人工氣道管理的原則與體會

1、人工氣道管理的原則與體會,同濟醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉輝國,定義、作用,概念:人工氣道是指將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道。作用:可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣 道內(nèi)分泌物，進行機械通氣治療。,氣管插管和氣管切開,氣管插管與氣管切開的比較,氣管插管,適應證：心肺復蘇，外科 手術，氣切前過度優(yōu)點：操作方便缺點：清醒患者難以忍受

2、 刺激口腔黏膜，分 泌物多，口護難， 易脫管,氣管切開,適應證：長期保留人工氣道者、分泌物多引流不暢者、優(yōu)點：口護易做，耐受性好， 痰液易引流，不影響吞咽、死腔小、缺點：出血、切口附近氣管 壁塌陷、肉芽形成息肉形成、氣管內(nèi)潰瘍 瘢痕化。皮下縱膈氣腫,人工氣道的建立指征,急性呼吸道梗阻a

3、cute airway obstruction保護反射喪失loss of protective reflexes大量分泌物excessive pulmonary secretions呼吸功能衰竭respiratory failure,Airway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin a

4、nd Rippe’s Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 1–15.,人工氣道的建立對機體的影響,破壞氣道的防御機制：氣體加溫加濕、咳嗽功能 氣道自凈能力減弱或消失失水： 正常400ml-500ml/天增加至800ml-1000ml/天。易誘發(fā)支氣管痙攣及哮喘管理不善導致并發(fā)癥：

5、氣管粘膜水腫、出血、肺 不張、氣管食管瘺、氣管移位、 氣管塌陷,人工氣道的位置與固定,插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱。拍胸片，插管位置應位于左右支氣管分叉即隆突上2-3cm處。記錄插管深，嚴格交接班。 妥善固定氣管導管，減少導管周圍皮膚、黏膜的損傷。防止患者自行拔管。整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導管對咽部的壓迫。經(jīng)常

6、改變體位可減輕導管對局部的損傷并利于痰液引流。,人工氣道的固定后副損傷,人工氣道的擺放,氣囊的管理--氣囊的作用:,氣囊的作用:1、機械通氣時，保證潮氣量；2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；3、協(xié)助氣管導管的固定。,氣囊管理,高容、低壓氣囊最小封閉量（minimal occluding volume technique，MOV）氣囊壓力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O）＞ 30 mmHg：阻斷動脈血流＞ 20

7、 mmHg：阻斷靜脈血流＞ 5 mmHg：阻斷淋巴回流,氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O靜脈壓為18—20cmH2O淋巴管壓為5—8cmH2O,氣囊壓力與容積曲線,預防VAP 循證醫(yī)學建議,氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍 建議：氣管插管氣囊壓力應維持在20cmH2O以上， 從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。,氣囊管理,氣囊放氣新觀點：若無指征，無需定期放氣。理論依據(jù)：（1）氣囊放氣后1小時，壓

8、迫區(qū)黏膜毛細血管血流也難以恢復；（2）氣囊放氣導致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。（3）雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和充氣，壓力調(diào)整仍十分必要。,吸痰,Suctioning,目的,清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險,吸痰指征,聽診雙肺有痰鳴音患者血氧飽和度下降氣道壓力升高,吸痰方法,采用非定時吸痰技術1、選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應超過氣管導管內(nèi) 徑的1/

9、2。2、檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓應為0.04-0.06mPa。3、進行純氧膨肺，氣道灌洗。4、禁止吸痰管負壓時，將吸痰管插入氣管導管，達到氣管導 管末端時上提0.5cm 開放負壓，旋轉上提。5、吸痰動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒。6、嚴格無菌操作。7、吸痰后吸凈口咽部分泌物。8、密切觀察患者的病情變化。,吸痰壓力,成人： – 100 mmHg ～ –120 mmHg兒童： – 80 m

10、mHg ～ –100 mmHg嬰兒： – 60 mmHg ～ – 80 mmHg,吸痰時間 常規(guī)吸痰： 1次/2小時新觀點認為： 間隔時間應視病情而定。,病人出現(xiàn)咳嗽有痰，痰鳴音氣道壓力上升、氣道壓力報警血氧飽和度下降患者要求吸痰,改變體位霧化吸入氣管導管護理更換呼吸機管道調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時,,判斷是否需要吸痰？ 根據(jù)患者痰液性質判斷吸痰時機 采用非定時（適時）吸痰技術優(yōu)點：

11、 減少定時吸痰的并發(fā)癥： 粘膜損傷、氣管痙攣 減輕患者痛苦,,開 放 式 吸 痰中斷氧氣供給降低氣道壓力使呼吸系統(tǒng)帶菌的飛沫向空氣傳播負壓抽吸導致肺泡塌陷、肺順應性降低使血壓、心率增高、血氧含量降低對高顱壓的患者有導致腦疝的危險,弊端,密 閉 式 吸 痰,密 閉 式 吸 痰吸痰不能一次一管，增加了發(fā)生呼吸機相關性肺炎的風險吸痰管沖洗不當易造成吸痰管梗阻增加治療成本,弊端,

12、封閉式吸痰與開放式吸痰比較,兩項隨機對照研究顯示VAP發(fā)生率相似Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658–666.Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critica

13、lly ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):1389–1393.一項顯示開放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍Nosocomial pneumonia in mechanically vent

14、ilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878–882.最長使用時間67天,結論,封閉式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長使用時間有待確定,清除氣囊上滯留物,氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時，通過呼吸機

15、或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，肺大泡、ARDS、氣胸、高PEEP禁用聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流，放置的背側氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置吸引分泌物,呼吸機管路,,是否需要定時更換？,1960s呼吸設備與VAP存在相關性The potential role of inhalation therapy equipme

16、nt in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:831–839.Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357–360.結果呼吸機管路每日更換,Craven et al in 1

17、982.,24小時與48小時管路培養(yǎng)陽性率無明顯差異（30% vs 32%）$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):1505–1509.結果呼吸機管路每48小時更換

18、,呼吸管路更換與VAP發(fā)生率,Ventilator-associated pneumonia,隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢,隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢,結論,不推薦常規(guī)定時更換管路最長應用時間有待確定,預防VAP 循證醫(yī)學建議,建議：每例病人都使用經(jīng)嚴格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進行更換；但不必定期更換通氣管道,濕化問題,吸入氣濕化是一個易忽視然而很重要的問題,,,溫

19、度－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,吸入氣濕化 正常的濕化機制,,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性,,痰（血）痂,濕化的實現(xiàn),濕化器(加熱 非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注,理想的濕化器特點,吸入氣管的氣體溫度為32-36℃，含水量含水量33-43 g/ m3，（43 g/

20、 m3即37℃時濕度為100%）在較大范圍的氣體流量內(nèi)，氣體的濕度和溫度不受影響，特別是高流量氣體通氣時。容易使用和保養(yǎng)。多種成分混合的氣體都可以濕化。自主呼吸和控制通氣都可以使用。具有自身安全機制和報警裝置，防止溫度過高、過度脫水和觸電。本身的阻力、順應性和死腔不會對自主呼吸造成負面影響。吸入的氣體能保持無菌。,濕化裝置,無論使用哪種設備，均應能在30℃時使吸入氣的濕度至少達到30 mg H2O/L主動濕化熱加濕器（

21、Heated humidifier, HH）—主動地增加吸入氣體的濕度及溫度被動濕化熱濕交換器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻—以被動方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,

22、,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,但由于不額外提供熱和水份，對脫水、呼吸道分泌物粘稠病人來說不是理想的濕化裝置，同時氣道高阻力病人也不宜使用。,熱加濕器的選擇,存在以下情況時選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導管球

23、囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10 L/min）；需要頻繁進行藥物霧化吸入。,HME更換為熱加濕器,HME常規(guī)應用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機，更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實際情況決定出現(xiàn)與HME相關的禁忌癥時更換為熱加濕器如果分泌物變得逐漸粘稠應更換熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換＞3次/天,濕化

24、效果,濕化滿意 濕化過度 濕化不足,濕化滿意,痰液稀薄，能順利吸引出或咳出導管內(nèi)無痰栓聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音呼吸通暢，病人安靜。,濕化過度,痰液過度稀薄，需不斷吸引聽診氣道內(nèi)痰鳴音多病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。,濕化不足,痰液粘稠，不易吸引出或咳出聽診氣道內(nèi)有干鳴音導管內(nèi)可形成痰痂病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。,感染

25、控制,熱加濕器更換后嚴格消毒，加水時注意清潔操作，濕化用水應無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中,血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃,HME（48小時更換）,熱加濕器控制吸入氣溫度32～34℃,是,否,疾病狀況病史、體檢,是,否,評價分泌物量及性狀檢查病人,更換＞3次/天？,,氣道濕化流程,,,,,主動、被動濕化對呼吸管路更換頻率的影響,結論,