人工氣道管理microsoftpowerpoint演示文稿

1、概述,人工氣道建立是搶救及治療危重病人的重要措施，是危重患者的生命通道。臨床上除口、鼻咽通道外，最常用的就是氣管插管和氣管切開(kāi)。 人工氣道是將導(dǎo)管直接置入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的通道,,目的 糾正缺氧 改善通氣 清除氣道分泌物,人工氣道分類,上呼吸道人工氣道 口咽氣道 鼻咽氣道下呼吸道人工氣道 氣管插管 -經(jīng)口插管

2、 -經(jīng)鼻插管 氣管切開(kāi),,其他輔助氣道,喉罩是介于氣管導(dǎo) 管與面罩之間的通氣工具，操作簡(jiǎn)便，不易損傷咽喉組織環(huán)甲軟骨切開(kāi)術(shù)：最快的方法—環(huán)甲膜穿刺,人工氣道管理,人工氣道的濕化氣囊管理吸痰其他方面,人工氣道的濕化,1、目的 正常的上呼吸道粘膜有加濕加溫濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是人工氣道護(hù)

3、理的關(guān)鍵。,人工氣道的濕化,2、條件 （1）保持病室環(huán)境清潔，空氣溫濕度相對(duì)穩(wěn)定。室溫20~22度左右為宜，濕度60%~70%以上。（2）保證充足的液體入量，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持在2500~3000ml/d。,人工氣道的濕化,3、濕化液的選擇國(guó)內(nèi)常規(guī)濕化液的選擇為生理鹽水、高滲鹽水、蒸餾水、0.45%的鹽水和保養(yǎng)液（生理鹽水+抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是

4、臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護(hù)理。而在使用呼吸機(jī)濕化時(shí)常用蒸餾水，蒸餾水稀釋粘液的作用較強(qiáng)，臨床上常用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰患者。,關(guān)于氣道濕化液的研究,0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水濃度，對(duì)氣道無(wú)刺激作用。但生理鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。滅菌注射用水進(jìn)行氣道濕化，較少引起刺激性咳嗽，保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的活躍性，不宜引起痰栓痰痂

5、。建議應(yīng)采取其他措施稀釋痰液，包括：增加靜脈補(bǔ)液量、適當(dāng)?shù)牟扇『粑兰訚窦办F化器，采用化痰藥物等。,人工氣道的濕化,4、濕化方法間斷濕化法持續(xù)氣管內(nèi)濕化法人工鼻濕化法恒溫蒸汽濕化霧化濕化法氣道沖洗,人工氣道的濕化,1）、間斷濕化法 臨床上常使用注射器抽取濕化液脫下針頭后注入人工氣道的方法對(duì)氣道進(jìn)行濕化，濕化液的量和間隔時(shí)間根據(jù)患者痰液性狀調(diào)整?？稍诨颊呶鼩鈺r(shí)沿導(dǎo)管管壁給藥，將濕化液吸入氣管深處，使稀釋痰液和濕化氣道的作

6、用增強(qiáng)，利于痰液吸出。大多數(shù)人認(rèn)為一次氣道滴藥量大，可刺激患者引起咳嗽、憋悶、心率加快、血氧飽和度下降、血壓升高等并發(fā)癥，因此嚴(yán)重缺氧、心率失?；颊卟灰藨?yīng)用。,人工氣道的濕化,2）、持續(xù)氣管內(nèi)濕化法 持續(xù)氣管內(nèi)濕化法是指氣管內(nèi)持續(xù)滴入濕化液濕化氣道的方法，現(xiàn)臨床上廣泛應(yīng)用輸液泵進(jìn)行持續(xù)氣管內(nèi)滴藥。,人工氣道的濕化,方法一 在輸液器末端結(jié)一次性頭皮針并將針頭剪掉，然后將頭皮針軟管插入人工氣道內(nèi)3~5厘米，固定軟管

7、，以0.2~0.4ml/min（每分鐘3~4滴）的速度持續(xù)滴注。24小時(shí)滴入250ml。方法二 可將輸液器接上頭皮針，再將頭皮針穿過(guò)一側(cè)氧氣管管壁，使?jié)窕弘S氧氣一刀均勻持續(xù)的吸入氣管內(nèi)。,人工氣道的濕化,持續(xù)氣道濕化法優(yōu)點(diǎn)：減輕患者對(duì)氣道濕化的恐懼感持續(xù)氣道濕化每滴液量極少，且是沿內(nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對(duì)氣道刺激小，避免了嗆咳或刺激性咳嗽，患者無(wú)不適感，同時(shí)能有效補(bǔ)充丟失的水分；使人工氣道保持了良好的濕化狀態(tài)；使患

8、者的痰液稀釋，有利于氣道分泌物引流；減少吸痰次數(shù)及反復(fù)吸痰所造成的氣道粘膜損傷；減少肺部感染的發(fā)生；減少了護(hù)理工作的程序，同時(shí)也減少交叉感染的機(jī)會(huì),人工氣道的濕化,（3）人工鼻濕化法人工鼻又稱溫濕交換過(guò)濾器，是一個(gè)輕巧而柔軟的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置。,人工鼻,它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水汽收集并保留，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有

9、效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時(shí)，它對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。因此，人工鼻具有適度濕化、有效加溫、濾過(guò)功能和維持了呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，廣泛適用于建立人工氣道的患者。,人工氣道的濕化,4）恒溫蒸汽濕化 濕化器內(nèi)定時(shí)添加蒸餾水作為濕化液，濕化器溫度設(shè)置在32~37℃，氣體相對(duì)濕度保 持在60~70%左右。,人工氣道的濕化,5）霧化濕化法 利用霧化器進(jìn)行霧化吸入也是氣道濕化的一個(gè)有效措施

10、。注：使用呼吸機(jī)霧化時(shí)霧化氣流來(lái)源于潮氣量以外的部分，霧化時(shí)實(shí)際供給患者的潮氣量大于所設(shè)置潮氣量，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可出現(xiàn)過(guò)度通氣，在使用時(shí)應(yīng)引起足夠的重視。,人工氣道的濕化,6）氣道沖洗 多應(yīng)用5%碳酸氫鈉每次吸痰前抽吸2~5ml于病人吸入時(shí)注入氣道。注意對(duì)于呼吸機(jī)治療的患者在操作前先吸入純氧2min，注入沖洗液后應(yīng)給予吸痰和拍背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后利于吸出，對(duì)于痰液粘稠者，可以間斷反復(fù)多次沖洗。,人工氣道的濕化,4、

11、人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn) 濕化氣道所滴入濕化液的量應(yīng)根據(jù)氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)調(diào)整，濕化效果可分為三種：（1）濕化滿意：分泌物稀薄，可順利吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰栓，患者安靜呼吸通暢。（2）濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。（3）濕化不足：分泌物粘稠，不宜吸出和咳出，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然的呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏血氧飽和度下降等。（臨床易

12、被忽視的地方，會(huì)誤以為痰少好轉(zhuǎn)）,氣囊管理,氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高容低壓充氣技術(shù)：最小閉合技術(shù)(MOV) 最小漏氣技術(shù)(MLT)操作時(shí)首選低壓高容量氣囊氣管導(dǎo)管。,氣囊管理,測(cè)壓方法手捏氣囊感覺(jué)法：用手捏壓氣囊的壓力感覺(jué)“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜定量充氣法：機(jī)械通氣病人在選用大容量低壓型的氣囊時(shí)選用，氣囊充氣一般5~10ml氣囊壓力表測(cè)量法：,

13、氣囊管理,-氣囊壓力：25-30cmH20-應(yīng)用專業(yè)壓力表調(diào)試氣囊壓力-常規(guī)檢測(cè)氣囊內(nèi)壓力（每班一次）-不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）,氣囊管理,如需不斷向氣囊內(nèi)注氣方可保持它與氣管壁的密封性則提示：1、氣囊或插管壁有洞；2、導(dǎo)管瓣破損或裂開(kāi)；3、插管位置不當(dāng)，套囊位于聲帶之間。,氣囊管理,氣囊放氣的護(hù)理： 放氣前清除氣囊滯留物至關(guān)重要。 建議：氣囊放氣要2個(gè)人

14、配合，放氣前先吸凈氣道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一人用注射器緩慢放氣，另一人再放松氣囊同時(shí)及時(shí)吸引滲漏的分泌物。（選用低壓高容型氣囊插管不主張常規(guī)放氣）,氣囊管理,氣囊放氣 建議：每4小時(shí)放氣一次，每次5~10min，需要注意的是放氣前應(yīng)先清除氣囊內(nèi)滯留物。進(jìn)食時(shí)，氣囊必須充氣，以防食物或液體進(jìn)入氣管引起阻塞或吸入性肺炎。 聲門(mén)下吸引你做到了嗎？,聲門(mén)下吸引,死腔：聲門(mén)下氣囊上導(dǎo)致院內(nèi)獲得性肺炎的

15、常見(jiàn)原因有效的聲門(mén)下吸引能夠降低VAP發(fā)生率推薦意見(jiàn)：有條件的情況下， 建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行 持續(xù)聲門(mén)下吸引,吸痰,重要性 由于建立了人工氣道的病人多數(shù)不能達(dá)到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高、通氣不足、進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能障礙，所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物。,吸痰,1、目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管通暢確保足夠的通氣量降低呼吸道感染的危險(xiǎn),吸痰,2、吸

16、痰的程序三步吸痰法：一霧：通過(guò)霧化吸入溶解稀釋干燥痰液；二拍：翻身拍背，使附著于肺泡周?chē)?、支氣管壁的痰液松?dòng)、脫落，易于吸出；三吸：吸痰前后均需吸入純氧2min，以提高氧儲(chǔ)備，防止缺氧和窒息。建議：應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物。,3、吸痰管選擇,氣管插管內(nèi)徑mm 吸痰管 7 10FR

17、 7.5 12FR 8 14FR 8.5 14FR 9 16FR長(zhǎng)度應(yīng)＞30cm，以保證氣道

18、深部痰液的引流。,吸痰,4、吸痰的指征采用非定時(shí)吸痰技術(shù)：床旁聽(tīng)到痰鳴音；患者咳嗽、氣促；氣道壓力增加；氧分壓和氧飽和度下降。吸痰還應(yīng)選擇在翻身拍背時(shí)、肺部有濕羅音并進(jìn)行體位引流后或氣囊放氣時(shí)進(jìn)行。對(duì)咳嗽反射好的病人，應(yīng)讓其自行將深部痰液由氣管導(dǎo)管口咳出，然后再?gòu)臍夤芮虚_(kāi)口內(nèi)吸凈殘余痰液。對(duì)于老年人，非緊急情況下，應(yīng)選擇餐前15分徹底吸痰，進(jìn)餐中、進(jìn)餐后30分鐘內(nèi)避免吸痰，以防止劇烈咳漱致胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。,吸痰

19、,5吸痰的步驟吸痰前應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次均需更換吸痰管。吸痰前可讓病人吸入純氧30s以上，或加大吸氧濃度并過(guò)度通氣5~10次。氣道內(nèi)注入5~10ml濕化液，必要時(shí)拍背松解痰液。調(diào)節(jié)合適負(fù)壓，一般為10.7~16.0kpa，每次吸引不超過(guò)15s，同時(shí)監(jiān)測(cè)spo2、心率及心律變化。吸痰后加大吸氧濃度數(shù)分鐘，吸痰操作要輕柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快。對(duì)嚴(yán)重缺氧或PEEP＞5cmH2O,可兩人配合操作減少患者缺氧時(shí)間。注意防止分泌物在氣囊放氣時(shí)進(jìn)

20、入氣管而發(fā)生感染。抽吸口鼻腔分泌物后的吸痰管禁止再吸氣道內(nèi)分泌物，應(yīng)重新更換。 氣管如血管,吸痰,預(yù)防吸痰可能的并發(fā)癥低氧血癥 因負(fù)壓吸引常需停止供氧，在吸除痰液的同時(shí)，也帶走了部分氣道和肺泡內(nèi)的氣體；未能及時(shí)充分有效供氧；使用的吸痰管過(guò)粗，負(fù)壓過(guò)高，吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)于頻繁更容易發(fā)生低氧血癥。低氧血癥的預(yù)防應(yīng)針對(duì)以上可能的原因，給予相應(yīng)處理。,吸痰,吸痰前后均需給

21、予100%純氧吸入可由兩人共同完成吸痰操作對(duì)能配合的患者可指導(dǎo)其吸痰前深呼吸3~4次吸痰時(shí)密切監(jiān)測(cè)SaO2，脈搏及低氧血癥的癥狀及體征，當(dāng)SaO2低于90%時(shí)，提示低氧血癥，應(yīng)停止吸痰，并100%氧氣吸入選擇合適的吸痰管，以達(dá)到有效地吸引，不導(dǎo)致缺氧。,吸痰,氣道粘膜損傷 因氣道粘膜脆弱，若吸痰管太粗、負(fù)壓過(guò)高，吸痰在某個(gè)部位停留時(shí)間太長(zhǎng)，吸痰時(shí)未能旋轉(zhuǎn)吸痰管等易造成粘膜損傷出血。繼發(fā)感染 因未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，

22、各種物品消毒不嚴(yán)格等均可引起下呼吸道繼發(fā)感染支氣管痙攣迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律失常和低血壓等,吸痰,判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義 根據(jù)痰液在吸痰管內(nèi)形狀和內(nèi)壁的附 著情況可將痰液的粘度分為3度：,,Ⅰ度（稀痰）： 痰如米湯或泡沫樣，稀痰后，管道內(nèi)壁無(wú)痰液滯留，提示感染較輕；如量過(guò)多，提示氣管滴注過(guò)量，濕化過(guò)度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)應(yīng)注意增加吸痰

23、次數(shù)且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈。,吸痰,Ⅱ度（中度粘痰）表現(xiàn)：痰液的外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈提示：有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。,吸痰,Ⅲ度（重度粘痰）表現(xiàn)：痰液的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖洗凈。提示：有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無(wú)效必須調(diào)整治

24、療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。,社會(huì)心理支持,對(duì)所有人工氣道行機(jī)械通氣的病人，無(wú)論其意識(shí)是否清醒，均應(yīng)受到尊重。治療和護(hù)理過(guò)程中，要主動(dòng)親近患者，細(xì)致的解釋、鼓勵(lì)的語(yǔ)言和精神安慰可增強(qiáng)患者的自信心和通氣效果。教會(huì)患者用非語(yǔ)言方式表達(dá)需求和進(jìn)行交流。護(hù)士服務(wù)態(tài)度應(yīng)和藹，動(dòng)作輕柔、穩(wěn)重，與患者交流時(shí)保持語(yǔ)調(diào)正常，利于增加患者的安全感和自信心。多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿足雙