.5ml/次進(jìn)行套囊放氣，聽(tīng)到漏套囊氣后向套囊內(nèi)注氣0.25-0.5ml,無(wú)漏氣即可,導(dǎo)管氣囊的護(hù)理,最小閉合技術(shù)：氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出。最小漏氣技術(shù)：氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有氣體漏出。,,壓力表測(cè)量法：可直接與氣囊外充氣線連接，直接充氣與放氣指捏感法依賴于判斷者的臨床經(jīng)驗(yàn)，個(gè)體感覺(jué)差異很大，無(wú)法準(zhǔn)確判斷氣囊壓力。,壓力表與手觸法,來(lái)純?cè)?，馮麗芳．I

18、CU護(hù)士估測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力準(zhǔn)確性的研究[J]．解放軍護(hù)理雜志，2004，21(6)：24．,,,有研究顯示，吸痰后所測(cè)得的氣囊壓力與吸痰前比較有顯著差異，吸痰可以引起患者咳嗽，從而導(dǎo)致套囊壓力明顯升高。氣囊充氣后，壓力并不是固定不變的。氣囊注氣4h后，壓力下降1.36-2.72cmH2o，需補(bǔ)氣0.5-1ml；氣囊注氣6h后壓力下3.08-5.4cmH2o，需要補(bǔ)氣量1-2ml。建議：每4h應(yīng)檢測(cè)一次，至少每班檢測(cè)、充氣一次朱艷

19、萍,劉亞芳,任璐璐,等.吸痰對(duì)人工氣道套囊內(nèi)壓力的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(4):347-348.,導(dǎo)管氣囊的護(hù)理,,,,導(dǎo)管氣囊的護(hù)理,氣囊上分泌物的清除 清除氣管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染。,氣囊上分泌物的清除,口腔護(hù)理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，將呼吸囊與氣管導(dǎo)管連接，輕輕的擠壓呼吸囊，以充分換氣。在病人開(kāi)始吸氣時(shí)，用力擠壓呼吸囊，使肺充分膨脹，同時(shí)氣囊放氣，等分泌

20、物沖到氣囊上時(shí)充氣囊。再一次吸凈口鼻腔的痰液。 操作時(shí)必須由兩人操作，一人放氣囊，一人擠壓呼吸囊?；颊弑仨氂凶灾骱粑芭浜?。,,,,,,,,,,,,溫濕化管理,溫！,,氣管內(nèi)滴注 推注,2010年AARC推薦,溫濕化管理--判斷溫濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意 分泌物較稀薄，可順利通過(guò)吸引管，無(wú)結(jié)痂。 患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足 分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困 難，紫

21、紺加重。 濕化過(guò)度 分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引?；颊?煩躁不安，紫紺加重。,VAP的預(yù)防,VAP定義：指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。,VAP預(yù)防及處理 抬高床頭使患者保持半坐臥位 無(wú)菌操作 呼吸機(jī)管道更換時(shí)間應(yīng)不少于7天但污染時(shí) 及時(shí)更換 按需吸痰/維持一定的氣囊壓力 加強(qiáng)口護(hù) 盡量減少使