腫瘤內(nèi)科與綜合治療

1、腫瘤內(nèi)科與綜合治療,,,腫瘤定義,由于先天性因素或/及環(huán)境因素的作用，導(dǎo)致控制細胞生長、分化、調(diào)亡的多種基因發(fā)生變異，使正常細胞歷經(jīng)多階段演化而成為癌細胞。腫瘤細胞由正常細胞突變而來全身除頭發(fā)、指甲外，其他各組織器官都會發(fā)生癌變,從世界范圍看，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。除宮頸癌和食管癌外，幾乎所有的惡性腫瘤均呈上升趨勢。 肺癌成為主要的惡性腫瘤，年發(fā)病人數(shù)達120萬，死亡110萬。 全球發(fā)病順位：肺癌、

2、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌；死亡順位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌。,,世界惡性腫瘤新病例（萬）,腫瘤病因?qū)W,吸煙占1/3吸煙指數(shù)：20支/日X20年據(jù)WH0估計，發(fā)達國家中的男性： 90～95％的肺癌，45-60％的各類癌， 吸煙分為主動與被動兩種,不合理膳食結(jié)構(gòu),在腫瘤發(fā)生中占1/3所謂“西方化飲食”，高脂肪、高動物蛋白、少纖維、精碳水化合物黃曲霉素（B1、B2），蘇鐵素，黃樟素亞硝胺類，與食管癌，胃癌和肝癌發(fā)生

3、有關(guān),感染因素,腫瘤發(fā)病中占15%主要為病毒因素，如EB病毒與鼻咽癌等， HBV、HCV----肝癌 HPV--------宮頸癌 HP--------胃癌,職業(yè)暴露,在腫瘤發(fā)病中占5%,遺傳因素,在腫瘤發(fā)病中占1-5%(1) 視網(wǎng)膜母細胞瘤、常染色體顯性遺傳，40%為 遺傳性，50%可遺傳給下一代。(2) 神經(jīng)母細胞瘤，常染色體遺傳，80%在5歲以前發(fā)病。,,患者XXX，男性，78歲，吸煙20支/

4、日X30年，因“咳嗽、咯血7天入院”。 入院查體：左鎖骨上捫及2X3cm大小淋巴結(jié)，右肺呼吸音低，聞及少許干濕鳴。余未見明顯異常。,入院CT檢查：,CT檢查提示右肺下葉占位，約4.5X5cm大小，與胸壁分界欠清。B超檢查提示肝內(nèi)多發(fā)占位,,問題:1）診斷 2）進一步治療。,分期治療的原則,UICC的TNM分類法T: 原發(fā)腫瘤N：局部淋巴結(jié)M: 遠處轉(zhuǎn)移肺癌：T1N0M0, T2N0M0 =Ⅰ期

5、 T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0 =Ⅱ期,,隨著科學(xué)和信息技術(shù)飛速發(fā)展，進入一個人人共享信息的時代。我們更應(yīng)該發(fā)奮努力，不要以“一把刀”，“包治好”，“沒問題”，“見多了”搪塞病人。防范醫(yī)療隱患及糾紛。盡可能專科專治。,綜合治療定義,根據(jù)病人身體狀況，腫瘤病理分類 侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢 有計劃、合理應(yīng)用現(xiàn)有治療手段 以期較大幅度提高治愈率， 改善病人生活質(zhì)量,腫瘤主要治療方法,手術(shù)

6、治療 放射治療 化學(xué)治療 以上手段為腫瘤治療三大基石,,1、中西醫(yī)結(jié)合2、生物治療 3、免疫治療4、基因治療,其他,,患者診斷：右肺腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移 T3N3M1 IV期無手術(shù)指征，行姑息治療（放、化、中西醫(yī)結(jié)合治療等）,綜合治療原則,1、目的要明確，安排順序要符 合腫瘤細胞生物學(xué)規(guī)律 2

7、、安排要合理,綜合治療原則,1、目的要明確，安排順序要符 合腫瘤細胞生物學(xué)規(guī)律 腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面： 局部治療不徹底或不成功治療后局部復(fù)發(fā) 遠處播散 機體免疫功能低下，為復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件,處理病人應(yīng)首先明確以下三點,(1)病人的機體狀況 特別是免疫、骨髓功能并將治療過程歸納為： 第一階段 盡可能除去腫瘤； 第二階段 使病人體力各方面得到恢復(fù)

8、， 尤其是免疫和骨髓功能， 以后視情況再進行強化治療, 治療后還需不斷提高病人免疫力,不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位,外科手術(shù)和放射治療都為局部治療的方法治療的重點自然放在局部上，也即是控制局部生長和局部擴散特別是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移上。藥物治療屬于全身效應(yīng)的方法。著眼點在惡性腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移上。對腫瘤治療的觀

9、點為細胞指數(shù)殺滅的觀點，故強調(diào)了多療程、足劑量的用藥方法。,綜合治療的模式,放療與化療聯(lián)合 理由： 相互補充，放療用于局部處理，化療用于全身 某些藥物可增加放療敏感性，如5FU、DDP、HU 放療可減少腫瘤細胞數(shù)量，

10、降低耐藥性 化療敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤，常在原巨大腫塊部 位復(fù)發(fā)，放療可增加細胞毒作用,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,腫瘤內(nèi)科治療發(fā)展情況 ●1946年Gilman和Philips發(fā)表氮芥治療 淋巴瘤為開端 ● 1948年MTX（抗葉酸藥）治療白血病有效 ● 1950年MTX成為治療絨癌有效藥物 ● 1956年放線菌素D（ACTD）治療腎母細胞瘤、

11、 絨癌有效 ● 1957年合成CTX、5-Fu,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,腫瘤內(nèi)科治療發(fā)展情況 ● 1967年分離出ADM ● 1971年DDP臨床應(yīng)用， 第2、3代鉑類已上 市 ● 20世紀80年代后期NVB、PTX（紫杉醇） 用 于臨床 ● 20世紀80年代后期開發(fā)出5-HT3和G-CSF， 使化療的最大障礙—骨髓抑制及嚴重嘔吐

12、 取得突破性進展，對推動腫瘤內(nèi)科治療 起到重要的作用,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,腫瘤治療的發(fā)展 治愈率 時間 外科治療 放射治療 內(nèi)科治療 1894 乳腺根治術(shù) 發(fā)現(xiàn)X線 20% 1920 抗生素

13、 250KV 移植性動物腫瘤 1946 支持治療 氮芥治療淋巴瘤 1955 根治手術(shù) 治愈絨癌 33% 1957

14、 微小轉(zhuǎn)移灶 60Co機 1961 直線加速器 治愈白血病及 晚期霍奇金病

15、 36% 1970 切除轉(zhuǎn)移瘤 放射增敏 輔助化療

16、 免疫治療 細胞雜交技術(shù) 粒子治療 多藥耐藥,,,,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,腫瘤治療的發(fā)展

17、 治愈率 時間 外科治療 放射治療 內(nèi)科治療  41% 1980 保守手術(shù) 快中子治療 生物治療 整形手術(shù) 應(yīng)用CT設(shè)計 單克隆抗

18、體 劑量強度 AMBT 49%

19、 1985 與其他治療 熱療 初次化療 方法結(jié)合 解決耐藥

20、 三維放療 生化治療 針對靶系統(tǒng)

21、 反義核苷酸制劑 1990 檢測轉(zhuǎn)移 監(jiān)測治療反應(yīng) 測定

22、殘存腫瘤,,,,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,美國兒童腫瘤36年間5年生存率的提高 1960年 1996年 所有部位 28% 70%

23、 骨關(guān)節(jié) 20% 64% 神經(jīng)母細胞瘤 25% 61% 腦和其他神經(jīng)系統(tǒng) 35% 60%

24、 腎母細胞瘤 33% 92% Hodgkin病 52% 92% 急性淋巴細胞白血病 4% 78%

25、 急性粒細胞白血病 3% 28% 非Hodgkin淋巴瘤 18% 69%,,,,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,內(nèi)科治療的水平 ●內(nèi)科治療取得根治性療效的腫瘤（治愈率>30%） 淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、某些兒童

26、 腫瘤、急性白血病 ●術(shù)后應(yīng)用一定程度提高治愈率的腫瘤：乳腺癌、 大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤 ●可以明顯延長生存期（治愈率<30%）的晚期腫瘤： SCLC、NSCLC、大腸癌、胃癌、卵巢 癌、頭頸部癌 ●有一定療效但未證明能延長生存期的腫瘤：腎癌、 黑色素瘤、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,腫瘤內(nèi)科治療的水平1.  

27、60;   可以根治的腫瘤（治愈率＞30%） 滋養(yǎng)葉細胞腫瘤 睪丸腫瘤 Burkitt淋巴瘤 大細胞淋巴瘤 霍奇金病 兒童急性白血病 橫紋肌肉瘤 神經(jīng)母細胞瘤 腎母細胞瘤 2.  

28、0;    可延長生存時間（治愈率＜30%) 急性粒細胞白血病 成人急性淋巴細胞白血病 小細胞肺癌 胃癌 骨肉瘤3. 姑息療效 乳腺癌 膀胱癌 前列腺癌 子宮內(nèi)膜癌 腎癌

29、 黑色素瘤 頭頸部癌 多發(fā)性骨髓瘤 慢性粒細胞白血病 慢性淋巴細胞白血病,,,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,腫瘤內(nèi)科治療的水平 4.    綜合治療可提高療效 （1）術(shù)后放化療 乳腺癌 睪丸腫瘤

30、 大腸癌 軟組織腫瘤 （2）先化療后手術(shù) 骨肉瘤（各期） 乳腺癌（Ⅲ期 ） 肺癌（ⅢA期） 卵巢癌 （3）不能手術(shù)的病人先化療后手術(shù) 小細胞肺癌 睪丸腫瘤 卵巢癌 （4）放化療同時進行（尤文瘤模式） 尤文瘤 肺癌 （5）化療與BRM結(jié)合

31、 NHL 胃癌 子宮頸癌 肺癌 大腸癌,,,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,多種腫瘤化療療效進展狀況 ●絨癌（輕中度）：單用MTX或聯(lián)合ACTD治愈率90%； 嚴重病例： > 60% ●兒童急淋；CR 95%，治愈率50% ●播散性HD：MOPP方案CR 60-80%，治愈率 40- 50%；M

32、OPP/ABVD交替使用無病生存率75% ● NHL：CHOP方案無病生存率30-40%；M-BACOP 等方案，無病生存率50-60% ● Burkitt淋巴瘤：Ⅰ、Ⅱ期單用CTX即可治愈 ●急粒；DNR+Ara-C方案CR50%,,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀,多種腫瘤化療療效進展狀況 ●睪丸癌：VBP方案CR50-70% ●腎母細胞瘤：局部手術(shù)和/或放療+ACTD治

33、愈率80% ●卵巢癌：ADM+DDP方案CR40% ●成骨肉瘤：術(shù)后HD-MTX+ADM+DDP無病生存率 50-70% ●小細胞肺癌（局限期）：CR40-60% ●乳腺 癌（絕經(jīng)前、根治術(shù)后）：CMF輔助化療20年 總生存率47%，單純手術(shù)24%； Ⅱ 、 Ⅲ期術(shù)后輔助 化療（FAC方案）10年總生存率54%，單純手術(shù)33%,,(2)、局

34、限與播散,要抓住主要威脅或首先需解決的問題局限而播散趨向較小的腫瘤： 如NSCLC— 手術(shù)、放療 播散趨向較大的腫瘤： 小細胞肺癌 — 化療、手術(shù)、放療,(3)、治療的益處和負擔,手術(shù)、放射、化療、生物治療均有一定副作用衡量增加一種治療給病人帶來的得失根治性治療—應(yīng)盡可能保留器官,2、安排要合理,要根據(jù)腫瘤類型、期別、生物學(xué)行為制定合理、有計

35、劃的綜合治療方案NSCLC局部控制相對是主要問題， SCLC多數(shù)診斷時即為播散性， 化療為首選,個體化治療原則,具體病人的預(yù)期壽命病人對治療的耐受性期望的生存質(zhì)量病人的愿望各種腫瘤的異質(zhì)性根據(jù)以上內(nèi)容科學(xué)設(shè)計綜合治療方案,生存率與生存質(zhì)量并重原則,病人預(yù)期壽命是否因治療而延長病人生存質(zhì)量是否因治療而改善病人生活依賴性是否因治療而改變綜合治療實施應(yīng)使病人生命得到延長、生存質(zhì)量提高,方式,先放療后化療：部分乳腺癌

36、先化療后放療：惡性淋巴瘤、小細胞肺癌放化療同時：尤文肉瘤、非小細胞肺癌、頭頸腫瘤交替進行：頭頸部腫瘤,手術(shù)、放療、化療聯(lián)合,理由： 減少局部復(fù)發(fā)機會—術(shù)后放療 縮小手術(shù)范圍，增加手術(shù)切除機會—術(shù)前 放療，如頭頸腫瘤 降低遠處轉(zhuǎn)移—術(shù)后化療 提高晚期腫瘤的切除機會—術(shù)前化療,方式：,①術(shù)后放、化療：乳腺癌、睪丸腫瘤、軟組織

37、肉瘤②術(shù)前化療：骨肉瘤（各期）、乳腺癌（Ⅲ期）、肺癌（ⅢA期）、小細胞肺癌③術(shù)前放療：肺鱗癌伴肺不張、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管，放療使支氣管通暢再手術(shù),直腸癌等④術(shù)中放療：胰腺癌等消化道腫瘤,癌癥多學(xué)科綜合治療研究趨向,加強細胞分子生物學(xué)預(yù)測和預(yù)后因素研究采用循證醫(yī)學(xué)研究，臨床隨機對照研究方法為基本有效證據(jù)方法療效統(tǒng)計學(xué)分析強調(diào)多中心合作、樣本量、中位生存期分析等指標，并引入了病理學(xué)緩解的概念各學(xué)科自身研究的深化為綜合治

38、療增加了更多選擇，手術(shù)、化療、放療,展望—提高內(nèi)科治療效果的策略,1.       尋找新作用機制的新藥：紫杉類、拓撲異構(gòu)酶Ⅰ抑制劑2.       發(fā)展已知藥物高效低毒的衍生物3.       克服耐藥基因（使mdr逆轉(zhuǎn)）4.  &

39、#160;    增高劑量強度（Dose intensity， DI）5.       針對新的靶點：癌基因、抑癌基因、細胞增殖周期中的蛋白 質(zhì)等6.       改進給藥途徑提高局部藥物濃度7.     

40、0; 通過生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑重建病人的免疫功能8.       通過造血干細胞移植重建正常的骨髓功能9.       基因治療10.   化療增敏劑,,甲胎蛋白（alpha-etoprotein, AFP),1.生物學(xué)特性： MW:67~72Kd， 590氨基酸， 單鏈多肽，編碼基因

41、 定位于4q11~22，20Kb。電泳時在α1球蛋白區(qū) 分為游離型和結(jié)合型 生理條件下：在胚胎時期表達， 出生后AFP基因表 達降低直至關(guān)閉。正常人除妊妊娠為 陰性。 病理條件下：正常肝破壞后再生，先天性膽管閉塞， 畸形胎兒、原發(fā)性肝癌、畸胎瘤、部分胃腸道腫瘤。 正常

42、值: 0~5.8ng/ml,2. 臨床意義 診斷肝癌：原發(fā)性肝癌特異，80~90%AFP陽性 AFP>300ng/ml，持續(xù)4~8周——不排除； AFP在50~200ng/ml，持續(xù)>2月——高危； AFP>400ng/ml ——確診 早期診斷：可在癥狀出現(xiàn)前6~12

43、個月作出診斷 肝癌療效觀察、預(yù)后評估 :手術(shù)、化療 肝癌高危人群的篩查,其他腫瘤：胃、腸、膽管、肺（<20%)生殖腺腫瘤診斷：卵巢內(nèi)胚竇瘤、睪丸非精原細胞瘤 （45%~85%）良性疾?。簳簳r、散在 肝炎:10%的陽性率, 但<20%,<50ng/ml 肝硬

44、化:30%持續(xù)升高, <500ng/ml,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA),1.生物學(xué)特性 MW:180Kd，糖蛋白，高度糖化，含糖量60% CEA家族：29種相關(guān)蛋白基因，18個表達 免疫球蛋白超家族（ sIg) 的一員 抗體的復(fù)雜性：CEA與sIg同源及各種CEA糖鏈結(jié)

45、 構(gòu)和組成差異——非特異性 正常：存在于胚胎性粘膜細胞 胚胎性腫瘤，結(jié)腸、胃、肺、乳腺癌中表達 正常值：0-10ng/ml,2.臨床意義 廣譜性腫瘤標志物：來自內(nèi)胚分化來的惡性腫 瘤，尤其是消化道腫瘤陽性率高 結(jié)腸癌：特異性95%時，敏感性40~50% 其他腫瘤：肺、胃、乳腺的第二標志物 ? 特異性不高：良性疾病、吸煙者中也可升高 ? 監(jiān)測腫瘤復(fù)

46、發(fā)及轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標，可作為結(jié)直腸癌臨床分期和病情動態(tài)檢測 ——臨床認可 CEA顯像和靶向治療,3.CEA臨床應(yīng)用特點 CEA的濃度與臨床分期有關(guān) CEA的濃度與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān) CEA的濃度與腫瘤體積有關(guān) 缺乏特異性 不能用于早期診斷和鑒別診斷,CA125 卵巢癌相關(guān)抗原，是卵巢上皮癌敏感標志物（80~90%）(特別是漿液性） 用于卵巢腫瘤的診斷（早診及復(fù)發(fā)早診）、 療效

47、觀察 、 預(yù)后判斷 絕經(jīng)期后婦女卵巢癌篩選參數(shù)，特異性97% 其他腫瘤：宮頸腺癌（43~57）、宮內(nèi)膜癌 （20~33%）、輸卵管癌（38%） 胰腺、肝、肺、胃、子宮、乳腺等 （73%、70%、53%、27%、22%、20%）正常值 :0.01-35u/ml,CA19-9,神經(jīng)節(jié)苷脂，5000Kd唾液Lewis抗原胃腸道

48、癌性抗原：胰腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、胃 癌、卵巢漿液性癌胰腺癌：在特異性為95%時，敏感性80~90% 其他：胃癌陽性率20~40%、腸癌：40~50%、 膽管癌55~90%假陽性：急性胰腺炎（5~9%）、膽囊炎、肝炎和 肝硬化診斷、 療效觀察 、 監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后判斷正常值：0-27u/m

49、l,CA15-3,乳腺癌主要標志物 I~II期陽性率僅10~20%，對早診無價值 轉(zhuǎn)移時80% 乳腺癌輔助診斷、術(shù)后隨訪、檢測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、生存 預(yù)示復(fù)發(fā)早于B超、X線、CT 其他腫瘤：肺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、宮頸癌、肝癌 假陽性：良性疾病，5%的正常人 特異性差正常值：0-25u/ml,前列腺特異性抗原 (prostate special antigen,PSA),1.生物學(xué)特性 MW:

50、 34Kd, 含糖量7%的糖蛋白，240個氨基酸， 由前列腺細胞合成和分泌 具有絲氨酸蛋白酶活性 精液中濃度高，防止精液凝固 只存在于前列腺組織，極強的器官特異性TPSA：0-3ng/mlFPSA:0-0.75ng/ml,2.臨床意義 前列腺癌首選標志物 前列腺癌高度特異性，陽性率82~97% 前列腺癌的診斷、病情跟綜、普查（濃度/前列腺體積） 轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別診斷 不能用于鑒

51、別良惡性前列腺疾病 前列腺肥大、前列腺炎患者血清中也明顯升高,神經(jīng)原特異性烯醇化酶 （neuron-specific enolase,NSE),1.生物學(xué)特性 烯醇酶的異構(gòu)體，由兩個γ亞單位組成 屬糖酵解酶 僅存在于正常神經(jīng)細胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞、 APUD腫瘤正常值：0-15ng/ml,2.臨床意義 神經(jīng)原和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞來源腫瘤的標志物 SCLC： 首選標志物