人工氣道的管理六月陳莉

1、人工氣道的管理,急診科: 陳 莉,,,,1,什么是人工氣道,,,,2,人工氣道的適應癥,,,,3,人工氣道的主要作用,主要內容,,,,4,常用的人工氣道,,,,,5,人工氣道對病人的不良影響,,,,6,人工氣道的管理,,,,7,人工氣道拔除的護理,主要內容,,,,8,呼吸機相關肺炎的預防,,,一、什么是人工氣道？,人工氣道是將導管經上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢及機械通氣、治療肺部疾病提供條

2、件。最常見的人工氣道是氣管插管（經口、鼻）和氣管切開。,,二、人工氣道的適應癥,1、心跳呼吸驟停者。2、咽喉及咳嗽反射強力差。3、作為清除氣道內分泌物或給氧的通道。4、呼吸功能不全或衰竭需要機械通氣者。5、各種原因引起的通氣障礙。,,,三、人工氣道的主要作用：,1、保證呼吸道的通暢。2、對于意識不清，尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。3、便于呼吸道分泌物的吸引清除。4、為機械通氣提供通道。5、便于氣管內

3、給藥（吸入或滴入）（因由豐富的毛細血管網），以進行呼吸道內的局部治療。,,,四、常用的人工氣道,1、經口氣管插管2、經鼻氣管插管3、氣管切開,,,五、人工氣道對病人的不良影響：,人工氣道對每位病人都有不同程度的不良影響，與人工氣道的類型、使用時間、護理質量等條件有關。1、下呼吸道感染的正常防御機制被破壞。2、抑制了正常的咳嗽反射。3、影響病人的語言交流。4、病人的自尊受到影響。,,,,六、人工氣道的管理,做好人工氣道的護理，

4、維持人工氣道的功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預防可能引起的并發(fā)癥，氣道管理技術的高低，直接影響機械通氣治療的效果。 目的： 1、防止導管脫落 定時檢查固定2、防止導管阻塞 濕化、霧化、吸痰3、保持氣道清潔 嚴格區(qū)分污染區(qū)與清潔區(qū),,意外拔管是指無拔管指征，患者的人工氣道意外脫出（病人自主、護理不當） 1、原因：（1）固定不當，氣囊打氣不足（2）病人煩躁或意識不清而自主拔管（3）

5、呼吸機管牽拉（4）氣管切開導管過短等,（一）預防人工氣道的意外拔管,,2、預防措施：（1）正確的固定氣管插管和氣管切開的導管，每日檢查并 及時更換固定用膠布和固定帶。氣管插管固定的方法：蝶形膠布，氣管切開導管的固定方法：固定帶應系死結并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜。（2）每日檢查氣管插管深度。,（一）預防人工氣道的意外拔管,,（3）對于煩躁或意識不清的病人，應用約束帶適當約束病人 雙手，防止病人自主拔管。向病人、家屬解釋，不宜過

6、緊。同時遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜藥物。（4）呼吸機管道不宜固定過牢，應給病人頭部活動范圍。為病人翻身時，應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。（5）意外拔管的處理：一旦發(fā)生意外拔管，應立即重建人工氣道，氣管切開5-7天形成竇道，未形成時行經口氣管內插管。,（一）預防人工氣道的意外拔管,,（二）預防下呼吸道的感染,預防措施：1、操作前后注意洗手（包括吸痰、更換呼吸機管路），吸痰時嚴格無菌操作（戴無菌手套、使用一次性無菌吸痰管、使

7、用無菌生理鹽水）2、徹底清除氣道內的分泌物，防止分泌物墜積、干結、脫落而阻塞氣道。,,3、吸痰的目的：（1）清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎。（2）保持呼吸道通暢，減小氣道阻力。（3）防止分泌物干結，脫落而阻塞氣道。（4）觀察呼吸道分泌物的性質并留取痰標本作細菌培養(yǎng)。,（二）預防下呼吸道的感染,,Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，痰管內壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰較Ⅰ度粘稠

8、，吸痰后有少量痰液在痰管內壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，痰管內壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈。,痰液粘稠度的判別標準,,4、正確的吸痰方法：（1）為提高效果，吸痰前應聽診肺部呼吸音，進行“三部曲“（2）吸痰前給病人吸入純氧或提高氧流量1-3分鐘，避免吸痰時 低氧血癥的發(fā)生。（3）吸痰應打開延長管的膠皮塞吸引，不要將呼吸機管道摘下放 在

9、床上，減少污染.（4）關閉負壓吸痰管方可進入氣道，防止氣道粘膜損傷及氣道內 的余氧被抽吸。,（二）預防下呼吸道的感染,,（5）吸痰時，將吸痰管插至人工氣道的遠端，打開負壓，拇指和食指旋轉上提吸痰管，不可將吸痰管反復在氣道內插、提。（6）吸痰管在氣道內的時間不得超過15秒。（7）吸痰過程中應密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；騍pO2降至90%以下，應立即停止吸痰；若沒有吸完，要等到生命體征恢復后才能再吸。,（

10、二）預防下呼吸道的感染,,（8）氣道吸痰后，應抽吸口、鼻、咽腔的分泌物。抽吸過 口、鼻、咽腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道。（9）痰液粘稠吸出困難時，囑患者深吸氣，向氣道內注入 2％NaHCO3 10ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。（10）吸完痰后，不要將氧濃度立即調回。,（二）預防下呼吸道的感染,,（三）加強人工氣道的溫、濕化管理,,建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用。氣體直

11、接進入氣管內，并且機械通氣時，被送入流速、容量較大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠，損傷粘液纖毛系統(tǒng)的功能，使清除氣道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，甚至阻塞人工氣道。因此，人工加溫加濕，保護呼吸道粘膜纖毛及腺體的功能的正常發(fā)揮是非常重要的。,,氣道濕化相關概念,濕化療法：指在一定溫度控制下，應用濕化器將水分散成極細的微粒，以增加吸入呼吸道的氣體中的濕度，達到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液、保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能的一種物

12、理療法。,,濕度：空氣中所含水分的多少或潮濕程度絕對濕度（AH）：每單位容積的氣體所含水分的重量，mg/L飽和濕度：一定溫度下每單位體積內所能容納的最大水分含量相對濕度（RH）：一定溫度下氣體實際含水量與該溫度下飽 和濕度含水量的比值。百分體濕度：某一溫度時的絕對濕度與體溫（假設37℃）時飽和濕度之比。（ 37℃ 時的飽和濕度為44mg/L ）,氣道濕化相關概念,,成人每日經呼吸道失水量 約為

13、300-500ml,,1、蒸汽加溫加濕,,一般的呼吸機上均帶有加濕器，且溫度可以調節(jié)、監(jiān)控，保證病人吸入有一定溫濕度的氣體。加溫時應注意以下問題： （1）保證溫度監(jiān)測準確。調節(jié)溫度顯示32-35度，絕對濕度30mg/L為宜。若溫度在32度以下，會使吸入氣體加濕不足；如超過40度會造成氣道燙傷。因此應注意監(jiān)測呼吸機上的溫度顯示，及時調節(jié)至標準范圍。,（三）加強人工氣道的溫、濕化管理,,（2）由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離，加濕后的氣

14、 體在送入患者氣道前，會因相對室溫低而形成液體凝集在管路中，致管路中形成積水。故應注意調節(jié)呼吸機管路使接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機管路低于氣管套管和濕化罐，以避免管路內積水返流入患者氣道和濕化罐內，而避免氣道感染的發(fā)生。 （3）隨時排除管路內積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。 （4）注意及時添加、調節(jié)濕化罐內蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響通氣量，過低易被燒干損壞儀器。,（三）加強人工氣道的溫、濕化管理,,常用的濕化裝置,

15、,2、氣管內直接滴注加濕 在機械通氣過程中，單純使用加濕器加濕往往達不到滿意的濕化效果，因此，臨床上常加用氣管內直接滴注加濕法。常用藥液為蒸餾水、1.5%NaHCO3溶液 0.45%鹽水、生理鹽水。,,（三）加強人工氣道的溫、濕化管理,,氣管內濕化方法,,,用注射器抽吸配好的藥液1--3ml，取下針頭，斷開呼吸機，從氣管導管外口直接注入。注意一定要在患者吸氣時緩慢注入，否則會被患者呼出氣吹出，或引起患者嗆咳。如

16、注入量較大時，可隨患者呼吸小量分次注入。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定。,1、間斷濕化,2、氣管內給藥,3、持續(xù)滴注,為使藥液真正被吸入氣道內。滴藥前必須充分吸除氣道內分泌物，滴注時需在注射器內抽吸一定量的空氣，并接一吸痰管，插入氣管導管內較深處，使注射器垂直向下，患者吸氣時將藥液及空氣一并注入，保證吸痰管內不留藥液，然后接呼吸機通氣。,,如輸液樣向氣道內持續(xù)滴入濕化液。,,①每次滴入濕化液量大（3~5 ml），常引起病人刺激性咳嗽

17、，導致滴入的濕化液被咳出，痰液得不到充分稀釋，影響濕化效果。嚴重者甚至引起心率加快、血氧飽和度下降、血壓升高等。②濕化不充分導致吸痰不徹底，且吸痰后再滴入濕化液，可再引起病人嗆咳，需再次吸痰，增加吸痰次數(shù)，延長吸痰時間，易出現(xiàn)氣道黏膜出血。而反復吸痰易引起支氣管痙攣，發(fā)生低氧血癥。③每30~60 min滴入濕化液一次，護理工作量太大。,氣管內濕化方法-----間斷氣道濕化的弊端,,①由于每滴濕化液量少，對氣道刺激小，不易引起刺激性咳

18、嗽，且持續(xù)給藥符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，保證了呼吸道纖毛運動的活躍，使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)。②痰液稀釋效果好，不易形成痰痂，吸痰徹底，縮短了整個吸痰動作所需的時間，減少了氣道黏膜出血的發(fā)生，也減少了低氧血癥的發(fā)生。同時延長了吸痰的間隔時間，減少了反復吸痰引起交叉感染的機會，減少了繁瑣的護理工作程序。③由于人工氣道的建立，失去了鼻腔對吸入空氣的加溫濕化作用。為防止氣道黏膜干燥，影響纖毛黏液的正常活動，可預先將吸入氣體溫化、濕

19、化。④微量注射泵注入速度均恒，濕化液量易控制，操作簡單，病人感覺舒適。,氣管內濕化方法-----持續(xù)氣道濕化給藥的優(yōu)點,,3、霧化吸入加濕,在吸氣回路中連接霧化器，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內。在同樣氣流條件下，霧化器所產生的霧滴的量和平均直徑大小，因霧化器種類不同而各異。霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內沉積的部位。大于10微米，多沉積在大氣道內，小于210微米，則沉積在較小氣道內，產生較強濕化效果。但霧化器的濕化效果

20、不如蒸汽濕化器。故霧化器多用于氣道內給藥，如沐舒坦等化痰藥和解除支氣管痙攣的藥物等。,（三）加強人工氣道的溫、濕化管理,,4、熱濕交換器 又稱“人工鼻”，由數(shù)層吸水材料及親水化合制成的細孔網紗結構的裝置，使用時一端與人工氣道連接。其作用原理為，當氣體呼出時，呼出氣內的熱量和水分保留下來，吸氣時，氣體經過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。 主要用于人工氣道

21、的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應用。,（三）加強人工氣道的溫、濕化管理,,判斷人工氣道濕化的標準 濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內無痰 痂；病人安靜，呼吸道通暢。 濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內干鳴音。 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診 肺部和氣管內痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。,,氣道濕化的副作用,濕化過度氣道

22、阻力增大，甚至支氣管痙攣水潴留過多增加心臟負擔損害肺泡表面活性物質，引起肺泡萎縮或順應性下降 濕化不足削弱氣道纖毛運動增加排痰困難及缺氧引起或加重感染降低肺順應性,,,這種濕化效果，你滿意嗎？,,（四）人工氣道氣囊的管理,人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預防口腔和胃內容物的誤吸。但如果氣囊充氣量過大，壓迫氣管粘膜過久，會影響該處的血液循環(huán)，導致氣管粘膜的損傷，甚至壞死。理想

23、的氣囊壓力應小于毛細血管滲透壓.,,Related Documents,人工氣道氣囊的管理,,氣囊充氣,氣囊充氣,1、最小漏氣技術：即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內緩解注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。,氣囊充氣,氣囊充氣,作用：該方法可預防氣囊對氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內的分泌物可通過氣囊流入肺內，并于進食

24、時易發(fā)生誤吸，增加肺內感染機會，對潮氣量有一定影響。,2、最小閉合技術：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣囊內注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。,作用：此方法可在一定程度上，減少氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。,,,,,,氣囊的日常護理：,每4-6小時放氣囊一次，每次5-10分鐘，床邊觀察。,3、

25、進食時，充氣囊不宜采用最小漏氣技術，而應將氣囊充分充氣，并取半臥位，以免誤吸或食物向氣道內返流。,2、放氣囊時必須應用清除氣囊上滯留物的技術，吸凈氣道內及口鼻腔分泌物。,（四）人工氣道氣囊的管理,,七、人工氣道拔除的護理,1、引起上呼吸道梗阻的因素已去除；2、氣道保護性反射恢復：從重到輕依次為咽、喉、氣管及隆突反射，因此，評價氣管保護性反射是否恢復。,,（一）氣管插管或氣管切開管的拔管指征：,3、具有呼吸道清潔能力：是否需要氣道抽吸以

26、清除分泌物，在很大程度上是由病人咳嗽能力決定的。對患者咳嗽能力的評價，可通過觀察病人肺活量、最大吸氣負壓及意識水平來決定。如果病人的肺活量接近正常，而且病人能夠合作，則拔除人工氣道后，病人大多具有氣道清潔能力。4、專人守護實行試停機，撤離呼吸機。,七、人工氣道拔除的護理,,?安排在白天拔管。?向病人及家屬解釋拔管的步驟和拔管后的注意事項。?抬高床頭40-90度角。?檢查臨床的基礎情況(生命體征和血氣分析等)。?床旁有隨時可用的

27、、充分濕化的氧源。?充分吸引分泌物,清除氣囊上滯留物。?放氣囊、拔導管。?鼓勵用力咳嗽、咯痰，必要時給予吸引。?仔細觀察重要體征,注意有無喉頭痙攣、水腫現(xiàn)象。?床旁準備再插管用具,撤機過程中的監(jiān)測及護理,,（二）氣管插管的正確拔除：1、拔管后病人的合作十分重要。因此，拔管前應讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理負擔，使其充分合作；2、徹底、充分的吸引氣道分泌物，之后，清除口咽及鼻咽部分泌物；3、提高吸入氧濃度，

28、增加體內氧儲備；4、讓病人深呼吸數(shù)次，或通過手動呼吸機或氣囊給予較大的潮氣量，以達到膨肺的目的；5、將吸痰管至于氣管插管中，一邊抽吸，一邊氣囊放氣，并快速拔除氣管插管；,,6、采用合適的氧療措施；7、立即評價病人氣道是否通暢，有無氣道梗阻的癥狀，有無喘鳴或呼吸困難，鼓勵病人做深呼吸；8、病情完全穩(wěn)定前，應給予特級護理（專人護理）；床邊備急救設備；另外，為防止聲門及聲門下水腫，在拔管前可給予腎上腺素霧化吸入或地塞米松霧化或靜脈注射

29、。,,（二）氣管插管的正確拔除：,1、拔管前，先更換小號金屬套管（不帶套囊），其內套管至少每4—6小時清洗、消毒1次。2、2～3日后無不良反應者可試堵管。3、1～2日后無不良反應者可拔除導管。拔管前，應清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物。4、拔管后吸引竇道內的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。主病人咳嗽時壓住傷口5、切口每日換藥一次，直至愈合。,（三）氣管切開導管的正確拔除：,,,八、呼吸機相關肺炎的預防,（一）、呼吸機相

30、關肺炎的發(fā)生原因 內因：呼吸道分泌物、胃食管返流后誤吸。 外因： ①醫(yī)務人員污染的手、器具，不規(guī)范的氣道內吸 引操作等引起的接觸性感染。 ②呼吸機管路中冷凝水倒流入氣道。 ③患者自身的手使感染部位增多。,,,誤吸的預防： 有資料表明45%的健康者和70%的意識障礙者在睡眠中會發(fā)生誤吸。建立了人工氣道的患者，由于鎮(zhèn)靜劑的應用、吞咽和咳嗽反射功能降低，胃腸蠕動減弱，增加了返流誤吸。因此，預防誤吸是預防VAP的

31、根本措施。具體方法： 1、體位：半臥位，床頭抬高15—30度。 2、胃腸營養(yǎng)：①選擇細的胃管，以降低胃內壓和減少咽部異物的刺激引起的返流。 ②鼻飼前檢查氣管插管氣囊是否處于良好充氣狀態(tài) ③持續(xù)胃腸營養(yǎng)時，會使胃內PH值升高而使細菌繁殖增加,建議向正常進食一樣間斷給予， 既能維持胃液的殺菌作用，還能保持膽囊的正常收縮。 ④每次鼻飼前抽吸胃液,如抽出量＞100ml,停喂?,八、呼吸機相關肺炎的預防,,3、口腔清潔

32、：目的是減少誤吸分泌物中的細菌?？谇蛔o理2—3次/日，使用邊沖邊吸的方法，用口泰噴口腔。注意將氣囊壓力升至40mmHg，采取坐位或側臥位。經口插管時，將插管移至口角處，用溫水沖冼、吸引，完成后將氣囊壓力放回原值。 4、避免使用引起胃液PH值升高的藥物，以保持胃液的殺菌作用，減少返流誤吸的細菌。 5、徹底清除氣囊上的滯留物。,八、呼吸機相關肺炎的預防,,,特殊的口腔護理方法,一、目的：1、防止患者發(fā)生口腔潰瘍2、使已發(fā)生口腔潰瘍

33、的患者盡早痊愈，減輕 痛苦3、使患者舒適感增加，避免發(fā)生誤吸4、為患者降低成本，贏得利益，達到雙贏 二、意義：1、避免傳統(tǒng)的口腔護理方法帶來的不便2、提高口腔護理質量3、臨床使用范圍廣4、操作方法簡便，價格便宜，護士易掌握患者容易接受,,方法： 我們選用30ml小噴壺（市場價格為1元，一人一用）內裝口泰漱口液，用生理鹽水棉球先為患者清洗完口腔后，再局部噴灑，藥液以霧狀均勻的覆蓋在患者的口腔粘膜面，每

34、一噴藥液量約0.15ml，每班一次，24小時后清洗小噴壺浸泡消毒晾干備用。,特殊的口腔護理方法,,,（二）、氣道和呼吸機管路的無菌管理：1、避免污染管路的操作，定時更換濕化罐內無菌水，及時傾倒接水瓶中的積水。 2、注意吸痰的無菌操作。 3、注意手指、器具的接觸感染。,八、呼吸機相關肺炎的預防,,（三）、消毒隔離，預防院內感染指南的相關內容,,呼吸機相關設備的消毒滅菌與維護：①所有要滅菌或消毒的與呼吸治療相關的設施均需要先徹底清潔

35、。②直接或間接接觸下呼吸道黏膜的物品需滅菌或高水平消毒。③同一病人使用的呼吸機，呼吸回路，包括連接管、呼氣活瓣及濕化器，更換時間不要過于頻繁，即短于48小時的間隔；不同病人之間使用時，需經高水平消毒。④一次性物品不要重復使用。⑤呼吸機內部機械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒。,⑥濕化器用水要用無菌水。⑦呼吸機管路中的冷凝水要定期傾去，操作時要注意避免流向病人側，操作后要洗手。⑧同一病人在不同時間使用小容量的給藥霧化器，需要消毒和無菌

36、水沖冼或僅作干燥；不同病人間使用，則要更換經滅菌或高水平消毒的霧化器。⑨作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理。 ⑩簡易呼吸器，在不同病人間使用時，要進行滅菌或高水平消毒處理。,（三）、消毒隔離，預防院內感染指南的相關內容,,2、阻斷人與人之間的細菌傳播 （1）洗手：①無論是否戴手套，接觸黏膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后要洗手。②接觸有氣管插管或氣管切開的病人前后要洗手。③

37、接觸病人正在使用的呼吸治療設備前后要洗手。 （2）戴手套：處理任何病人的呼吸道分泌物或其污染的物品時，應戴手套。（3）換手套：下列情況應更換手套并洗手①接觸病人之后。 ②接觸呼吸道分泌物或被其污染的物品之后和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前。③接觸同一病人污染的身體部位和呼吸道或呼吸治療設備之間。,（三）、消毒隔離，預防院內感染指南的相關內容,,隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，人工氣道的種類和建立方法不斷增多，不同的患者、同一患者在不同的